江西省定南縣中山醫(yī)院，江西 定南 341900

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotive vertebral compression fracture，OVCF) 是常見的老年性骨折，骨折部位以胸腰段椎體為主，其臨床特點(diǎn)為疼痛劇烈，體位改變時(shí)尤為明顯。經(jīng)皮椎體成形術(shù)( PVP，percutaneous vertebroplasty) 是目前較為流行的骨科微創(chuàng)手術(shù)，其擁有諸多保守治療及常規(guī)手術(shù)無法替代的優(yōu)勢(shì)，是目前治療椎體壓縮性骨折最主要手段[1-2]。雙柏散是常用的臨床中藥制劑，廣泛應(yīng)用于骨科疼痛等領(lǐng)域，其療效得到臨床驗(yàn)證認(rèn)可。筆者在傳統(tǒng)五味雙柏散基礎(chǔ)上加以改良，自制七味雙柏散，將其應(yīng)用于老年壓縮性骨折患者PVP術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年4月至2018 年4月我院收治的胸腰椎椎體壓縮性骨折行PVP治療的老年患者60例，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組, 每組30例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及損傷椎體分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為新鮮椎體壓縮性骨折：胸腰椎側(cè)位X線影像或CT、MRI提示椎體高度≥20%[3]; ②自愿參加本研究且簽署相關(guān)知情同意書；③局部皮膚完整無破損；④無合并心、肺、肝、腎等功能異常及器質(zhì)性病變；⑤無相關(guān)藥物過敏史。

表1 兩組一般資料比較表 (例)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②涉及糾紛患者; ③既往存在脊柱手術(shù)史;④存在嚴(yán)重心腦血管疾病或其余重要臟器嚴(yán)重疾患者; ⑤神志異常無法配合手術(shù)者及精神異常者。

1.4 治療方法 兩組均給予手術(shù)治療。手術(shù)治療：患者取俯臥位，各放置一軟枕于胸前及骨盆處，在X 線透視下確定病變椎體椎弓根，1% 利多卡因局部浸潤麻醉，多次正位、側(cè)位 X 線透視下沿椎弓根方向緩慢進(jìn)針，穿刺至椎體的前 1 /3 處，穿刺過程未出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，拔出針芯， 將合適黏度的骨水泥緩慢注入椎體， X 線透視下無骨水泥滲漏， 通常情況下注射 2～5 mL骨水泥，待骨水泥凝固后緩慢拔出穿刺針，穿刺部位給予加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.4.1 對(duì)照組 在術(shù)后治療的基礎(chǔ)上予骨科常規(guī)護(hù)理，并予相應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)及基礎(chǔ)治療。①心理疏導(dǎo)。由于患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知缺乏，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，醫(yī)者及時(shí)給與相應(yīng)的知識(shí)普及及言語安撫，有利于增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，有助于康復(fù)。②康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后返回病房后即可指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸過度到膝關(guān)節(jié)乃至整個(gè)下肢的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)日即指導(dǎo)其佩戴腰圍離床活動(dòng)，由家屬或醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其于床邊側(cè)向起身坐起離床，活動(dòng)量由小到大，注意防跌倒。③術(shù)后常規(guī)治療。按患者降壓降糖方案合理使用高血壓、糖尿病用藥，維持相對(duì)正常血壓、血糖水平。常規(guī)使用抗生素抗感染，服用鈣片，調(diào)整骨代謝。④對(duì)癥止痛。每日口服塞來昔布膠囊200 mg(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140106、H20140107；分裝批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 J20140072；規(guī)格：0.2 g/粒，6 粒/盒)。 術(shù)后治療1周。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上每日予七味雙柏散外敷。七味雙柏散(自制外用制劑，由大黃、黃柏、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷、艾葉、牛膝組成)200 g以溫水蜜調(diào)勻，以玻璃紙包裹，外敷腰部3～4 h，每日兩次，囑患者如出現(xiàn)紅、腫、癢等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后治療1周。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后24 h、術(shù)后1周疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分[5]及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1周JOA評(píng)分比較 術(shù)前兩組JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組的JOA評(píng)分均有明顯提升，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周觀察組JOA評(píng)分較術(shù)后24 h有所提升，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后1周對(duì)照組3010.97±1.0920.33±1.0220.40±0.93觀察組3010.83±0.9520.47±0.7724.60±1.32?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組的VAS評(píng)分均有顯著下降，且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周兩組VAS評(píng)分較術(shù)后24h均有所下降，且觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后1周對(duì)照組7.07±0.633.04±0.532.10±0.47觀察組7.22±0.662.91±0.550.99±0.36?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周ADL評(píng)分比較 術(shù)前兩組ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組的ADL評(píng)分均有顯著提升，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1周兩組ADL評(píng)分較術(shù)后24 h均有所提升，且觀察組ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4兩組術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后1周ADL評(píng)分比較

