脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)及踝臂血壓指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)可用于評(píng)估動(dòng)脈的僵硬程度。血管早期病變篩查對(duì)改善病人預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值，此指標(biāo)逐漸成為檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)。大型流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群普遍存在維生素D缺乏，有調(diào)查顯示，成年人維生素D缺乏達(dá)到25%～57%[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，皮膚對(duì)維生素D合成能力降低，加之老年人減少戶外活動(dòng)，因此大多數(shù)老年人存在較低維生素D。臨床觀察得出，患有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓老年人25-羥基維生素D[25(OH)D]較健康者明顯偏低。相關(guān)科研資料提出動(dòng)脈粥樣硬化可能是影響維生素D水平降低的重要因素之一。本研究采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)測(cè)定血清總25(OH)D水平，臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)可反映外周動(dòng)脈僵硬度，探討血清維生素D水平與老年高血壓病人外周血管功能的相關(guān)性，分析動(dòng)脈粥樣硬化早期病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2016年1月—2016年11月在三門峽市中心醫(yī)院就診的老年病人和老年病科的住院病人168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，高血壓診斷依據(jù)2010版《中國(guó)高血壓防治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)高血壓；嚴(yán)重心血管疾病，如心肌梗死、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常、急性腦血管意外、曾有心臟超聲提示有心臟瓣膜疾??；惡性腫瘤、精神疾病；甲狀旁腺疾??；近1個(gè)月內(nèi)有過手術(shù)外傷史者，因手術(shù)、外傷等各種原因?qū)е聼o法行PWV檢查的病人；2周內(nèi)曾服用維生素D及類似藥物。

根據(jù)血清維生素D水平，按照2011年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)結(jié)合研究對(duì)象維生素D水平分為3種維生素D水平，維生素D缺乏：<12 ng/mL；維生素D不足：12～20 ng/mL；維生素D充足：>20 ng/mL。年齡60～94(76.40±9.54)歲；男66例(39.3%)，女102例(60.7%)。將所有病人分為4組：高血壓合并維生素D缺乏組25例、高血壓合并維生素D不足組53例、高血壓合并維生素D充足組49例和血壓正常對(duì)照組41例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及既往史 記錄所有病人年齡、性別、身高(cm)、體重(kg)、體重指數(shù)(BMI)、冠心病、糖尿病等既往病史、服藥種類及煙酒史等。既往史詢問時(shí)，根據(jù)研究對(duì)象既往入院明確診斷的疾病為準(zhǔn)。分別記錄冠心病、糖尿病和腦卒中病史。

1.2.2 血壓檢測(cè) 以病人門診體檢、入院、出院時(shí)測(cè)量的血壓作為診室偶測(cè)血壓。由我院老年病科固定醫(yī)護(hù)人員按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)，袖帶大小合適，袖帶氣囊至少包裹80%上臂。血壓測(cè)定均08：00～11：00測(cè)定，收縮壓和舒張壓均以右上臂所測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)采用我院超聲科SIEMENS ACUSON SEQUOA彩色超聲顯像儀，10.0 MHz線陣探頭，由專人固定醫(yī)師檢測(cè)頸部血管超聲。頸總動(dòng)脈是指將探頭從頸根順延到胸鎖關(guān)節(jié)，再至胸鎖乳的突擊前緣結(jié)束，體現(xiàn)頸總動(dòng)脈主干、分叉部與頸外動(dòng)脈，采取從動(dòng)脈走勢(shì)逐步檢查到下顎角方式，之后采用同樣方法從下往上掃查橫斷面。頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)測(cè)量方式：頸總動(dòng)脈分叉近處后壁1.5 cm處，若此處有粥樣硬化病變斑塊，取此處近端1.5 cm處測(cè)量。60歲以上人群頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度正常值<0.85 mm，若測(cè)試結(jié)果大于正常值，確認(rèn)為內(nèi)膜中層增厚。

1.2.4 baPWV/ABI檢測(cè) 采用日本歐姆龍全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(機(jī)器型號(hào)OMRON BP203RPEⅢ)，測(cè)量baPWV、ABI作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)。25 ℃室溫下，受檢者休息靜坐15 min以上，去枕臥位，保持身體松弛狀態(tài)，雙掌心向上放置在身體兩側(cè)，將測(cè)血壓袖帶分別固定在上臂及下肢踝部。上臂袖帶放置在距離肘窩橫紋(2～3) cm，將血壓袖帶標(biāo)志處與肱動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)對(duì)齊，下肢距內(nèi)踝約2 cm對(duì)準(zhǔn)袖帶下方，通過導(dǎo)聯(lián)心電圖電極，將一個(gè)心音圖探頭放置于胸2導(dǎo)聯(lián)，待采樣數(shù)據(jù)收集平穩(wěn)后，袖帶開始充氣，并記錄數(shù)據(jù)，記錄約5 min波形，儀器自動(dòng)分析，計(jì)算波形數(shù)據(jù)，并輸出結(jié)果。同時(shí)記錄心率和脈搏波形測(cè)量。

1.2.5 血糖、血脂、電解質(zhì)等生化指標(biāo)檢測(cè) 應(yīng)用SIEMENIS ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)血清空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血鈣、血鉀(K)、血鈉(Na)、血磷、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.6 血清25(OH)D水平檢測(cè) 采用LC-MS/MS方法，使用我院中心實(shí)驗(yàn)室TLX2自動(dòng)進(jìn)樣器、HPLC儀和Thermo TSQ Vantage 串聯(lián)質(zhì)譜儀進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 4組臨床資料比較(見表1)

