韋麗麗 陳一君 乃東紅

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心，1 B超室，2 檢驗(yàn)科，3 生殖醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

女方因素不孕癥的發(fā)病率逐年增加，其中輸卵管因素約占50%，而輸卵管積水在輸卵管因素不孕癥中占25%～35%[1-2]，大部分患者需要通過(guò)體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕。輸卵管積水是婦科常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確[3]。液體積于輸卵管內(nèi)可造成輸卵管阻塞，輸卵管內(nèi)液體還可能存在胚胎毒性，進(jìn)入宮腔后可損傷內(nèi)膜，從而影響胚胎著床，降低IVF-ET成功率[4-6]。卵泡的生長(zhǎng)與成熟是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受許多旁分泌和內(nèi)分泌因素的影響，而卵巢的血供在其中也起著不可忽視的作用。研究表明，卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流參數(shù)與卵泡發(fā)育關(guān)系密切[7-8]。卵泡輸出率(follicular output rate，F(xiàn)ORT)是一個(gè)新的、較為客觀的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)[9]。不孕癥患者的許多輔助診斷都需要通過(guò)超聲檢查，并且超聲診斷具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。本文利用彩色多普勒超聲評(píng)估輸卵管積水患者卵巢血供的變化情況，并分析卵巢血供對(duì)FORT的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月在我中心行IVF-ET助孕的239例患者為觀察對(duì)象，所有患者均為體外受精(IVF)第一周期，年齡22～39歲，月經(jīng)周期25～35 d，將121例單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水患者納入積水組，118例因男方因素不孕者納入對(duì)照組。積水組女方不孕的主要原因?yàn)閱渭冚斅压芊e水，對(duì)照組女方均為正常育齡期婦女，不孕原因?yàn)槟蟹缴偃蹙Y，均經(jīng)精液檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者月經(jīng)規(guī)則，無(wú)盆腔手術(shù)史，均經(jīng)陰道超聲證實(shí)宮腔形態(tài)正常，無(wú)子宮腺肌病、卵巢囊腫等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、內(nèi)分泌疾病(如多囊卵巢綜合征、糖尿病、甲亢、高泌乳素血癥) 等。

1.2 輸卵管積水的超聲診斷 輸卵管積水的陰道超聲表現(xiàn)為附件區(qū)卵巢旁迂曲、厚壁管狀暗區(qū)，有些表現(xiàn)為典型的“臘腸形”或“紡錘形”，一般透聲好，少數(shù)透聲差；也可表現(xiàn)為附件區(qū)壁薄囊性結(jié)構(gòu)，呈迂曲狀或多房性，囊腔內(nèi)透聲好(圖1)。

1.3 方法

1.3.1 卵巢血流采集、FORT計(jì)算 儀器選用美國(guó)GE公司的 VOLUSON S6彩色多普勒超聲診斷儀。囑患者排空膀胱， 取膀胱截石位，將探頭置入陰道內(nèi)，探頭頻率4.0～8.0 MHz，取樣容積1 mm3，血流方向與聲束夾角0°～15°。在自然月經(jīng)周期第3～5天，測(cè)量卵巢基質(zhì)血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、 阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)及竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)，在HCG注射日統(tǒng)計(jì)排卵前卵泡數(shù)(PFC)，取雙側(cè)卵巢參數(shù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。FORT=PFC/AFC×100%。為保證超聲檢查結(jié)果的一致性，減少操作誤差，以上檢查均由同一位超聲醫(yī)師操作。

1.3.2 治療方案 所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案，進(jìn)入IVF-ET周期第3天開(kāi)始使用促性腺激素(Gn)，每日肌注Gn 150～300 IU，隔日或每日用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)有2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm，同時(shí)≥14 mm的卵泡數(shù)與雌二醇 (E2)值相當(dāng)時(shí)，停用Gn，當(dāng)晚肌注HCG 10 000 IU，注射36 h后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。記錄Gn的總用量(支數(shù))和使用天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料之間的相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 雙側(cè)輸卵管積水：超聲表現(xiàn)為卵巢旁迂曲、紡錘形、厚壁管狀暗區(qū)、透聲好

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、月經(jīng)周期、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、Gn用量、Gn使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (x±s)

2.2 卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流指標(biāo)及FORT比較 積水組卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PI、RI與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PSV、FORT均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者卵巢基質(zhì)血流指標(biāo)及FORT比較 (x±s)

2.3 積水組年齡、PSV與FORT的相關(guān)性 積水組年齡與 FORT呈負(fù)相關(guān)，PSV與FORT呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 積水組年齡、PSV與FORT的相關(guān)性