組別術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后一周對(duì)照組57.33±3.4073.17±3.3478.17±3.34觀察組57.17±4.0873.67±3.4587.17±5.36?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

康復(fù)治療是近年來頗為流行的理念。系統(tǒng)的康復(fù)治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中術(shù)后至出院。近年來有不少研究表明，早期的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理利于鞏固老年患者PVP手術(shù)療效[7]?？祻?fù)內(nèi)容包括以下內(nèi)容：①術(shù)前宣教及胃腸道管理。制定個(gè)體化的疾病教育和心理疏導(dǎo)；術(shù)前禁食 6 h 、禁水2 h。②術(shù)中力求縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷最小化術(shù)后，快速清醒。③術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期飲食、減少補(bǔ)液、早期拔除導(dǎo)尿管、早期下床活動(dòng)[8]。其中術(shù)后疼痛的治療是術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一。較多學(xué)者認(rèn)為 PVP 術(shù)后殘余腰背痛的主要原因是注入水泥后傷椎強(qiáng)度增加，以致與相鄰椎體產(chǎn)生剛性梯度，負(fù)荷增加[9]。張偉等[10]認(rèn)為PVP術(shù)后傷椎高度及后凸畸形仍存在，其導(dǎo)致傷椎受力不均，骨質(zhì)疏松進(jìn)行性加重后，應(yīng)力集中處的骨小梁可再次受損，因而產(chǎn)生疼痛。劉保新等[11]認(rèn)為由于長期骨質(zhì)疏松回導(dǎo)致與椎體相連的韌帶、肌肉、筋膜等軟組織繼發(fā)退變和勞損，而這些軟組織病變所致腰背部疼痛則不是PVP術(shù)式所能解決的疼痛。

本研究使用的七味雙柏散為傳統(tǒng)雙柏散加味所成。傳統(tǒng)五味雙柏散組方為大黃、黃柏、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷。方中大黃清熱解毒破瘀，側(cè)柏葉清熱涼血止血，黃柏清熱解毒燥濕，澤蘭活血化瘀消腫，薄荷清熱消腫止癢。五藥合用可活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛。多年的臨床應(yīng)用及各種研究表明，其在腹痛、四肢關(guān)節(jié)痛、扭傷、骨折疼痛甚至癌性疼痛等的治療上有著可觀的效果[12-13]。傳統(tǒng)的五味雙柏散其組方方藥均為寒性藥物，而骨質(zhì)疏松多責(zé)之腎虛不足，故考慮在傳統(tǒng)雙柏散基礎(chǔ)上加用艾葉、牛膝。艾葉其性溫，有溫經(jīng)止血，散寒止痛之功效?！毒霸廊珪吩疲骸盎虺礋岱箪?，可通經(jīng)絡(luò)；或袋盛包裹，可溫臍膝”，《本草綱目》云：“艾葉炙之則透諸經(jīng)，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！迸R床上運(yùn)用較廣泛的為艾灸。艾灸廣泛應(yīng)用于包括腎虛、寒濕、血瘀等各種證型腰痛，均有良好的療效。牛膝性平，有活血散瘀之功，又可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，走十二經(jīng)絡(luò)，助一身元?dú)?，《本草綱目》云：“故凡病在腰腿踝之間，必兼用之而勿缺也。”此兩味藥與傳統(tǒng)雙柏散合用，力求標(biāo)本同治。PVP術(shù)后病人應(yīng)用七味雙柏散于腰背部局部溫敷，一則活血化瘀止痛，二則補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后溫敷七味雙柏散一周后，其JOA、ADL評(píng)分較對(duì)照組均有顯著提升，VAS評(píng)分明顯降低。表明七味雙柏散確實(shí)能有效改善PVP術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)康復(fù)，可在廣大基層醫(yī)院推廣，但其長期效果仍有待進(jìn)一步研究。