蔣丹 陳崗 袁俊蘭

【摘 要】 碳酸鋰是一種抗躁狂癥藥，近年被應用于白細胞減少癥、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進癥等疾病的治療。長時間碳酸鋰治療可影響腎臟功能已引起臨床重視。碳酸鋰中毒致腎性尿崩癥尚少，我們收治1例報告如下。

【關鍵詞】 碳酸鋰;抗躁狂癥藥;中毒;尿崩癥;雙相情感障礙

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-072-02

病例

患者查X，男，54歲，因“反復情感高漲與情緒低落交替發(fā)作31年，復發(fā)3月”入院，診斷“雙相情感障礙 目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”。既往史：幼時曾患“腦膜炎”，無后遺癥。既往軀體情況良好。家族史：患者父親患雙相情感障礙。入院輔助檢查：小便常規(guī)示尿比重1.001，為低比重尿，肝功、腎功均在正常范圍，尿素3.6mmol/L，肌酐97.6umol/L，空腹血糖4.44mmol/L，均在正常范圍。泌尿系B超示雙腎尿鹽沉積。因患者長期院外服用氯氮平片及碳酸鋰片、丙戊酸鈉片，故入院后繼續(xù)予以氯氮平片100mg 早，125mg qn及碳酸鋰片0.5g bid，丙戊酸鈉片0.4g bid治療。入院后，觀察患者呈不協(xié)調性精神運動性興奮狀態(tài)，喜歡夜間起床玩水，將所有水龍頭都打開不關，任水流走，時常打7至8瓶（500ml的礦泉水瓶）水放于床上，患者不給予解釋，考慮患者行為紊亂，將藥物加量，有時因患者嚴重影響醫(yī)療秩序而給予患者保護性約束。后患者出現(xiàn)譫妄，定向力不準，言語行為紊亂，無法交流，一周內體重下降10kg，口腔及嘴唇干燥，脫水征象明顯。查血鋰濃度1.35mmol/L，出現(xiàn)電解質紊亂，低鉀及高鈉高氯血癥，鉀離子3.2mmol/L，鈉離子158mmol/L，氯離子125mmol/L，小便常規(guī)示尿比重為1.005（為正常高限），腎功示肌酐150.6umol/L（正常上限115umol/L），行頭部MRI示輕度腦萎縮。家屬來院補充病史，訴患者近十年來飲水量多，每天晚上會飲1.5L的雪碧瓶子4至5瓶水，因患者每天如此，家屬以為這是患者的習慣，遂入院提供病史時未向醫(yī)生提供。考慮為患者長期服用碳酸鋰出現(xiàn)尿崩癥，停碳酸鋰，給予補液等對癥支持治療，維持水電解質平衡，約一周后患者飲水量開始逐漸減少，脫水征象逐漸減輕，水電解質恢復到正常范圍。半月后患者飲水量恢復到正常水平，每天約1500ml，口腔及嘴唇濕潤，無脫水征象，腎功恢復正常。給予丙戊酸鈉片0.4g早中，0.6g qn及利培酮片（維思通）5mg/d、富馬酸喹硫平片0.5g qn治療，服藥1年后患者未出現(xiàn)煩渴、多飲，精神癥狀控制尚可。

討論

一、該例患者目前主要表現(xiàn)為不協(xié)調的精神運動性興奮狀態(tài)，但病史31年，病史中提供有情感高漲及低落的交替發(fā)作，且現(xiàn)在有觀點指出精神分裂癥與雙相情感障礙為同一譜系[1]，故該患者仍沿用雙相情感障礙的診斷。

二、碳酸鋰是治療雙相情感障礙的情緒穩(wěn)定劑[2]，對雙相障礙患者抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的急性期治療和維持治療均有效。在非中毒的情況下，鋰鹽對腎臟的影響在停藥之后多逆轉[3]。但是，鋰抑制神經垂體加壓素，可損害腎臟的濃縮功能，產生腎性尿崩癥。腎性尿崩癥可產生嚴重的并發(fā)癥，包括脫水、鋰中毒和電解質失衡等，在停用鋰鹽后，明顯的多尿癥狀通常自行緩解，但也可以持續(xù)數(shù)月。對于本例病人，在長達十年服用碳酸鋰期間，均存在煩渴、多飲、多尿（血糖正常，排除糖尿病）現(xiàn)象，嚴重影響患者的社會功能。入院后，患者每日飲水量大，解釋不清，醫(yī)務人員誤以為患者是在玩水，時常阻止患者，患者飲水量急劇減少，出現(xiàn)脫水征象及水電解質紊亂，出現(xiàn)低鉀高鈉高氯血癥[4]。且患者腎功能受損考慮為腎前性失水所致。經補液后腎功能逐步恢復正常。

三、碳酸鋰引起多飲多尿的現(xiàn)象較多，但出現(xiàn)尿崩癥的患者較少。一旦出現(xiàn)需及時發(fā)現(xiàn)并給予相關處理，否則對患者的社會功能影響極大。那么，在臨床上，對同是多飲多尿的患者，我們怎么來區(qū)別碳酸鋰引起的是正常范圍的藥物副反應還是尿崩癥呢？主要有以下幾個方面可供我們臨床觀察時參考：1、尿量：超過2500ml/d稱為多尿，而尿崩癥患者尿量多可達4～20L/d。2、查小便常規(guī)，看尿比重以及尿滲透壓，尿崩癥的患者尿比重及尿滲透壓降低，小便常規(guī)在臨床上簡單易得，一旦發(fā)現(xiàn)尿比重及尿滲透壓降低，應引起重視[5]。3、血漿AVP測定：腎性尿崩癥患者的血漿AVP水平升高或正常;精神性煩渴患者則在正常范圍內或降低。4、禁水-加壓素試驗可明確[6]。

四、該患者在長達十年服用碳酸鋰期間，大量飲水嚴重影響了其社會功能。但對于此類難治性情感障礙，既往碳酸鋰治療效果可，現(xiàn)換用其他情感穩(wěn)定劑后效果欠佳?，F(xiàn)患者已無多飲多尿癥狀，是否可以小劑量繼續(xù)使用碳酸鋰，以及碳酸鋰潛在的藥物副反應，仍有待探討。

參考文獻

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[2] 粟幼嵩，陳俊，李則摯，王勇，黃佳，方貽儒，王祖承，碳酸鋰聯(lián)合阿立哌唑治療雙相障礙抑郁發(fā)作的療效和安全性[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2011（11）：1536-1539.

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[4] 郭筱華，趙忠新，以意識障礙為表現(xiàn)的低鈉血癥2例[J].臨床薈萃，2007，22（3）：216-216.

[5] 辛崗 ，王芳 ，王梅 ，焦莉莉 ，徐國賓 ，王海燕 ，點時間尿蛋白與尿肌酐比值檢測的臨床應用評價[J].中華腎臟病雜志，2005，21（5）：247-250.

[6] 鐘偉強 ，余學清 ，楊永銘 ，劉冠賢 ，原發(fā)性腎病綜合征并腎性尿崩癥的臨床探討[J].實用醫(yī)學雜志，2004，20（3）：287-288.