陳志遠(yuǎn) 徐賜豪 曾偉勛 李軍寧

(廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院手足外科，佛山市 528231)

手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能豐富，手的活動功能大部分依賴于手指完成，手指配合其他肢體在日常生活與生產(chǎn)活動中發(fā)揮著重要作用[1]，然而手部因缺乏必要保護(hù)極易發(fā)生損傷，且常伴有骨與肌腱外露。手外傷在人體創(chuàng)傷中占20%～30%，其中約30%手外傷需要進(jìn)行皮膚移植治療[2]。目前，臨床常規(guī)指端皮膚缺損修復(fù)術(shù)式為游離植皮、鄰指皮瓣、腹部皮瓣等，而隨著患者對修復(fù)術(shù)后手指外觀、活動功能恢復(fù)等要求的日益增高，臨床急需尋求操作簡單、副作用小、供區(qū)損傷少，同時能最大限度保證手指外觀美觀及感覺、活動功能正常的修復(fù)方式[3]。本文比較改良鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)與腹部皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床效果，以供臨床參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手足外科2015年1月至2018年2月收治的指端皮膚缺損患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：指腹側(cè)皮膚完好；合并指骨骨折；年齡>18歲；無手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手部其他皮膚缺損；合并手指肌腱缺損；合并自身免疫系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重系統(tǒng)性疾?。婚L期使用激素。其中接受改良鄰指皮瓣術(shù)修復(fù)的41例(45指)患者為觀察組，同期接受腹部皮瓣術(shù)修復(fù)治療的41例(47指)患者為對照組。兩組性別、年齡、Ishikawa指端缺損分型、致傷原因、創(chuàng)面面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用腹部皮瓣術(shù)修復(fù)指端皮膚缺損?；颊呷⊙雠P位，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，修整創(chuàng)面邊緣并徹底清創(chuàng)。選擇同側(cè)腹部皮瓣，從深筋膜層取皮瓣，徹底止血后，修剪約6 mm皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，縫合后給予醫(yī)用膠帶妥善固定，確保皮瓣無折疊，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用改良鄰指皮瓣術(shù)修復(fù)指端皮膚缺損?；颊呷⊙雠P位，行根部神經(jīng)阻滯麻醉，修整創(chuàng)面邊緣，徹底清創(chuàng)、止血后，根據(jù)指端缺損情況選擇恰當(dāng)供指，確定其固有動脈背側(cè)支及皮瓣形狀，于皮膚缺損處貼敷并裁剪紙樣后移至鄰指中節(jié)部位背側(cè)，設(shè)計皮瓣，皮瓣切取范圍為近節(jié)背側(cè)遠(yuǎn)1/3至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平，可達(dá)側(cè)中線，而遠(yuǎn)近兩端不可越過鄰指指間關(guān)節(jié)。沿皮瓣近端開始修復(fù)，至近端指間關(guān)節(jié)附近，從供指節(jié)遠(yuǎn)1/2雙側(cè)正中切開，解剖雙側(cè)手指固有神經(jīng)背側(cè)支，根據(jù)受區(qū)神經(jīng)斷端修復(fù)縫合需求游離至合適長度，切斷近端備用；沿皮瓣遠(yuǎn)端至腱膜淺面掀開皮瓣，待皮瓣血供恢復(fù)后，移至受區(qū)，吻合皮瓣內(nèi)已有傷指指端與神經(jīng)背側(cè)支所有神經(jīng)，縫合；供區(qū)取手指腹部內(nèi)側(cè)中厚層皮片游離植皮，閉合創(chuàng)面。術(shù)后以烤燈照射，予抗炎、抗痙攣與抗凝血常規(guī)對癥治療。術(shù)后10 d供區(qū)拆線，術(shù)后3周斷蒂，蒂部邊緣不縫合，自動愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 參考手部指端植皮效果評價標(biāo)準(zhǔn)[4]評估臨床效果，對患指皮膚、外觀、質(zhì)地、溫度、觸覺、痛覺、出汗等10項進(jìn)行評分，共20分，其中16～20分為優(yōu)，12～15分為良，8～11分為可，8分以下為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組手術(shù)時間、住院時間，6個月后隨訪時患指評分與關(guān)節(jié)活動度?；颊呋謴?fù)情況采用外觀滿意率、痛覺敏感率與感覺麻木率進(jìn)行評價，患指外觀、痛覺、麻木情況參考中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會2000年上肢部分功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)[5]。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計量資料比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩合檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=6.248，P=0.012)，總體臨床效果優(yōu)于對照組(u=3.185，P=0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患指臨床效果比較 [n(%)]