表1 4組臨床資料比較

注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2 4組動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素比較(見表2)

表2 4組動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 baPWV影響因素多元回歸分析(見表3)

表3 baPWV影響因素多元回歸分析

3 討 論

維生素D屬于脂溶性維生素之一，普遍以25(OH)D形式存在于人體血液，維生素D屬于類固醇衍生物，來源于膽鈣化醇(維生素D2)與麥角鈣化醇(維生素D3)。植物食品是維生素D2的主要來源，如菌類植物，維生素D3主要來源是動(dòng)物肉食，如魚油之類。維生素D3儲(chǔ)存于人體皮下，其存在形式為7脫氫膽固醇，維生素D3可在紫外線B波長(zhǎng)(290～315) nm自動(dòng)轉(zhuǎn)變得到[2]。血漿維生素D3和舒張壓聯(lián)合運(yùn)輸，〗經(jīng)過肝部時(shí)由肝微粒體25羥化酶對(duì)其進(jìn)行催化，25(OH)D3，再經(jīng)過腎臟時(shí)，由腎臟內(nèi)近曲小管上皮細(xì)胞線粒體進(jìn)行催化，產(chǎn)生1，25二羥維生素D3。1，25二羥維生素D3與蛋白合成為復(fù)合物，再由復(fù)合物帶運(yùn)至靶細(xì)胞，靶基因在維生素D受體調(diào)和下進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，因而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。血鈣水平調(diào)節(jié)、骨質(zhì)代謝、小腸吸收鈣和磷等方面，維生素D發(fā)揮重要作用。

除鈣、磷調(diào)節(jié)外，越來越多研究表明：維生素D水平與高血壓、肥胖、糖代謝異常、血管結(jié)構(gòu)改變均存在一定關(guān)聯(lián)。本研究25(OH)D水平為19.65 ng/mL，合并動(dòng)脈粥樣硬化老年高血壓病病人25(OH)D水平普遍偏低。越來越多科研資料提示，維生素D水平低下可能是動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素。Meta分析表明，25(OH)D水平與心血管疾病發(fā)病相關(guān)，冠心病病人體內(nèi)25(OH)D含量較正常人低1.66 ng/mL，心力衰竭病人體內(nèi)25(OH)D含量較正常人低10.17 ng/mL[3]。全球各個(gè)地區(qū)人群維生素D水平相差較大，究其原因，可能與以下因素有密切關(guān)系，如種族、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣和受居民地區(qū)陽光照射量等。研究所規(guī)定維生素D水平，近60.1%受試者存在維生素D不足。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群中維生素D缺乏非常普遍，根據(jù)美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查報(bào)道，25%～57%成年人存在維生素D缺乏[1]。

越來越多研究發(fā)現(xiàn)，低維生素D水平與代謝綜合征有關(guān)。Guasch等[4]發(fā)現(xiàn)低水平25(OH)D與代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；卡塔爾老年男性低水平維生素D與較高水平HbA1c和較低水平HDL-C有關(guān)。已絕經(jīng)婦女血清25(OH)D3濃度可能與肥胖、三酰甘油及代謝綜合征呈負(fù)相關(guān)[5-6]。大量流行病學(xué)調(diào)查證明，大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化病人血膽固醇水平較正常人高。謝曉亮等[7]發(fā)現(xiàn)超重/肥胖人群高動(dòng)脈僵硬度發(fā)生率高于非超重/肥胖人群，超重/肥胖是高動(dòng)脈僵硬度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，社區(qū)居民超重/肥胖導(dǎo)致的高動(dòng)脈僵硬度是引起心血管疾病的重要原因。本研究結(jié)果顯示：高血壓合并維生素D缺乏組LDL-C水平明顯高于高血壓合并維生素D不足組、高血壓合并維生素D充足組和血壓正常對(duì)照組。

本研究結(jié)果顯示：4組baPWV、收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。燕蒲娟等[8]對(duì)原發(fā)性高血壓血清維生素D進(jìn)行檢測(cè)，得出患有此高血壓病人維生素D水平明顯降低，病人若伴有血管損害、心臟病等病史的，維生素D水平降低更顯著。Kota等[9]對(duì)肥胖與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D與其都存在一定聯(lián)系。Adamczyk等[10]對(duì)缺乏維生素D大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)佝僂病、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)、低血鈣，同時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟肥大、高血壓等癥狀?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果提示：血清25(OH)D水平越高，baPWV值越小，即動(dòng)脈僵硬度越小。關(guān)于其機(jī)制，有文獻(xiàn)對(duì)維生素D參與動(dòng)脈粥樣硬化過程予以一定的解釋[11]。動(dòng)脈粥樣硬化早期表現(xiàn)，體現(xiàn)在動(dòng)脈僵硬度增加。動(dòng)脈粥樣硬化的形成原因復(fù)雜，近年來認(rèn)可的假說有癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷假說[12-15]。維生素D及維生素DR在抑制內(nèi)皮炎癥及降低血管重構(gòu)方面發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素D可幫助病人緩解動(dòng)脈粥樣硬化，積極干預(yù)、早期補(bǔ)充維生素D，可早期干預(yù)脈粥樣硬化形成。綜合應(yīng)用無創(chuàng)性動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)對(duì)評(píng)估心血管病預(yù)后和預(yù)防具有重要臨床意義。