賀新新 林 源 莫顯偉 陳建思 羅善山

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

1991年Jacobs等[1]在國(guó)際上率先開展腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科中的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，發(fā)展迅速，而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更是大多數(shù)外科醫(yī)生首選的手術(shù)方式。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)不僅短期效果顯著，在根治范圍及淋巴結(jié)清掃徹底性方面與開放手術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期療效亦與開放手術(shù)相當(dāng)[2-3]。目前，應(yīng)用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)年輕規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中解剖實(shí)踐教學(xué)的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)45名外科規(guī)培醫(yī)師分組進(jìn)行腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)解剖教學(xué)，并對(duì)參與研究的各規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行實(shí)踐和理論考核評(píng)分，評(píng)價(jià)其對(duì)直腸癌手術(shù)相關(guān)局部解剖的掌握情況，分析應(yīng)用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)年輕規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中解剖教學(xué)的利與弊?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師45名為研究對(duì)象，均為我院外科專業(yè)的碩士研究生和應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，于2017年7月至2018年10月在胃腸外科輪轉(zhuǎn)，均未參加過(guò)直腸癌根治術(shù)。隨機(jī)分成三組，分別為腹腔鏡組、傳統(tǒng)開腹組、混合組，每組15名。三組醫(yī)師一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)者由我院胃腸外科兩位具有五年以上資歷的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師擔(dān)任，均能獨(dú)立熟練地完成腹腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)。本研究經(jīng)過(guò)術(shù)者和研究對(duì)象的知情同意，并經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法 腹腔鏡組研究對(duì)象作為扶鏡手，術(shù)中由主刀醫(yī)生為其講解手術(shù)步驟、重要的毗鄰臟器、血管、解剖層次間隙及淋巴結(jié)組別等。傳統(tǒng)開腹組研究對(duì)象站一助位置，術(shù)者術(shù)中亦按照腹腔鏡組的內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行講解。每位規(guī)培醫(yī)師參與完成4臺(tái)直腸癌根治術(shù)，均為男性患者，研究周期不超過(guò)1個(gè)月，每人參與手術(shù)不超過(guò)1臺(tái)/d。其中，混合組規(guī)培醫(yī)師參與腹腔鏡和開腹手術(shù)各2臺(tái)。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 選擇最后1臺(tái)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中以術(shù)者向研究對(duì)象提問(wèn)的形式進(jìn)行實(shí)踐考核評(píng)分，提問(wèn)內(nèi)容包括重要的毗鄰臟器、解剖的血管及每一組淋巴結(jié)。根據(jù)研究對(duì)象回答問(wèn)題的正確與否進(jìn)行打分：每條血管和每組淋巴結(jié)分別記1分，共9分；橫結(jié)腸、降結(jié)腸、脾臟、十二指腸、Treitz韌帶、左側(cè)輸尿管、膀胱、精囊腺、直腸系膜分別記分1分，共9分，總計(jì)為18分。然后對(duì)直腸癌手術(shù)相關(guān)解剖進(jìn)行理論考試，考試實(shí)行百分制。最后，對(duì)各組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，滿意度評(píng)分為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，三組規(guī)培醫(yī)師的局部解剖教學(xué)實(shí)踐和理論評(píng)分及滿意度評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考核得分比較 腹腔鏡組、混合組規(guī)培醫(yī)師的實(shí)踐得分均比傳統(tǒng)開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組和混合組規(guī)培醫(yī)師的實(shí)踐得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組、混合組規(guī)培醫(yī)師的理論得分均比傳統(tǒng)開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組的理論得分高于混合組(P<0.05)。見表1。

2.2 滿意度評(píng)分比較 腹腔鏡組、混合組規(guī)培醫(yī)師的滿意度評(píng)分比傳統(tǒng)開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組和混合組規(guī)培醫(yī)師的滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組規(guī)培醫(yī)師考核得分及

