陳寶峰 池剛毅 黎 寧 陳彥偉 黃 璐

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院整形美容外科，南寧市 530022)

鼻尖成形是鼻綜合整形術(shù)中最重要的手術(shù)。由于我國(guó)南方人固有的鼻梁低矮、鼻尖圓鈍、后縮的特征，傳統(tǒng)的單純隆鼻術(shù)難以達(dá)到良好的效果，絕大多數(shù)患者需要同時(shí)行鼻尖成形術(shù)。同時(shí)，由于材料、技術(shù)等原因，單純隆鼻術(shù)術(shù)后效果不佳，常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如鼻尖皮膚菲薄、鼻尖皮膚局部顏色改變等[1]，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致鼻假體外露。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以自體真皮為材料的鼻尖成形術(shù)得到廣泛應(yīng)用。我科近年來應(yīng)用臀溝旁自體真皮片結(jié)合硅膠假體行鼻尖成形術(shù)及修復(fù)單純隆鼻術(shù)后鼻尖皮膚菲薄患者，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月在我院行隆鼻術(shù)的33例患者為研究對(duì)象，其中女性32例，男性1例；患者年齡20～36歲，平均25歲。其中5例既往有單純“L”型硅膠假體隆鼻術(shù)史，術(shù)后1年開始出現(xiàn)不同程度的鼻尖皮膚菲薄、發(fā)亮，假體觸及清晰、質(zhì)地硬，鼻尖外形欠佳的情況。其余患者均為鼻梁低平，鼻尖圓鈍。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 均采用2%利多卡因3～4 mL作局部浸潤(rùn)麻醉(含1 ∶200 000的腎上腺素)。

1.2.2 皮片的采取及修形 患者取仰臥位，臀溝處常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，順著臀溝上段縱行方向沿著設(shè)計(jì)線切取約2 cm×1 cm全厚皮膚，完整去除表皮后，將臀溝真皮片取出(圖1)。創(chuàng)面徹底止血，用5-0尼龍線縫合皮下組織，6-0尼龍線皮內(nèi)縫合，以減少切口瘢痕。將取下的真皮瓣修剪，去除多余的皮下脂肪，邊緣修薄，形成中間厚邊緣略薄的真皮片(圖2)，中心最厚處2～3 mm，盡量保存完整的真皮下血管網(wǎng)。制備完成后，用浸過生理鹽水的濕紗布包裹備用。

1.2.3 鼻假體雕刻 根據(jù)患者的五官特點(diǎn)、鼻子形態(tài)，結(jié)合患者的主觀意愿，將所選擇的假體適當(dāng)?shù)窨?，鼻假體短臂即鼻小柱處修成左右2～3 mm寬、前后3～4 mm寬的柱狀。

1.2.4 鼻假體與皮片組織的固定 將所取臀溝處真皮片用6-0可吸收線與雕刻好的假體鼻尖縫合固定，使其能覆蓋假體鼻尖處，形成“護(hù)膝”樣臀溝真皮片-鼻假體聯(lián)合體(圖3)。

1.2.5 臀溝真皮片-鼻假體聯(lián)合體的植入 鼻部經(jīng)浸潤(rùn)麻醉后，于右側(cè)鼻孔緣做弧形切口，切口稍偏大。常規(guī)分離鼻假體腔隙，然后在剝離子的引導(dǎo)下，用蚊氏鉗將臀溝真皮片-鼻假體聯(lián)合體從切口送入腔穴內(nèi)，使假體的頂點(diǎn)放置在鼻尖正中位置，使鼻尖充分抬高前凸，效果滿意后，用6-0尼龍線間斷縫合切口，外涂抗生素軟膏。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后以醫(yī)用膠布稍加壓固定鼻部5～7 d。術(shù)后24 h內(nèi)可局部冰敷。保持鼻腔清潔。供區(qū)術(shù)后10 d拆線，鼻部7 d拆線。

圖1 完整去除表皮后的臀溝旁真皮組織

圖2 經(jīng)過切取、修形后的待移植的臀溝旁真皮組織片

圖3 臀溝旁真皮組織片在鼻假體上的放置位置

2 結(jié) 果

所有患者通過電話或來院復(fù)診行術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合。鼻尖抬高明顯，外形自然、柔和，無透光感，觸之柔韌，手感接近正常鼻尖硬度，無鼻尖皮膚異常、皮膚破潰、假體外露及臀溝真皮組織瓣吸收而繼發(fā)鼻尖畸形的情況，效果滿意。供區(qū)皮膚恢復(fù)良好，未見明顯切口痕跡。典型病例見圖4。

a. 術(shù)前右側(cè)位(短鼻，鼻梁低平，鼻尖點(diǎn)圓鈍)

b. 術(shù)前正位(短鼻，鼻梁低平、輪廓感差，鼻尖點(diǎn)圓鈍和皮膚較薄)

c. 術(shù)前左側(cè)位(短鼻，曲線弧度較差，鼻尖點(diǎn)圓鈍、不突出)

d. 術(shù)后1個(gè)月右側(cè)位(鼻梁挺拔，曲線弧度柔美，鼻唇角角度好)

e. 術(shù)后1個(gè)月正位(短鼻延長(zhǎng)，鼻部整體輪廓感好，鼻尖前翹、飽滿)

f. 術(shù)后1個(gè)月左側(cè)位(鼻明顯延長(zhǎng)，鼻尖前翹，鼻尖點(diǎn)突出而飽滿)

