張兆明，陳小勛，鄭逸川，周永淳，張偉

廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院/貴港市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 貴港 537100

近些年來，結腸癌的發(fā)病率越來越高，已成為消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居中國惡性腫瘤第3位。治療結腸癌的傳統(tǒng)方法多采用開腹切除手術，但對患者的身體傷害較大[1-2]。隨著科學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術成為新的手術治療方式，其具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3-4]。為進一步確定腹腔鏡手術的治療效果，本研究對80例結腸癌患者分別進行腹腔鏡和開腹手術，比較兩種手術對患者免疫功能和應激指標的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2017年6月于貴港市人民醫(yī)院治療的80例結腸癌患者。納入標準：①術前無腹部手術史；②無重要臟器疾病。排除標準：①伴有免疫性疾病、活動性肺結核等其他嚴重疾?。虎谟忻庖咭种苿┦褂檬?；③手術前進行放化療。將80例結腸癌患者按隨機數字表法分為腹腔鏡組及開腹組，每組40例。腹腔鏡組中，男21例，女19例；年齡35～74歲，平均（54.6±10.6）歲。開腹組中，男23例，女17例；年齡34～76歲，平均（56.8±11.4）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

手術前1天，兩組患者均口服慶大霉素和甲硝唑，服用瀉藥清理腸道，禁食；手術前進行全身麻醉。腹腔鏡組患者進行腹腔鏡手術，按照手術操作步驟，采用二氧化碳建立氣腹，壓力維持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹壁選擇合適部位做5～6 mm切口，置入腹腔鏡和操作器械，尋找并確定腫瘤大小、位置及是否轉移等，使用棉帶扎緊腸道及其系膜后，用超聲刀游離結腸及腸系膜，清掃淋巴結，分離腸系膜血管，鈦夾夾閉血管。橫結腸、升結腸、降結腸游離系膜后，距離腫瘤遠端10 cm處切斷腸道，下腹做3～5 cm的麥氏切口提出斷離腸道，腹外距腫瘤近端10 cm處切除病變腸道，拖出遠端腸道，與近端腸道進行吻合。乙狀結腸癌者，腫瘤上緣15 cm處用超聲刀分離乙狀結腸系膜，再用超聲刀行盆腔清掃，進入直腸間隙后使用超聲刀于骶前筋膜前方行銳性分離，達腫瘤下緣5 cm處。之后結束人工氣腹，縫合傷口。開腹組患者進行開腹手術，全身麻醉后找到腫瘤組織，使用棉帶扎緊腸道及其系膜，清掃淋巴結并切斷腸道，近端置入吻合器蘑菇頭，荷包固定待吻合，在腫瘤下方約5 cm處夾閉腸道，在夾閉遠端切斷腸道，選擇合適的區(qū)域去除病灶，與近端腸道進行吻合，吻合后縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標

觀察和記錄兩組患者手術前、術后第1天、術后第3天和術后第5天的免疫功能指標和應激指標。免疫功能指標：采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM水平。應激指標：采用放射免疫法檢測皮質醇和醛固酮水平，采用高效液相色譜聯合電化學法檢測腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以例數表示；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用重復測量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比較

與手術前相比，手術后兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平均先降低，然后隨著時間的增加而逐漸升高。腹腔鏡組患者術后第1天及術后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后第5天，CD3+、CD4+及 CD8+水平與手術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而術后第3天CD4+/CD8+水平與手術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。開腹組患者術后第1天、術后第3天和術后第5天的CD3+、CD4+和CD8+水平均低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第1天CD4+/CD8+水平低于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同一時間點兩組比較，術后第1天、術后第3天和術后第5天，開腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比較

2.2 手術前后IgA、IgG及IgM水平的比較

與手術前相比，手術后兩組患者的IgA、IgG及IgM水平均先降低，然后隨著時間的增加而逐漸升高。腹腔鏡組及開腹組患者術后第1天、術后第3天、術后第5天的IgA及IgM水平均低于本組手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組患者手術前后IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；開腹組患者術后第1天和術后第3天IgG水平均低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同一時間點，兩組患者IgA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；開腹組術后第1天、術后第3天及術后第5天的IgG和IgM水平均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 手術前后應激指標的比較

與手術前相比，手術后兩組患者的皮質醇及腎上腺素水平均先升高，然后隨著時間的增加而逐漸降低。腹腔鏡組患者術后第1天和術后第3天皮質醇水平均高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術前后醛固酮和腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。開腹組患者術后第1天、術后第3天、術后第5天的皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點，開腹組患者的皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 手術前后兩組患者IgA、IgG及IgM水平的比較

表3 手術前后兩組患者皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平的比較

3 討論

研究發(fā)現，T淋巴細胞是機體細胞免疫中的主要活性細胞，CD3+、CD4+和CD8+細胞是T細胞的亞群[5-7]。其中CD3+是成熟的外周T細胞，能夠通過增加T細胞的活化數目來直接或間接地殺傷或抑制病原微生物[8]。而CD4+細胞在機體抗腫瘤免疫中起協(xié)助作用，機體免疫應答的抑制由CD8+細胞控制，CD4+/CD8+的比值反映免疫應答調節(jié)的正負[9]，因此，臨床上將T細胞亞群的變化作為手術前后細胞免疫功能變化的有效指標。本研究中腹腔鏡組和開腹組患者術后第1天和術后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于本組手術前，說明結腸癌患者經手術后，其身體免疫功能會受到抑制。術后第5天，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+及CD8+指標已基本恢復至術前水平，開腹組仍低于手術前，表明開腹組患者恢復較慢。術后同一時間點兩組比較，開腹組患者的 CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均較腹腔鏡組低（P＜0.05），由此表明腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷較小，術后患者可以較快地恢復免疫功能。

機體抗腫瘤免疫作用是由抗體與抗原相結合同時補體被活化，從而達到細胞發(fā)生溶解的目的。其中IgA、IgG和IgM是免疫效應因子的重要組成部分[10-11]，根據機體不同部位漿細胞產生的IgA，可將其分為血清型和分泌型，主要起防護機體黏膜作用。淋巴結和脾臟釋放IgG和IgM，其中IgG的作用不僅可以固定補體，而且可以促進其他細胞殺傷靶細胞，而IgM充當的角色是激活補體，調節(jié)免疫功能[10-11]。整體來說，本研究結果顯示，腹腔鏡組及開腹組患者術后不同時間點IgA及IgM水平均低于本組手術前，而腹腔鏡組患者手術前后IgG水平無明顯變化；開腹組患者術后第1天和術后第3天IgG水平均低于手術前；術后同一時間點，開腹組IgG和IgM水平均低于腹腔鏡組，說明腹腔鏡手術有利于患者術后恢復。

有研究發(fā)現，機體發(fā)生應激損傷后，下丘腦會分泌促腎上腺皮質激素，進而促進皮質醇和腎上腺素水平上升[12-13]。本研究結果顯示，與手術前相比，手術后兩組患者的皮質醇及腎上腺素水平均先升高，然后隨著時間的增加而逐漸降低。腹腔鏡組患者術后第1天和術后第3天皮質醇水平均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開腹組患者術后第1天、術后第3天、術后第5天的皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點，開腹組患者的皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明與腹腔鏡手術相比，開腹手術對機體損傷較大。本研究結果，與邱東達[12]研究的腹腔鏡手術與開腹手術對右半結腸癌切除術后創(chuàng)傷應激指標的研究結果相一致。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡手術對患者的機體免疫功能和應激指標影響較小，有利于患者術后機體的快速恢復，其推廣及應用有很好的發(fā)展前景。