謝芳林 李正中 宋玉清 江沛源 肖貴林 鐘恩鵬

(江西省興國縣人民醫(yī)院，興國縣 342400)

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，治療方式包括內(nèi)鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等。經(jīng)尿道內(nèi)鏡碎石取石術(shù)是目前治療膀胱結(jié)石的首選方法[1]。但膀胱巨大結(jié)石行經(jīng)尿道內(nèi)鏡治療手術(shù)時間較長、術(shù)中術(shù)后出血多，存在易造成尿道損傷、尿道狹窄等并發(fā)癥的風險[2]。若選擇膀胱切開取石術(shù)，因膀胱巨大結(jié)石患者長期排尿困難致膀胱壁高度肥厚，膀胱容量縮小，以及泌尿道感染，取石時切口向膀胱頸部撕裂，術(shù)后導尿管引流常不夠通暢，容易發(fā)生切口感染、尿瘺等并發(fā)癥[3]。本研究選取16例膀胱巨大結(jié)石患者行大通道接自制Y型管經(jīng)皮膀胱碎石取石治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在我院住院治療的36例膀胱巨大結(jié)石患者，按照不同手術(shù)方法分為試驗組(16例)和對照組(20例)，均因尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷或排尿困難就診，給予腎-輸尿管-膀胱攝影、靜脈腎盂造影、彩超、CT檢查診斷為膀胱巨大結(jié)石。試驗組男14例，女2例，年齡25～80(65.2±3.8)歲；結(jié)石直徑3.5～6.5 cm，平均5.3 cm；單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石5例；其中合并良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)9例、膀胱憩室4例、尿道狹窄1例、神經(jīng)源性膀胱1例，合并高血壓7例、糖尿病4例。對照組男16例，女4例，年齡26～78(64.8±4.3)歲；結(jié)石直徑3.6～6.4 cm，平均5.2 cm；單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石7例；其中合并BPH 12例、膀胱憩室5例、尿道狹窄2例、神經(jīng)源性膀胱2例，合并高血壓9例、糖尿病6例。兩組患者年齡、性別及結(jié)石單/多發(fā)、合并癥等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備與材料 穿刺套件(F24鞘)、自制Y型管、負壓吸引裝置、B超儀、氣壓彈道碎石機或鈥激光機。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 試驗組 行大通道接自制Y型管經(jīng)皮膀胱碎石取石治療。患者于腰硬聯(lián)合麻醉下，取平臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒及鋪無菌單，導尿，膀胱內(nèi)注入生理鹽水250～350 mL，使膀胱充盈，在恥骨聯(lián)合上1.5～2.0 cm處，在B超引導下，用18G帶內(nèi)芯的穿刺針，行膀胱穿刺，退出針芯，見尿液流出，置入斑馬導絲，皮膚切一小口，沿斑馬導絲用筋膜擴張器自F10漸次擴張到F24。置入F24外鞘，建立經(jīng)皮膀胱通道，外鞘接自制Y型管，Y型管一端接負壓吸引，腎鏡經(jīng)其另一端入膀胱，直視下用氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將結(jié)石粉碎，Y型管一端接負壓吸引吸出結(jié)石，檢查確定膀胱無殘余結(jié)石后，留置膀胱造瘺管并固定， 9例合并BPH患者中有3例前列腺中葉明顯突入膀胱，行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后留置導尿管和膀胱造瘺管；合并膀胱憩室患者未做憩室處理；合并尿道狹窄者1例，行尿道擴張術(shù)。

