宋亞男，朱 蓓，高 飛，張 娟，張 宇，趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，江蘇 南京 210029)

近年來，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)的患病率逐漸上升，2012年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示中國慢性腎臟病的患病率為10.8%，中國總患病人數(shù)達(dá)1.1950億人[1]，其知曉率、控制率低，引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民健康帶來巨大影響，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。CKD早期無明顯臨床表現(xiàn)，明確診斷時(shí)多已進(jìn)入腎功能衰竭期甚至終末期腎病。因此，臨床治療主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，盡量延緩腎臟功能損傷，提高患者生活質(zhì)量，并降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善總體預(yù)后。由于慢性腎臟病的患者逐年增多，腎功能的評估更是在判斷臨床分期，制定治療方案，決定透析時(shí)間等方面起到了重要作用，過高的評估腎功能可能造成漏診誤診，過低的評估腎功能可能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，腎功能的評估具有重要的臨床價(jià)值。臨床常用腎功能評估的指標(biāo)包括肌酐、胱抑素、尿素等。腎小球?yàn)V過率一般以菊粉清除率作為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其易行性差難于應(yīng)用臨床，臨床常用估測腎小球?yàn)V過率公式(eGFR)評估腎功能，其中美國慢性腎臟病流行病合作工作組 (chronic kidney disease epidemiology collaboration, CKD-EPI) 公式在2012KDIGO指南中得到推薦[2]。

羥苯磺酸鈣是一種血管保護(hù)劑，臨床上常用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、慢性靜脈功能不全等病的治療[3-4]。在臨床應(yīng)用中肌酐水平亦有所下降[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道羥苯磺酸鈣可能通過改善腎臟病理結(jié)構(gòu)、化學(xué)結(jié)合以及檢測方法的負(fù)干擾，降低肌酐檢測水平，對腎功能的判斷產(chǎn)生一定干擾[6]。因此，我們觀察患者服用羥苯磺酸鈣后，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐結(jié)果對腎功能評估的影響，尋找更為準(zhǔn)確的腎功能評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，采用前瞻性、自身前后對照試驗(yàn)，納入2018年4月至8月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科收治的由于高血壓或糖尿病引起的慢性腎臟病患者(符合KDIGO指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2])共31例，男性18例，女性13例，年齡為30～91(72±13)歲。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲，性別不限；符合2012年KDIGO指南的慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為慢性腎臟病1～5期患者；近1月無服用羥苯磺酸鈣藥物史；自愿參加試驗(yàn)，并簽署書面的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因透析患者肌酐水平受到透析干擾故排除慢性腎臟病5D期的患者；合并有難以控制的糖尿病、高血壓或活動(dòng)性感染、休克患者；晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病患者；已知對羥苯磺酸鈣片不耐受者；肝功能不全或血清總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥2 ULN者、肝硬化的患者；重癥心臟疾病(NYHA分類中處于III級以上的充血性心力衰竭和心肌梗塞等需住院治療的血管病變)即近期腦梗死、腦出血者；存在腎功能惡化的可逆因素：血容量不足、急性應(yīng)激狀態(tài)、血壓控制不良；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 分組與研究方案

按2012年KDIGO的急慢性腎臟病分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者腎功能水平將患者分為CKD1-2期、CKD3-4期、CKD5期，CKD1-2期(eGFR>60 mL/min)共5例,平均年齡(57.00±17.55)歲; CKD3-4期(eGFR 15～59 mL/min)共11例,平均年齡(71.27±10.24)歲; CKD5期(eGFR<15mL/min)共15例,平均年齡(76.80±11.00)歲。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、BMI、是否合并高血壓/糖尿病、肌酐(Cr)、血清胱抑素(CysC)、尿素(Urea)。三組患者均予羥苯磺酸鈣(規(guī)格：250 mg/片，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080288) 500 mg，3次/天，服藥7天。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)[7]，服藥每次500 mg，每日3次，在第4天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，故于服藥前、服藥第4天、第9天空腹分別測定肌酐、胱抑素、尿素。肌酐測定采用肌氨酸氧化酶法，CysC采用免疫比濁法(膠體金)進(jìn)行測定；Urea采用尿素酶速率法進(jìn)行測定。(2)不良反應(yīng)根據(jù)患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查記錄,并予以相應(yīng)處理，嚴(yán)重不良反應(yīng)予以出組。(3)eGFR使用CKD-EPI2012Cr-CysC、CKD-EPI2009Scr與CKD-EPI2012cys公式計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和腎功能水平的比較