圖4 患者手術(shù)前后效果

3 討 論

隨著整形美容手術(shù)的發(fā)展，鼻部亞單位整形逐漸細(xì)化。我國(guó)南方人鼻尖形態(tài)一般表現(xiàn)為鼻梁低矮、鼻尖圓鈍、后縮，皮膚塑形能力差等。最常用的鼻尖成形方式是使用“L”型硅膠假體隆鼻時(shí)行鼻尖的提升。這類手術(shù)往往通過較長(zhǎng)的硅膠假體來塑造挺拔高聳的鼻尖形態(tài)。鼻尖部經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間重力壓迫作用，造成鼻小柱鼻尖下端局部血運(yùn)循環(huán)減少，使軟組織逐漸變薄、破損，從而導(dǎo)致假體頂穿皮膚，外露[2]。因此，目前已很少使用單純硅膠假體隆鼻術(shù)來提升鼻尖的突度。

近年來，為了更好地改善鼻尖形態(tài)，防止鼻假體外露，自體耳軟骨片和鼻中隔軟骨在鼻尖成形術(shù)中的應(yīng)用相當(dāng)廣泛[3-4]，但也存在一定的局限，因?yàn)樽泽w耳軟骨片或鼻中隔軟骨片移植后在移植部位出現(xiàn)一定程度的吸收不均勻而產(chǎn)生鼻尖部位的小凹凸[5]，特別是對(duì)于鼻尖皮膚軟組織菲薄及單純隆鼻術(shù)后由于局部張力過大所致的鼻尖皮膚變薄的患者，容易導(dǎo)致移植軟骨片在鼻尖出現(xiàn)“盾牌”狀軟骨輪廓痕跡，使鼻尖部在外觀及手感上較生硬，達(dá)不到柔和自然的效果。

為防止鼻尖部出現(xiàn)“盾牌”狀軟骨痕跡，又力求在鼻尖部的支撐上獲得效果，有學(xué)者采用自體筋膜脂肪組織片移植于鼻尖部，以求增加鼻尖軟組織的厚度[6]。由于自體筋膜組織一般較薄，需要盡量多地切取，并同時(shí)將筋膜組織折疊縫合，以求足夠的組織厚度對(duì)抗硅膠鼻假體的自然重力[7]。筆者認(rèn)為，由于需要盡量多地切取筋膜組織并折疊縫合，此方法不但造成供區(qū)過多的損傷，還使折疊后的筋膜組織在移植過程中出現(xiàn)局部血運(yùn)不佳，致吸收率增加，甚至筋膜組織液化壞死的可能。對(duì)此，有不少學(xué)者采用自體真皮組織聯(lián)合硅膠假體隆鼻，將自體真皮組織作為鼻尖支撐材料，取得良好的臨床效果[8-9]。筆者在2015年開始使用臀溝旁真皮片，經(jīng)過2年多的臨床觀察比較，認(rèn)為臀溝旁真皮片不僅在延長(zhǎng)鼻尖、改善鼻尖形態(tài)上有優(yōu)勢(shì)，還能緩解硅膠假體對(duì)鼻尖軟組織的張力，減少假體外露的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)鼻尖皮膚菲薄及因不良注射或手術(shù)隆鼻術(shù)后出現(xiàn)的鼻尖皮膚變薄、假體顯模的患者療效顯著。

本組患者均采用自體臀溝旁真皮片聯(lián)合硅膠假體隆鼻，術(shù)后無鼻尖軟組織變薄、鼻尖皮膚顏色改變甚至穿孔等并發(fā)癥。這在某種程度上也反映了臀溝旁真皮片具有良好的組織相容性，而且臀溝旁真皮是人體真皮最厚的部位之一[10]，位置隱蔽，是理想的真皮供區(qū)，其提供的真皮組織厚度可達(dá)到 2～4 mm[11]，植入在鼻尖皮膚的內(nèi)面，不但可以有效增加鼻尖軟組織厚度，而且在臀溝真皮組織纖維化后，會(huì)形成一道堅(jiān)固的屏障，能有效避免硅膠假體對(duì)鼻尖部軟組織的直接壓迫與持續(xù)作用，使得鼻假體原本的鼻尖某點(diǎn)的應(yīng)力作用改變小于成片軟組織的支撐作用，以減少鼻假體穿透鼻尖的可能。此外，自體臀溝真皮片植入鼻尖后，因組織纖維化出現(xiàn)不同程度的硬化現(xiàn)象，更為接近真實(shí)的鼻尖部手感，術(shù)后鼻尖自然、圓潤(rùn)，符合現(xiàn)代審美特點(diǎn)；而且取材方便簡(jiǎn)單，組織量豐富，供區(qū)隱蔽，易于被患者所接受。本組病例運(yùn)用自體臀溝旁真皮片聯(lián)合假體隆鼻術(shù)行鼻尖成形，無論是在初次隆鼻或在二次隆鼻患者中，均獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥少，隨訪效果滿意。