1.3.2 對照組 行膀胱切開取石術(shù)，患者于腰硬聯(lián)合麻醉下，取平臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒及鋪無菌單，取恥骨上下腹正中切口，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，充分顯露膀胱，切開膀胱，取出結(jié)石，縫合膀胱，恥骨后間隙放置引流管，縫合切口各層，常規(guī)留置導尿管。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標，包括手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、手術(shù)出血量；統(tǒng)計術(shù)后疼痛 VAS 評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后疼痛 VAS 評分越高，疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一期碎石取石成功率比較 試驗組一期碎石取石成功率為93.75%(15/16)，余1例患者一期碎石取石術(shù)后復查有殘余結(jié)石，術(shù)后第5天行二期手術(shù)，結(jié)石取凈，術(shù)后所有患者放置膀胱造瘺管，手術(shù)時間60～150 min，平均90 min，術(shù)中無大出血，無腹膜、腸管等鄰近臟器損傷，術(shù)前的尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷癥狀消失，排尿通暢。對照組一期碎石取石成功率為100%(20/20)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013，P=0.910)。

2.2 手術(shù)指標比較 試驗組住院時間、傷口愈合時間、手術(shù)出血量均低于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.3 術(shù)后疼痛VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組術(shù)后疼痛 VAS 評分為(3.41±0.26)分，低于對照組的(6.37±1.28)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.354，P<0.05)。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(1/16)，低于對照組的25.0%(5/20)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.103，P=0.294)。

3 討 論

膀胱結(jié)石手術(shù)方法很多，有傳統(tǒng)的恥骨上切開取石術(shù)、ESWL和內(nèi)鏡下碎石取石術(shù)。ESWL適宜處理較小的膀胱結(jié)石，而且為無尿道狹窄及下尿路梗阻患者[4-5]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡碎石取石微創(chuàng)治療應運而生，膀胱切開取石術(shù)已不作為膀胱結(jié)石的首選[6-8]。

本研究采取大通道接自制Y型管經(jīng)皮膀胱碎石取石治療，試驗組一期碎石取石成功率93.75%(15/16)，余1例患者一期碎石取石術(shù)后復查有殘余結(jié)石，術(shù)后第5天行二期手術(shù)，結(jié)石取凈，術(shù)后所有患者均放置膀胱造瘺管，手術(shù)時間60～150 min，平均90 min，術(shù)中無大出血，無腹膜、腸管等鄰近臟器的損傷，術(shù)前的尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷癥狀消失，排尿通暢。試驗組住院時間、傷口愈合時間、手術(shù)出血量少于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組術(shù)后疼痛 VAS 評分低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該術(shù)式有如下優(yōu)勢[9]：(1)方法簡便，術(shù)后放置膀胱造瘺管，未做經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者，不留置導尿管，以減少尿道刺激癥狀發(fā)生，術(shù)后更舒適；(2)在B超的引導下，穿刺準確、安全，避免腹膜、腸管的損傷；(3)碎石過程中未經(jīng)尿道，避免了尿道損傷，無尿道狹窄并發(fā)癥發(fā)生；(4)碎石時帶負壓吸引，膀胱內(nèi)壓低，液體外滲少，結(jié)石尋找方便，結(jié)石不易移動，結(jié)石取凈率高；(5)大通道并帶負壓吸引，結(jié)石擊碎后結(jié)石碎屑主動吸出，出石快，從而縮短了手術(shù)時間；(6)傷口愈合時間短，患者恢復快，縮短平均住院時間，減少醫(yī)療費用，減輕患者負擔。在碎石過程中，筆者的經(jīng)驗是先用彈道碎石機快速將結(jié)石擊碎，若結(jié)石碎片較大，再用鈥激光將大塊結(jié)石碎片粉碎、吸出[10]。合并BPH患者如果前列腺中葉明顯突入膀胱，而碎石過程時間不長(<150 min)，同時行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是安全的，排尿困難癥狀改善更明顯。

綜上所述，大通道接自制Y型管經(jīng)皮膀胱碎石取石治療膀胱巨大結(jié)石，是一種方法簡便、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，除適用于膀胱巨大結(jié)石和多發(fā)性膀胱結(jié)石外，對于膀胱結(jié)石合并BPH、尿道狹窄、小兒膀胱結(jié)石和不適合行截石位經(jīng)尿道操作的膀胱結(jié)石患者也是一種理想的手術(shù)方式，有實際臨床應用價值，值得推廣使用。