三組患者的年齡、胱抑素、肌酐、尿素間差異均有顯著性(P<0.05)，與分組情況相符合。性別、身高體重指數(shù)(BMI)、糖尿病及高血壓百分比間差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般臨床資料的比較

2.2 肌酐變化

CKD1-2期組肌酐隨時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；CKD3-4期組停藥后肌酐較用藥第4天升高(P<0.05)；CKD5期組肌酐在用藥第4天的水平較用藥前下降，停藥后較用藥第4天肌酐顯著復(fù)升(P<0.05)，但與用藥前相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 用藥前后肌酐變化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時(shí)比較，#P<0.05

2.3 胱抑素、尿素變化

三組胱抑素、尿素水平在用藥后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖2、圖3。

圖2 用藥前后胱抑素變化趨勢

圖3 用藥前后尿素變化趨勢

2.4 eGFR的變化

eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC在CKD1-2期組隨時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在CKD3-4期組停藥后較用藥第4天下降(P<0.05)，在CKD5期組停藥后及用藥第4天均顯著高于用藥前(P<0.05)(見圖4)；eGFRCKD-EPI2009Scr在CKD1-2期組隨時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在CKD3-4期及CKD5期組用藥第4天高于用藥前、停藥后低于用藥第4天，變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見圖5)；三組eGFRCKD-EPI2012cys水平在用藥后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見圖6)。

圖4 用藥前后eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時(shí)比較，#P<0.05

圖5 用藥前后eGFRCKD-EPI2009Scr變化趨勢與同組用藥0天比較，*P<0.05；與用藥4天時(shí)比較，#P<0.05

圖6 用藥前后eGFRCKD-EPI2012cys變化趨勢

3 討 論

肌酐是磷酸肌酸的代謝終產(chǎn)物，由腎小球排出，是臨床應(yīng)用中最簡單、應(yīng)用最廣的腎功能標(biāo)志物，但是其濃度受多種因素的影響, 包括肌肉質(zhì)量、小管分泌物和炎癥等[8]。臨床實(shí)驗(yàn)室常用的測定肌酐的方法主要有苦味酸法和肌氨酸氧化酶法，目前國內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室主要采用肌氨酸氧化酶法。而近年來有臨床觀察發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣可使Cr降低是由于其對Cr測定有干擾，根據(jù)齊志宏等[5]報(bào)道，1例患者住院前后7個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)檢測9次血肌酐，結(jié)果波動(dòng)較大，最高和最低相差333 μmol/L；導(dǎo)致對患者腎功能評估有誤，進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣對于肌氨酸氧化酶法肌酐檢測存在顯著的負(fù)干擾，對腎功能較差的患者尤為顯著，可高達(dá)60%，酶法測肌酐即是利用特異性的肌酐水解酶將肌酐水解，再檢測其水解產(chǎn)物(NH3、肌酸等)，肌酸再經(jīng)反應(yīng)生成過氧化氫(H2O2)等，過氧化氫在酶的催化下反應(yīng)生成紫色絡(luò)合物。以此求得肌酐含量。因羥苯磺酸鈣有較強(qiáng)還原性，可促使酶法反應(yīng)過程中過氧化氫消耗，從而抑制酶法反應(yīng)過程中的生色酚氧化顯色，最終造成肌酐測定假性降低從而影響患者腎功能的評估[9]。對于服用羥苯磺酸鈣片合并CKD的患者，既往研究缺乏CKD分組研究，本研究進(jìn)行CKD分組進(jìn)一步分析羥苯磺酸鈣對不同水平肌酐的檢測干擾，且通過對比eGFR的變化觀察其服藥短時(shí)間內(nèi)對評估腎小球?yàn)V過率的影響。CKD5期肌酐在用藥后與用藥前相比下降，停藥后又再次復(fù)升，變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CKD3-4 期肌酐停藥后前復(fù)升有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且CKD5期下降及復(fù)升程度最大，證明隨著腎功能的進(jìn)展，羥苯磺酸鈣對其肌酐測定的負(fù)性影響越明顯，考慮可能干擾程度與基礎(chǔ)肌酐濃度相關(guān)。