2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，隨訪患指評分、關(guān)節(jié)活動度高于(大于)對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，觀察組外觀滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，痛覺敏感率、感覺麻木率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。術(shù)后，兩組切口I期愈合，皮瓣全部存活，未見感染等并發(fā)癥。對照組1例蒂邊緣壞死，但皮瓣存活，無明顯瘢痕攣縮。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較 [n(%)]

3 討 論

手指指端皮膚缺損在臨床中十分常見，若未能及時修復(fù)，可直接導(dǎo)致手指功能障礙，影響日常生活與工作[6]。臨床常用修復(fù)指端皮膚缺損的游離植皮、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣等修復(fù)術(shù)式所用皮瓣，在治療后對手部與其他肢體部位功能、感覺、外觀等方面均有不同程度的影響。目前臨床仍在重點研究如何更好地恢復(fù)指端皮膚破損手指的外觀、功能與感覺[7]。

本研究比較改良鄰指皮瓣術(shù)式與腹部皮瓣術(shù)式修復(fù)手指指端皮膚缺損的效果，結(jié)果顯示鄰指皮瓣術(shù)在加速患者手指恢復(fù)、改善手指外觀與功能方面更具優(yōu)勢。在選擇皮瓣修復(fù)皮膚缺損的指端時，要根據(jù)皮膚缺損的部位、性質(zhì)、面積等情況選擇、設(shè)計皮瓣，并遵循可游離植皮便不選皮瓣移植、選擇臨近部位皮瓣、避免損傷主要血管、重視供區(qū)功能與美學(xué)效果等修復(fù)原則[8]。傳統(tǒng)修復(fù)中多以腹部皮瓣修整手指殘端，腹部皮瓣因帶有真皮層血管網(wǎng)或軸心血管，可修剪，皮瓣存活率高，適用于大面積皮膚缺損的修復(fù)，但其耐磨性較差，缺少神經(jīng)支配，使術(shù)后手指感覺較差，易造成再次創(chuàng)傷，并無明顯優(yōu)勢[9]。鄰指皮瓣術(shù)也是臨床常用的修復(fù)術(shù)式，操作簡單、皮瓣存活率高，但其不利于手指背面創(chuàng)傷與中遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)的修復(fù)，且影響供區(qū)美觀[10]。改良鄰指皮瓣術(shù)是在鄰指皮瓣術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，鄰指皮瓣術(shù)經(jīng)改良后因第一掌背動脈及指橈側(cè)指固有動脈指背支存在血管交通吻合，術(shù)中無需展開解剖吻合血管即能保證可靠、豐富的皮瓣供血，抗感染能力強(qiáng)；將鄰指皮瓣供血方式改為以穿支+皮蒂多重供血，有利于皮瓣血運；同時，示指橈側(cè)皮膚組織富余能夠體現(xiàn)切取較大皮瓣的優(yōu)勢，術(shù)中對示指損傷較小，以皮瓣顏色、質(zhì)地與缺損匹配，使受損手指術(shù)后具有更好外形。本研究中觀察組以改良鄰指皮瓣術(shù)修復(fù)指端缺損后，臨床效果、相關(guān)臨床指標(biāo)、恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對照組，提示與腹部皮瓣術(shù)比較，改良鄰指皮瓣術(shù)能夠加快患者手指恢復(fù)速度，美觀度與感覺功能恢復(fù)更好。王鵬等[11]比較改良鄰指皮瓣術(shù)與腹部皮瓣術(shù)在166例指端皮膚缺損患者中修復(fù)效果的研究指出，相較于腹部皮瓣術(shù)，改良鄰指皮瓣術(shù)能夠改善各項臨床指標(biāo)并加快恢復(fù)速度，支持本文研究結(jié)論。

針對指端缺損皮膚患者，雖改良鄰指皮瓣術(shù)相較于腹部皮瓣術(shù)更具有修復(fù)優(yōu)勢，但鄰指皮瓣術(shù)修復(fù)指端缺損對供區(qū)植皮要求更高，若在供區(qū)植皮后不良植皮成活，則直接影響術(shù)后供指的功能與外觀；術(shù)后需再次手術(shù)斷蒂，固定制動后可使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等情況。此外，改良鄰指皮瓣術(shù)對指端皮膚缺損患者患指外觀、感覺、功能的改善效果仍有一定進(jìn)步空間，可在今后研究中加以改進(jìn)。

綜上所述，與腹部皮瓣術(shù)相比，改良鄰指皮瓣術(shù)修復(fù)手指指端皮膚缺損的恢復(fù)速度更快，手指外觀與功能恢復(fù)更好，臨床效果更優(yōu)。