羅欣，李繼昌，馬那琦

寶雞市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721008

胃癌是全球第四大常見的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的第二大原因[1]。腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)和神經(jīng)浸潤(rùn)是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素[2-3]。盡管目前臨床上可通過(guò)上述指標(biāo)評(píng)估胃癌患者的預(yù)后并指導(dǎo)輔助治療，但胃癌患者的總生存情況仍較差，其5年生存率低于30%[4]。為改善胃癌患者的預(yù)后，仍需尋找新的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。近年來(lái)的研究指出腫瘤微環(huán)境中的間質(zhì)成分對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移具有重要意義[5-6]。腫瘤-間質(zhì)比例（tumor-stroma ratio，TSR）能夠有效預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者的預(yù)后，間質(zhì)成分的增加與實(shí)體瘤患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[7-8]，但目前尚無(wú)研究報(bào)道TSR對(duì)胃癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究收集216例接受D2根治術(shù)的胃癌患者的臨床資料，旨在評(píng)估TSR對(duì)胃癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2012年12月于寶雞市中心醫(yī)院接受D2根治術(shù)的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟轉(zhuǎn)移或其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②術(shù)后30天內(nèi)死亡者；③無(wú)隨訪資料者；④無(wú)石蠟組織標(biāo)本者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入216例胃癌患者，其中，男143例，女73例；平均年齡為（58.2±13.5）歲；102例患者接受全胃切除術(shù)，96例患者接受遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，18例患者因腫瘤局部浸潤(rùn)而接受聯(lián)合切除術(shù)[15例患者接受聯(lián)合脾臟切除術(shù)，3例患者接受聯(lián)合右半結(jié)腸切除術(shù)]。根據(jù)第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Comm ittee on Cancer，AJCC）指南[9]對(duì)患者進(jìn)行TNM分期，Ⅰb期51例，Ⅱ期88例，Ⅲ期77例。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，平均腫瘤直徑為（23±11）mm，切緣陰性，達(dá)R0切除。129例患者在術(shù)后接受輔助化療，其中43例患者采取卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）方案化療，每3周1次；67例患者采取氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸聯(lián)合奧沙利鉑（FOLFOX）方案化療，每2周1次；19例患者口服替吉奧（S1）化療。

1.2 組織病理學(xué)評(píng)估

從患者的手術(shù)切除標(biāo)本中獲得單個(gè)或多個(gè)2.5 cm×3.3 cm組織塊，經(jīng)福爾馬林固定、石蠟包埋后制成4 mm厚度切片，并進(jìn)行蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色。根據(jù)HE染色結(jié)果，判斷腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)的比例。在顯微鏡（×40）下對(duì)組織切片進(jìn)行觀察，找到陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞，隨后在×100的放大倍數(shù)下，觀察視野內(nèi)腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)所占的面積，以腫瘤細(xì)胞面積除以間質(zhì)面積作為TSR。以TSR=1作為臨界值，TSR≤1（即間質(zhì)面積所占比例≥50%）為多間質(zhì)，而TSR＞1（即間質(zhì)面積所占比例＜50%）為少間質(zhì)[10]。當(dāng)在內(nèi)皮連接的血管樣結(jié)構(gòu)內(nèi)可見單個(gè)腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊時(shí)，診斷為淋巴微管浸潤(rùn)陽(yáng)性。而神經(jīng)浸潤(rùn)陽(yáng)性定義為沿著神經(jīng)和（或）在神經(jīng)鞘的外膜、周膜和神經(jīng)鞘內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞存在。陽(yáng)性淋巴結(jié)比例（lymphnode ratio，LNR）為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與淋巴結(jié)總數(shù)的比值[11]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪。術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后1年后，每半年隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2017年12月。觀察并比較兩組患者的5年生存率及無(wú)進(jìn)展生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 少間質(zhì)和多間質(zhì)胃癌患者臨床特征的比較

組織病理學(xué)結(jié)果顯示，少間質(zhì)患者81例（37.5%），多間質(zhì)患者135例（62.5%）。少間質(zhì)和多間質(zhì)患者的年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)方式、TNM分期和術(shù)后化療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。少間質(zhì)和多間質(zhì)患者的T分期、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、LNR、神經(jīng)浸潤(rùn)情況和淋巴微管浸潤(rùn)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與少間質(zhì)患者相比，多間質(zhì)患者T3～T4期的比例較高，N2～N3期的比例較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)較多，LNR值較高，神經(jīng)浸潤(rùn)和淋巴微管浸潤(rùn)的比例較高。（表1）

2.2 生存情況的比較

所有患者的隨訪時(shí)間為3～76個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)，115例患者死亡，101例患者生存。術(shù)后1、3、5年總生存率分別為96.4%、53.0%和46.8%。R0切除后131例患者復(fù)發(fā)。多間質(zhì)患者的5年總生存率為25.9%，明顯低于少間質(zhì)患者的81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.872，P＜0.01）；多間質(zhì)患者的5年無(wú)進(jìn)展生存率為19.2%，明顯低于少間質(zhì)患者的72.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.150，P＜0.01）（圖1、圖2）。

表1 少間質(zhì)和多間質(zhì)胃癌患者臨床特征的比較

圖1 少間質(zhì)（n =81）和多間質(zhì)（n =135）胃癌患者的總生存曲線

圖2 少間質(zhì)（n =81）和多間質(zhì)（n=135）胃癌患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