胱抑素是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要是由人體的核細(xì)胞產(chǎn)生并由腎小球?yàn)V過, 近曲小管重吸收, 可以被完全代謝分解, 從而對腎小球功能損害程度進(jìn)行反映。胱抑素測定不依賴于肌肉質(zhì)量、性別或年齡，炎癥、發(fā)熱、外分泌、甲狀腺疾病及糖皮質(zhì)激素的使用均不影響其血清濃度，是一種常見的，更敏感的腎功能評估指標(biāo)，通過免疫比濁法測試[10]。尿素為人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，在腎臟損害的早期，患者的尿素可在正常范圍內(nèi)，一般腎小球?yàn)V過率 (GFR) 降低50%時(shí)才明顯升高。尿素的檢測采用尿素酶法。結(jié)果顯示各組、各時(shí)間段相比，胱抑素和尿素變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這與葉紅波等[11]研究一致，表明了胱抑素和尿素短期不受羥苯磺酸鈣的影響，而袁凡麗等[12]研究表明羥苯磺酸鈣有降低CysC的作用，分析原因可能與本研究用藥時(shí)間短有關(guān)。

羥苯磺酸鈣對肌酐檢測有負(fù)干擾，但對于eGFR評估的影響相關(guān)研究較少，因此選取合適的eGFR公式對于服用羥苯磺酸鈣患者具有重要的臨床意義。本研究中eGFR公式采用CKD-EPI2012Cr-CysC、CKD-EPI2009Scr與CKD-EPI2012cys公式，評價(jià)其在服用羥苯磺酸鈣的患者中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC、eGFRCKD-EPI2009Scr在CKD1-2期組隨時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在CKD3-4期組、CKD5期組均隨著肌酐的變化產(chǎn)生了誤差，但三組eGFRCKD-EPI2012cys水平在用藥后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表現(xiàn)最為穩(wěn)定。CKD1-2期短期內(nèi)無顯著變化，說明對于慢性腎臟病早期的病人，測得肌酐相對準(zhǔn)確，在不停藥的情況下使用三種公式評估腎小球?yàn)V過率均較為滿意。而對于CKD3-4期、CKD5期的慢性腎臟病人群采用肌酐相關(guān)的CKD-EPI公式將導(dǎo)致腎功能的錯(cuò)誤評價(jià)，故對于服用羥苯磺酸鈣且合并CKD3-5期的人群推薦使用eGFRCKD-EPI2012cys公式。

羥苯磺酸鈣常用于微循環(huán)保護(hù)，相關(guān)研究證實(shí)其有較強(qiáng)的還原性、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮、減少血液黏滯性等作用[13]，在ZhangX[6]的研究中，給予羥苯磺酸鈣后患者纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和纖維蛋白原(Fbg)水平降低。PAI-1降低尿激酶和組織型纖溶酶原激活物的活性，從而激活纖溶酶原并因此減輕腎小球硬化。劉新明等[14]通過比較大鼠腎臟組織，發(fā)現(xiàn)治療組大鼠腎臟蛋白激酶(PKC)，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)，IV型膠原(type IV collagen)水平明顯減少，用質(zhì)子譜分析儀分析羥苯磺酸鈣與肌酐結(jié)合情況，認(rèn)為其可通過化學(xué)結(jié)合及改善腎臟病理結(jié)構(gòu)來降低血肌酐水平。既往張如玉等[15]學(xué)者研究指出在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合羥苯磺酸鈣可有效改善CKD患者腎功能且安全性高。LILI QIN等[16]將前列地爾聯(lián)合羥苯磺酸鈣用于40例糖尿病腎病患者12周，患者臨床癥狀較單用前列地爾的對照組明顯改善，β2-微球蛋白(β2-MG)，胱抑素C(CysC)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血管緊張素II、血尿素氮、肌酐和尿酸水平顯著低于對照組，兩者協(xié)同能夠改善腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。其長期使用療效是肯定的。然而我們對短期服用羥苯磺酸鈣者的腎功能影響做了分組研究，因肌酐有明顯變化而胱抑素、尿素?zé)o明顯變化，故說明羥苯磺酸鈣在短期內(nèi)無明顯的腎臟保護(hù)作用，且通過對肌酐測定的負(fù)干擾影響腎功能的正確評估。

綜上所述，研究證實(shí)了羥苯磺酸鈣對CKD1-2期患者的腎功能評估無較大影響，但對CKD3-5期患者肌氨酸氧化酶法測定肌酐及eGFRCKD-EPI2012Cr-CysC、eGFRCKD-EPI2009Scr公式評估腎功能有明顯負(fù)性影響，尤其是對CKD5期患者的影響更為明顯。因此服用羥苯磺酸鈣患者尤其是腎功能較差者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇肌酐檢測方法，另外使用CKD-EPI2012cys公式評估腎功能更為準(zhǔn)確。