徐皙婷 韋舒靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530022)

乳腺癌的發(fā)病率日益增高，已經(jīng)成為發(fā)展中國家女性死亡的首要病因，嚴(yán)重威脅著現(xiàn)代女性的健康。乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療直接影響患者的預(yù)后[1]。常規(guī)超聲雖是診斷乳腺疾病的首選方法，但其對腫瘤的位置、形態(tài)、大小等容易產(chǎn)生不準(zhǔn)確的估測結(jié)果，對病灶良惡性的判斷存在一定的局限性。自動(dòng)乳腺全容積成像(automated breast volume scanner，ABVS)技術(shù)作為一種新型三維立體超聲成像技術(shù)，可顯示傳統(tǒng)二維超聲無法獲取的冠狀切面，為乳腺病變的檢查提供了新的選擇[2]。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)是一種體外測定組織機(jī)械特性的超聲檢查手段，可獲取傳統(tǒng)二維超聲無法得到的組織彈性信息[3]。本研究對111例乳腺占位性病變患者共139個(gè)病灶分別行ABVS及UE檢查，探討兩種新型超聲技術(shù)在乳腺占位性疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年8月在我院就診后經(jīng)手術(shù)、術(shù)后病理證實(shí)的乳腺占位性疾病患者111例(139個(gè)病灶)為研究對象，其中男1例，女110例，年齡16～77歲，平均50.2歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 ABVS檢查 使用Acuson S2000的自動(dòng)乳腺全容積成像系統(tǒng)，探頭為14L5，視野寬度15.4 cm，掃查長度16.8 cm，最大掃查深度6.0 cm(可調(diào))，采集圖像的層間距為0.5 mm，頻率7～14 MHz。選擇適合患者乳房大小的預(yù)設(shè)值，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整頻率、深度、聚焦和增益，以乳頭為中心自足側(cè)向頭側(cè)橫向掃查，再對同側(cè)乳腺外側(cè)位橫向掃查。如乳房較大，可對觸及異常的區(qū)域進(jìn)行額外掃查，獲得高分辨橫斷面二維圖像，并運(yùn)用高級空間組合技術(shù)進(jìn)行三維立體重建，獲取的所有圖像上傳至計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行分析。

1.2.2 UE檢查 使用Acuson S2000的彈性成像系統(tǒng)，采用實(shí)時(shí)雙幅模式，取樣框大小為腫塊二維兩倍大小(按腫塊大小調(diào)整)，腫塊顯示位于圖像中央?yún)^(qū)域，垂直均勻施壓或減壓，以QF>50作為圖像質(zhì)量可信標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ABVS特征 良性特征：完整的中-高回聲邊緣，即由前至后的冠狀面圖像動(dòng)態(tài)觀察中，所有層面上的腫瘤與周圍組織間完整或基本完整的回聲界面。惡性特征：“匯聚征”，即多個(gè)甚至全部冠狀面上呈放射狀向腫瘤聚集的條索狀中-高回聲，中間夾以低回聲[4]。見圖1、圖2。

圖1 ABVS冠狀面“匯聚征”

(病理結(jié)果為浸潤性乳腺癌，B為局部放大圖)

圖2 ABVS冠狀面腫瘤與周圍組織間完整的回聲

界面(病理結(jié)果為乳腺纖維腺瘤，D為局部放大圖)

1.3.2 彈性評分標(biāo)準(zhǔn) 按羅葆明教授[5]的改良5分法評分。1分：病灶大部分或整體呈現(xiàn)綠色；2分：病灶中心為藍(lán)色，周邊呈綠色；3分：病灶中藍(lán)色和綠色范圍相近；4分：病灶整體表現(xiàn)為藍(lán)色或內(nèi)部伴少許綠色；5分：病灶及周邊組織均呈現(xiàn)藍(lán)色，內(nèi)部基本無綠色。良性病灶≤3分，惡性病灶≥4分。見圖3、圖4。

圖3 彈性評分5分(病理結(jié)果為浸潤性乳腺癌)

