馬麗，田淑娜，陳雄，王陸霞，陳琪珍

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海 200940

卵巢癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易被發(fā)現(xiàn)，且無特異性癥狀，因此多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，手術(shù)是其首選的治療方法[1]。開放性手術(shù)是既往治療卵巢癌的唯一手術(shù)方式，可獲得根治性治療效果，但是會對患者的機(jī)體造成巨大的創(chuàng)傷，引起應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)不僅會引起血流動力學(xué)指標(biāo)水平的變化，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，還會抑制細(xì)胞免疫功能，引起T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，其抑制作用的強(qiáng)弱與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)[2]。

腹腔鏡手術(shù)是近幾十年來發(fā)展起來的腹部手術(shù)方式，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于盆腹腔疾病的治療[3]。腹腔鏡下卵巢癌切除術(shù)的優(yōu)勢包括腹腔探查范圍廣、術(shù)野清晰、操作精細(xì)及創(chuàng)傷小[4]，但腹腔鏡手術(shù)對卵巢癌患者免疫功能影響分析的相關(guān)研究較少。術(shù)后免疫功能直接影響患者的康復(fù)，因此本研究探討了卵巢癌患者接受腹腔鏡手術(shù)治療的效果，并通過檢測外周血T淋巴細(xì)胞反映其對機(jī)體免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2018年5月于上海市第一人民醫(yī)院診治的卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合人民衛(wèi)生出版社《婦科常見腫瘤診治指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為卵巢癌；②參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，未發(fā)生相關(guān)臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤的最大直徑＜10 cm；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙；②有開腹手術(shù)史；③有放化療史；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤有其他系統(tǒng)的重大疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例卵巢癌患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為腔鏡組（腹腔鏡手術(shù)）43例和對照組（開腹手術(shù)）37例。腔鏡組43例患者，年齡為38～63歲，平均年齡為（47.6±6.2）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；分化程度：高分化11例，中分化17例，低分化15例；病理類型：漿液性癌26例，黏液性癌8例，其他9例。對照組37例患者，年齡為36～65歲，平均年齡為（48.2±8.3）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例；分化程度：高分化6例，中分化15例，低分化16例；病理類型：漿液性癌22例，黏液性癌10例，其他5例。兩組患者的年齡、臨床分期、分化程度、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腔鏡組患者接受了腹腔鏡手術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，于臍孔上兩橫指處建立觀察孔，建立CO2氣腹，術(shù)中氣腹壓力保持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于左髂前上棘及臍連線中外兩橫指處、左髂前上棘及臍連線與其垂直線交點(diǎn)外2～3橫指處分別作長約5 mm切口為主操作孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm切口為輔助操作孔。用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行盆腔、結(jié)腸側(cè)溝和橫膈處沖洗，留取腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。腔鏡下探查病灶的位置、大小、質(zhì)地、有無破裂、表面是否光滑及其與周圍組織的粘連情況等。行盆腔側(cè)壁、橫膈下腹膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、直腸子宮陷凹、子宮膀胱反折腹膜及任何可疑部位的多點(diǎn)活檢。根據(jù)具體情況行子宮內(nèi)膜診刮、全子宮切除、雙側(cè)附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除、闌尾切除、結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除等操作。切除組織裝入標(biāo)本袋取出，以防腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、轉(zhuǎn)移?？p合陰道殘端，0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。對照組患者接受了開腹手術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，自恥骨聯(lián)合上方正中繞臍偏左側(cè)向上作一長約20～25 cm的縱行切口。常規(guī)探查盆腹腔，手術(shù)切除范圍與腹腔鏡手術(shù)相同，術(shù)后留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前后外周血中T淋巴細(xì)胞亞群的變化、術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3天采用流式細(xì)胞術(shù)檢測了患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群水平，計(jì)算CD4+/CD8+值（Cytology FLEX流式細(xì)胞儀購自美國貝克曼庫爾特公司）。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[4]評估了患者術(shù)后2、6、12、24小時(shí)的疼痛程度，總分為0～10分，評分越高，提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較

腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.509、16.020、11.414、6.657，P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況（±s）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)量首次肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）258.0±22.5 370.4±68.0 28.7±3.2 45.0±8.5 14.8±2.3 277.6±26.8 186.0±30.5 29.5±3.0 26.3±6.1 11.6±2.0對照組（n=37） 腔鏡組（n=43）