注：與傳統(tǒng)開腹比較，*P<0.05；與混合組比較，#P<0.05

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用的普及，越來(lái)越多的醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)[4-7]。通過(guò)腹腔鏡手術(shù)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)，有利于放大局部手術(shù)視野，清晰呈現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，加深學(xué)習(xí)者對(duì)解剖的理解和記憶。解剖學(xué)知識(shí)是外科學(xué)的關(guān)鍵和難點(diǎn)[8]，在常規(guī)教學(xué)過(guò)程中，因缺乏手術(shù)現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，學(xué)員難以達(dá)到對(duì)解剖要點(diǎn)、難點(diǎn)的有效理解和記憶[9]。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可以呈現(xiàn)出清晰明了的圖像，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)記憶為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生更加準(zhǔn)確高效地理解和記憶各器官的形態(tài)、所處位置及毗鄰關(guān)系[10]。

應(yīng)用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中解剖教學(xué)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)教學(xué)更具吸引力，更能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，其有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔鏡手術(shù)以高清、放大的畫面真實(shí)呈現(xiàn)了直腸腫瘤與周圍解剖標(biāo)志(精囊腺、左側(cè)輸尿管)的位置關(guān)系，層次辨認(rèn)清楚，臟器結(jié)構(gòu)顯示清晰。而在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，尤其是男性低位直腸癌患者，骨盆空間狹小，局部解剖結(jié)構(gòu)顯露困難。(2)腹腔鏡手術(shù)提高了對(duì)組織和器官亞微結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，清晰度和放大倍數(shù)將更利于尋找到Toldt′s間隙，便于對(duì)血管和神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)化解剖和顯露。(3)人工氣腹增加了腹腔鏡在腹腔內(nèi)的活動(dòng)空間，學(xué)員能夠從不同角度、不同方位對(duì)腹盆腔器官形態(tài)及位置進(jìn)行觀察和了解，加深了對(duì)直腸腫瘤大體形態(tài)的視覺感受和理解。(4)腹腔鏡錄像設(shè)備可將手術(shù)過(guò)程錄像，并通過(guò)視頻剪輯處理后保存，可供學(xué)員反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，從而使學(xué)員對(duì)手術(shù)及各臟器解剖結(jié)構(gòu)有系統(tǒng)的復(fù)習(xí)過(guò)程，提高學(xué)習(xí)效率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組和混合組規(guī)培醫(yī)師能更好地掌握直腸癌的局部解剖學(xué)，說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)能有效加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)直腸癌局部解剖的理解和記憶。因此，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行解剖教學(xué)，能夠連續(xù)動(dòng)態(tài)地呈現(xiàn)手術(shù)過(guò)程，加深學(xué)員對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解，并能直觀地了解和掌握局部解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系，提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)效果，學(xué)員滿意度高。

腹腔鏡手術(shù)教學(xué)亦有其局限性，比如腹腔鏡手術(shù)呈現(xiàn)的是二維畫面，失去了三維空間立體感，操作過(guò)程中視覺觸覺分離，喪失對(duì)腫瘤大小及浸潤(rùn)范圍的判斷以及鏡像效應(yīng)等。傳統(tǒng)的開腹直腸癌手術(shù)經(jīng)腹壁切口進(jìn)入腹腔，先整體腹腔探查，然后逐漸聚焦到腫瘤局部，使學(xué)員建立起從整體到局部的空間方位感；另外，手術(shù)處理直腸腫瘤的過(guò)程中，能夠始終保持腹盆腔各臟器毗鄰關(guān)系的空間位置感。為適應(yīng)手術(shù)范圍的需要，腹腔鏡手術(shù)中需要通過(guò)不斷調(diào)整鏡頭變換手術(shù)視野，這就要求學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)重新建立空間位置感。對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的規(guī)培醫(yī)師來(lái)說(shuō)，尚未對(duì)腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系建立起空間位置感，導(dǎo)致對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系的判斷出現(xiàn)一定的錯(cuò)誤。3D腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用，為術(shù)者和學(xué)員呈現(xiàn)出更為真實(shí)的三維立體圖像和多方位的角度視野，同時(shí)具有觸覺反饋，較好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點(diǎn)，并且逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)[11]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)為學(xué)員呈現(xiàn)出連續(xù)動(dòng)態(tài)的手術(shù)過(guò)程和清晰放大的局部解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)員能夠直觀地了解和快速地掌握直腸癌手術(shù)相關(guān)的局部解剖學(xué)，更受學(xué)員歡迎。