歐陽潤仙

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心外六科，廣州市 510515)

胃腸外科手術(shù)后，患兒需長時(shí)間禁食、禁飲，且由于術(shù)后攜帶胃管、靜脈留置管等多種管道影響患兒的舒適度及術(shù)后康復(fù)[1-2]?？焖倏祻?fù)外科理論是近年來興起的一種術(shù)后恢復(fù)理論，其以患者為中心，涵蓋麻醉、護(hù)理、心理等多個(gè)學(xué)科，目的在于減少患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的術(shù)后康復(fù)。目前快速康復(fù)外科理論廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床外科，但目前的研究多局限于成人外科。為此，本研究以我院胃腸外科2017年4月至2018年6月收治的80例胃腸道術(shù)后患兒為觀察對(duì)象，分析常規(guī)護(hù)理模式與快速康復(fù)理論護(hù)理模式的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)已順利完成者；(2)無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；(3)家屬配合并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；(2)家屬存在認(rèn)知、精神障礙；(3)不配合研究者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患兒80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中對(duì)照組男22例，女18例；年齡0.5～6(3.13±1.36)歲；疾病分布：腸梗阻18例，先天性巨結(jié)腸19例，其他3例。觀察組男21例，女19例；年齡0.5～7(3.46±1.27)歲；疾病分布：腸梗阻17例，先天性巨結(jié)腸20例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患兒均行胃腸外科術(shù)后兒童的基本護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1.1 觀察病情 密切觀察患兒病情，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患兒術(shù)后休養(yǎng)，監(jiān)測生命體征，若有異常及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。

1.2.1.2 管道管理 強(qiáng)化留置管道的管理，密切觀察管道情況、引流物性狀等，并注重觀察中心靜脈置管穿刺處皮膚情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2.1.3 健康指導(dǎo) 對(duì)家屬進(jìn)行管道管理，對(duì)用藥、飲食等方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬對(duì)患兒展開自主照護(hù)，并通過“藍(lán)牛APP”推送健康教育知識(shí)到患兒家屬手機(jī)上，讓家屬可以隨時(shí)隨地查閱相關(guān)照護(hù)知識(shí)。

1.2.1.4 心理護(hù)理 對(duì)病房進(jìn)行童趣化布置，準(zhǔn)備玩具，使患兒初入醫(yī)院時(shí)的陌生感得以消除，緩解其因陌生環(huán)境導(dǎo)致的不良情緒，并以親切的態(tài)度及鼓勵(lì)性語言與患兒及其家屬交流。

1.2.2 快速康復(fù)理論護(hù)理 觀察組在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，引入快速康復(fù)理論并應(yīng)用于護(hù)理。

1.2.2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)理論實(shí)施的先決條件，因?yàn)樾簩?duì)疼痛的忍耐性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人[3]。為此，小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理十分關(guān)鍵?？焖倏祻?fù)理論是麻醉科、外科及疼痛科多模式、多學(xué)科聯(lián)合。目前小兒采用的鎮(zhèn)痛模式包括多種藥物聯(lián)用、靜脈復(fù)合使用、預(yù)先或術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用等。但考慮到藥物的安全性，故無法大規(guī)模使用。在實(shí)際工作中，多采取分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋等方法，可獲得良好的實(shí)用效果。此外，本研究根據(jù)患者的特點(diǎn)制定了個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，即結(jié)合藥物及非藥物鎮(zhèn)痛。

1.2.2.2 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 早期進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)的康復(fù)。快速康復(fù)理論強(qiáng)調(diào)術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食，而非傳統(tǒng)的排氣排便后進(jìn)食的觀念[4-5]。在實(shí)際工作中，只要有效控制惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，在術(shù)后6 h即可給予患兒棒棒糖吸吮，術(shù)后第1天逐漸增加進(jìn)食量直至正常喂養(yǎng)。

1.2.2.3 導(dǎo)管的護(hù)理 首先要保持導(dǎo)管皮膚出口處清潔干燥，仔細(xì)檢查穿刺針是否固定牢固,管道銜接處是否緊密，避免導(dǎo)管扭曲。導(dǎo)管皮膚出口處每周進(jìn)行換藥3次，換藥時(shí)采用碘伏棉球擦洗皮膚出口處及導(dǎo)管，用封閉式敷料覆蓋。若換藥時(shí)導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、分泌物，每天用2%洗必泰液換藥,必要時(shí)加用敏感抗生素；若感染嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行拔管處理。此外，如無特殊情況，胃管常規(guī)6 h內(nèi)拔除，尿管24 h內(nèi)拔除，引流管建議在1～2 d內(nèi)拔除。