3 討 論

輸卵管積水是一種慢性輸卵管炎癥，大多由感染引起，如支原體、衣原體感染，可能與人流、藥流、引產(chǎn)、不潔性交、結(jié)核、開(kāi)腹手術(shù)等有關(guān)。發(fā)生炎癥時(shí)，輸卵管壁粘連、充血，漿液性滲出物積存于管腔內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)甚至積膿，膿細(xì)胞被慢慢吸收之后，管壁繼續(xù)滲出漿液性液體，而后充滿管腔，最終形成輸卵管積水。輸卵管積水使卵子和精子不能有效地結(jié)合受精，導(dǎo)致女性不孕[12]。

卵巢的血液供應(yīng)主要來(lái)源于卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈分出的卵巢支。輸卵管積水有可能對(duì)卵巢造成機(jī)械性壓迫，從而影響卵巢血供。本研究顯示，積水組卵巢基質(zhì)血流PI、RI均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見(jiàn)，輸卵管積水對(duì)于卵巢基質(zhì)血流阻力的影響并不明顯，原因可能是控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)周期中Gn的使用，卵泡逐漸生長(zhǎng)發(fā)育，卵巢內(nèi)出現(xiàn)新生血管，同時(shí)血管通透性增加，使卵巢RI呈現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的下降趨勢(shì)，保證卵巢血流灌注，以供應(yīng)卵泡發(fā)育所需要的養(yǎng)分。因此，本研究中相同的Gn用量下，RI的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，COH周期中監(jiān)測(cè)子宮與卵巢動(dòng)脈的血流波動(dòng)情況，顯示血管阻力沒(méi)有明顯波動(dòng)[13]。國(guó)內(nèi)也有研究顯示，COH周期中監(jiān)測(cè)卵巢基質(zhì)血管阻力變化，并不出現(xiàn)自然周期排卵前的較大幅度下降，而是基本保持穩(wěn)定狀態(tài)[14]，與本研究結(jié)果一致。

對(duì)于不孕癥患者而言，F(xiàn)ORT的預(yù)測(cè)是輔助生殖技術(shù)中關(guān)注的焦點(diǎn)之一。唐淮云等[15]認(rèn)為，F(xiàn)ORT為重新認(rèn)識(shí)“卵巢反應(yīng)不良”的定義帶來(lái)了新的思路，是評(píng)價(jià)卵巢潛能更好、更客觀的指標(biāo)。卵巢足夠的血液供應(yīng)對(duì)正在生長(zhǎng)發(fā)育的卵泡至關(guān)重要，因?yàn)樗锹涯讣?xì)胞發(fā)育成熟的基礎(chǔ)。Ozmen等[16-17]認(rèn)為，輸卵管積水壓迫輸卵管系膜及卵巢的血管，影響卵巢血供，卵巢血供的減少使卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)降低，導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，獲卵數(shù)減少。本研究中，積水組FORT、PSV均低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)輸卵管積水對(duì)不孕癥患者卵巢血供及FORT的影響是存在的，而運(yùn)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可作為評(píng)價(jià)輸卵管積水患者卵巢血供及卵巢反應(yīng)性的重要手段。

Hull等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)，卵子染色體、線粒體數(shù)目、顆粒細(xì)胞出現(xiàn)異常的比例增加，導(dǎo)致獲卵數(shù)逐漸減少，所以年齡與獲卵數(shù)、卵子質(zhì)量均具有相關(guān)性。結(jié)合本研究得出積水組FORT、PSV均低于對(duì)照組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而進(jìn)一步探究年齡、PSV與FORT的相關(guān)性，可以更深入地了解輸卵管積水對(duì)卵巢血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)的影響，確定哪一項(xiàng)參數(shù)的變化是引起卵泡輸出率下降的原因。本研究對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出，積水組年齡與卵泡輸出率呈負(fù)相關(guān)、PSV與FORT呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)，隨著不孕癥患者年齡的增長(zhǎng)，獲卵數(shù)、卵子質(zhì)量均有下降趨勢(shì)，卵泡輸出率也隨之下降。同時(shí)PSV與卵泡輸出率呈正相關(guān)，說(shuō)明FORT的下降可能與輸卵管積水導(dǎo)致的卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV的變化有關(guān)，因此，PSV對(duì)卵巢反應(yīng)性具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，卵巢基質(zhì)血流與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估輸卵管積水患者卵巢血供情況及卵泡情況，可有效預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。同時(shí)，PSV與FORT密切相關(guān)，因此如何提升卵巢基質(zhì)血流PSV，以提高COH周期中卵泡輸出率是一個(gè)值得思考的問(wèn)題?？衫媒?jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)卵巢基質(zhì)血流PSV來(lái)評(píng)估用藥方案的效果，從而指導(dǎo)臨床用藥，使IVF-ET周期促排卵方案更科學(xué)、更有效。