2.3 胃癌患者總生存率影響因素的分析

單因素分析結(jié)果顯示，T分期、TNM分期、淋巴微管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、術(shù)后化療、間質(zhì)比例與胃癌患者的總生存率有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，T分期為T3～T4期（OR=1.96，P＜0.01）和多間質(zhì)（OR=5.38，P＜0.01）是影響胃癌患者總生存率的危險(xiǎn)因素。（表2）

表2 胃癌患者總生存率影響因素的分析（n =216）

2.4 胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率影響因素的分析

單因素分析結(jié)果顯示，T分期、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、LNR、淋巴微管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、術(shù)后化療、間質(zhì)比例與胃癌患者的無(wú)進(jìn)展生存率有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，T分期為T3～T4期（OR=1.23，P＜0.05）和多間質(zhì)（OR=10.24，P＜0.01）是影響胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率的危險(xiǎn)因素。（表3）

表3 胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率影響因素的分析（n= 216）

3 討論

Wu等[12]對(duì)轉(zhuǎn)錄組測(cè)序結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，證實(shí)了胃癌組織間質(zhì)相關(guān)基因的高表達(dá)與胃癌患者的病理學(xué)惡化征象和TNM分期有關(guān)，并且間質(zhì)比例較低患者的總生存率優(yōu)于間質(zhì)比例較高的患者，但該研究未闡述間質(zhì)比例對(duì)胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率的影響，且未對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。Mesker等[13]研究提示，多間質(zhì)（TSR≤1）結(jié)腸癌患者的預(yù)后較差。越來(lái)越多的研究關(guān)注TSR是否能作為預(yù)測(cè)不同惡性腫瘤患者預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究以TSR=1為截點(diǎn)，將TSR≤1的胃癌患者歸為多間質(zhì)患者，而TSR＞1的胃癌患者歸為少間質(zhì)患者。亞組分析結(jié)果顯示，少間質(zhì)和多間質(zhì)患者的年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)方式、TNM分期和術(shù)后化療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與少間質(zhì)患者相比，多間質(zhì)患者T3～T4期的比例較高，N2～N3期的比例較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)較多，LNR值較高，神經(jīng)浸潤(rùn)和淋巴微管浸潤(rùn)的比例較高。生存分析結(jié)果顯示，多間質(zhì)患者的5年總生存率為25.9%，明顯低于少間質(zhì)患者的81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；多間質(zhì)患者的5年無(wú)進(jìn)展生存率為19.2%，明顯低于少間質(zhì)患者的72.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素分析結(jié)果顯示，T分期為T3～T4期和多間質(zhì)是影響胃癌患者生存率和無(wú)進(jìn)展生存率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。以上研究結(jié)果初步證實(shí)了TSR對(duì)胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

腫瘤組織由腫瘤細(xì)胞和從正常組織中募集的間質(zhì)細(xì)胞及間質(zhì)成分等組成。正常組織的微環(huán)境能夠作為一種屏障而限制腫瘤細(xì)胞的早期增殖和侵襲。但在惡性腫瘤的微環(huán)境中，間質(zhì)可促進(jìn)腫瘤的惡性進(jìn)展[14]。但腫瘤微環(huán)境中的間質(zhì)對(duì)腫瘤進(jìn)展促進(jìn)作用的病理機(jī)制尚未完全清楚，可能與產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)的成纖維細(xì)胞的增多、微血管的增加、炎性細(xì)胞和淋巴微管系統(tǒng)的浸潤(rùn)有關(guān)[15]。有研究提出，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer-associated fi broblast，CAF）通過(guò)旁分泌在腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲中發(fā)揮了主要作用[16]。CAF可分泌多種生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming grow th factor-β，TGF-β）、間質(zhì)細(xì)胞衍生因子1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial grow th factor，VEGF）等，還能夠分泌細(xì)胞因子，促進(jìn)血管生成，從而加速腫瘤增殖[17]。CAF還能夠調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和耐藥性方面發(fā)揮重要作用，成為腫瘤高度惡性潛能和不良預(yù)后的重要影響因素[18-19]。

研究表明，大多數(shù)胃癌患者即使接受根治性切除術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%，而局部復(fù)發(fā)患者的中位生存時(shí)間僅為10.4個(gè)月[20]。本研究探討了TSR與胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示，多間質(zhì)是影響胃癌患者無(wú)進(jìn)展生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。采用TSR評(píng)估惡性腫瘤患者預(yù)后的優(yōu)勢(shì)在于其具有高度可重復(fù)性和便捷性，臨床醫(yī)師無(wú)需在專業(yè)組織病理學(xué)軟件的輔助下即可對(duì)患者的腫瘤-間質(zhì)成分進(jìn)行評(píng)估[21]。因此認(rèn)為TSR可有效地應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后的預(yù)后分層評(píng)估中，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂術(shù)后輔助治療方案。此外，由于腫瘤微環(huán)境中的間質(zhì)成分具有促進(jìn)腫瘤血管生成的作用，因此認(rèn)為TSR可作為評(píng)估胃癌患者抗血管生成治療效果的有效標(biāo)志物[22]。

綜上所述，TSR是胃癌患者根治性切除術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可為術(shù)后輔助治療方案的制訂提供重要依據(jù)。