1.2.2.4 早期活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后，若患兒傷口無異常，指導(dǎo)家屬幫助患兒進(jìn)行早期活動(dòng)，一般清醒4～6 h后即可活動(dòng)；活動(dòng)方式主要為床上翻身、床邊被動(dòng)活動(dòng)、下床活動(dòng)等，可以使患兒組織供氧、肌肉強(qiáng)度增加，促進(jìn)胃腸功能、機(jī)體功能盡早恢復(fù)，進(jìn)而縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間?；純撼鲈汉?，對(duì)家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，適當(dāng)予患兒多食維生素含量豐富的果蔬，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒胃管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：用VAS評(píng)估兩組患兒疼痛情況,其中0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。統(tǒng)計(jì)兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，如導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、輸液滲漏、非計(jì)劃拔管等。用本院自制的滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患兒家屬進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究涉及的數(shù)據(jù)均輸入Excel表格，并用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分 觀察組術(shù)后第3天、第7天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后輸液滲漏1例，對(duì)照組術(shù)后輸液滲漏3例、導(dǎo)管堵塞1例，穿刺點(diǎn)滲血1例，非計(jì)劃拔管2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)，明顯低于對(duì)照組的17.50%(7/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025)。

2.4 家屬滿意度比較 觀察組家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.538，P=0.003)。見表3。

表3 兩組家屬滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

快速康復(fù)理論是基于快速康復(fù)外科理念發(fā)展起來的一種術(shù)后干預(yù)方式，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6]。術(shù)后的疼痛控制是快速康復(fù)理論的中心，本研究采用藥物和非藥物聯(lián)合的護(hù)理措施，有效控制了患兒術(shù)后疼痛，與既往的研究結(jié)果一致[7]。

早期的進(jìn)食、下床活動(dòng)有利于患兒胃腸功能恢復(fù)和術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，也有研究顯示術(shù)后4 h進(jìn)食并未增加患兒的不良反應(yīng)[8]。早期下床活動(dòng)可避免患兒肌肉萎縮，預(yù)防深靜脈血栓形成及肺不張，從而促進(jìn)傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，提示早期進(jìn)食及活動(dòng)有利于患兒的術(shù)后康復(fù)，與既往的研究結(jié)論一致[9-10]。術(shù)后的各種管道不僅限制了患兒的活動(dòng)，還會(huì)引起感染，影響患兒恢復(fù)，本研究遵循快速康復(fù)理論的拔管時(shí)間，結(jié)果顯示，觀察組患兒的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與Kehlet等[11]研究結(jié)論類似。住院時(shí)間是評(píng)價(jià)快速康復(fù)理論護(hù)理效果的重要體現(xiàn)，與對(duì)照組相比，本研究中觀察組患兒由于良好的鎮(zhèn)痛、早期下床運(yùn)動(dòng)及盡早拔管，大大縮短了住院時(shí)間，與宋秋香等[12]研究結(jié)論一致。

將快速康復(fù)理論應(yīng)用于胃腸外科患兒時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患兒及家屬展開心理護(hù)理、早期活動(dòng)指導(dǎo)等康復(fù)護(hù)理措施，對(duì)患兒家屬展開情景模擬健康教育，通過運(yùn)用模型和真人做“模特”，以現(xiàn)場情景模擬的形式向患兒家屬介紹圍術(shù)期照護(hù)知識(shí)與注意事項(xiàng)，促使患兒家屬從觸覺、視覺及聽覺方面加強(qiáng)對(duì)術(shù)后中心靜脈置管護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，再鼓勵(lì)患兒家屬模仿護(hù)理人員操作流程，通過模型“娃娃”展開實(shí)景演示，可有效提升其照護(hù)能力，有助于加速患兒恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，最終提高護(hù)理滿意度[13-14]。

綜上所述，快速康復(fù)理論護(hù)理可提升胃腸外科術(shù)后中心靜脈置管患兒家屬的自我效能，降低其焦慮程度，進(jìn)而減少患兒并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，并促進(jìn)家屬滿意度提升，值得在臨床上廣泛推廣。但本研究為單中心研究且研究例數(shù)少，還有待多中心合作的大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的證實(shí)。