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群比較

術(shù)前，腔鏡組與對照組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.622、2.557、3.174、3.576，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群水平（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群水平（±s）

T淋巴細(xì)胞亞群CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后3天58.0±3.9 50.8±3.9 37.4±3.2 32.0±2.8 23.6±2.0 29.4±2.5 1.58±0.24 1.09±0.16 57.2±4.1 53.0±3.6 36.8±2.9 33.7±3.1 24.1±1.8 27.6±2.0 1.53±0.28 1.22±0.20時(shí)間 對照組（n=37） 腔鏡組（n=43）

2.3 術(shù)后VAS評分比較

兩組患者VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.816，P組間＜0.01）；兩組患者VAS評分術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=11.395，P組間＜0.01），且兩組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分隨著時(shí)間的延長而逐漸減小；兩組患者VAS評分在組間及時(shí)間之間存在交互作用（F時(shí)間×組間=7.360，P時(shí)間×組間＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分（±s）

時(shí)間術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組（n=37）3.60±0.90 5.10±1.12 4.63±0.88 3.50±0.91腔鏡組（n=43）3.75±0.86 4.20±1.05 4.14±0.96 2.84±0.80

2.4 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況

腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染1例、尿路感染2例，對照組患者的手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染3例、尿路感染4例、腸梗阻2例。腔鏡組患者手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.98%（3/43），低于對照組的24.32%（9/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.694，P＜0.05）。

3 討論

卵巢癌早期不易被察覺，且卵巢癌細(xì)胞的侵襲能力強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]。因此，早期接受根治性手術(shù)是卵巢癌患者的首選治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是卵巢癌的經(jīng)典手術(shù)方式，其根治效果已得到臨床認(rèn)可，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長，不僅術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥也較多[8]。

近數(shù)十年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，該種術(shù)式在多種盆腹腔疾病的治療中發(fā)揮重要的作用。腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌的全面分期手術(shù)中也有所應(yīng)用[9]。由于腹腔鏡的手術(shù)切口均為小切口的穿刺孔，對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后可快速恢復(fù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。但腹腔鏡手術(shù)操作空間較小，對手術(shù)操作者的手術(shù)技巧、熟練程度和經(jīng)驗(yàn)要求較高，如發(fā)生腫瘤破裂可能導(dǎo)致種植、轉(zhuǎn)移，對患者的預(yù)后不利，加上氣腹對卵巢癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響，其在卵巢癌治療中的應(yīng)用存在一定的爭議[11]。本研究顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌的效果與開腹手術(shù)的根治效果相當(dāng)。腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，出血量明顯少于對照組，首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且兩組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分隨著時(shí)間的延長而逐漸減??；VAS評分在組間及時(shí)間之間存在交互作用（P＜0.01）。這一結(jié)果提示，雖然腹腔鏡卵巢癌手術(shù)治療的操作更加繁瑣，但手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[12]。這是由于腹腔鏡手術(shù)器械在切除血管、組織時(shí)可起到止血的作用，且腹腔鏡的放大效應(yīng)可獲得清晰的手術(shù)視野，有助于術(shù)者迅速找到出血點(diǎn)。另外，腹腔鏡手術(shù)對周圍組織損傷較小，對腸管的影響更小[13]。而開腹手術(shù)具有腹部切口大、術(shù)中盆腹腔臟器暴露在空氣中的時(shí)間長及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢等劣勢[14]。嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)波動、睡眠障礙及情緒波動，進(jìn)而增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會抑制機(jī)體免疫功能，降低其抗腫瘤作用[15]。在機(jī)體細(xì)胞免疫過程中，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平與免疫功能的強(qiáng)弱密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組。這一結(jié)果提示，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療對患者免疫功能的影響更小。這是由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)程度更低，所以對機(jī)體免疫功能的抑制作用更弱。

本研究中兩組患者的并發(fā)癥以切口感染、尿路感染為主，腔鏡組患者手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、腸功能恢復(fù)快、出血量少，患者蛋白質(zhì)丟失較少，術(shù)后可更早進(jìn)食。因此，患者腹腔鏡術(shù)后的營養(yǎng)狀況、免疫功能相對較好，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低。綜上所述，與開腹手術(shù)比較，卵巢癌患者腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)快，疼痛程度低，且對免疫功能的影響小。