圖4 彈性評分2分(病理結(jié)果為乳腺纖維腺瘤)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用四格表診斷性試驗(yàn)分析，計(jì)算ABVS、UE檢查方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 139個(gè)病灶中，惡性病灶共58個(gè)，良性病灶共81個(gè)。惡性病灶中，浸潤性乳腺癌38個(gè)，導(dǎo)管原位癌12個(gè)，黏液癌2個(gè)，低分化腺癌1個(gè)，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移4個(gè)，間質(zhì)肉瘤1個(gè)；浸潤性乳腺癌和導(dǎo)管原位癌占惡性結(jié)節(jié)的絕大多數(shù)，ABVS和UE診斷浸潤性乳腺癌和導(dǎo)管原位癌的準(zhǔn)確率分別為94.7%(36/38)、92.1%(35/38)、83.3%(10/12)、75.0%(9/12)；良性病灶中，纖維腺瘤38個(gè)，炎癥9個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，腺病6個(gè)，囊腫及囊性增生9個(gè)，乳腺增生14個(gè)，脂肪瘤1個(gè)，瘢痕1個(gè)。ABVS和UE診斷符合情況及診斷乳腺良惡性病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與病理結(jié)果較接近，具有較高的診斷效能。見表1、表2。

表1 ABVS和UE對照病理結(jié)果診斷符合情況比較 (n)

表2 ABVS和UE診斷乳腺良惡性病變的效能

2.2 “匯聚征”在乳腺良惡性病灶中的診斷效能 139個(gè)病灶中，共有48個(gè)病灶冠狀面邊緣呈現(xiàn)“匯聚征”。其中，58個(gè)惡性病灶中，“匯聚征”陽性病灶44個(gè)，陽性率為75.9%(44/58)，其中浸潤性乳腺癌占36例，“匯聚征”的出現(xiàn)率高達(dá)94.7%(36/38)；81個(gè)乳腺良性病灶中，“匯聚征”陽性病灶4個(gè)，陽性率為4.9%(4/81)。惡性病灶“匯聚征”陽性率明顯高于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.202，P<0.001)?！皡R聚征”診斷惡性病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.9%(44/58)、95.1%(77/81)、87.1%(121/139)、91.7%(44/48)、84.6%(77/91)。見表3。

表3“匯聚征”在乳腺良惡性病灶中的診斷情況(n)

3 討 論

隨著女性經(jīng)濟(jì)、文化、生活水平、社會(huì)地位的不斷提高，以及生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變、城市化節(jié)奏的加快，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，已成為女性最常見的惡性腫瘤之一[6]。早期乳腺惡性腫瘤的5年生存率達(dá)90%以上，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是挽救乳腺癌患者的關(guān)鍵[7]。近年來，自動(dòng)乳腺全容積成像(ABVS)和超聲彈性成像(UE)技術(shù)的出現(xiàn)為乳腺超聲診斷方式帶來了新的變化。

ABVS技術(shù)可采集到傳統(tǒng)超聲不能獲得的冠狀面三維圖像，其通過連續(xù)掃查，能從三個(gè)正交切面上提供從乳腺皮膚到胸壁肌層的所有組織的高分辨圖像，準(zhǔn)確顯示出病灶的空間位置，定位準(zhǔn)確。因其數(shù)字化的特征，每個(gè)切面均可被標(biāo)準(zhǔn)化存儲(chǔ)，因此很好地避免了對操作者的依賴性，并可實(shí)現(xiàn)后期遠(yuǎn)程或?qū)＜視?huì)診，有很好的可重復(fù)性，利于隨訪。本研究中，ABVS診斷乳腺占位性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別達(dá)到87.9%、92.6%、90.6%、89.5%、91.5%，診斷的優(yōu)越性顯而易見，而冠狀面“匯聚征”的作用功不可沒。浸潤性乳腺癌的病理基礎(chǔ)在于癌細(xì)胞向周邊正常組織侵襲性生長，并在一定程度上引起周邊結(jié)締組織的反應(yīng)性增生而導(dǎo)致牽拉效應(yīng)，使纖維結(jié)締組織及腫物周圍的其他組織向腫物集中，形成了獨(dú)特的腫瘤周邊呈放射狀向腫瘤聚集的條索狀中-高回聲，中間夾以低回聲的征象，即“匯聚征”[8]。本研究中，浸潤性乳腺癌“匯聚征”的陽性率高達(dá)94.7%(36/38)。其原因在于浸潤性癌的早期可能就已向周邊浸潤性生長[9]。因此筆者認(rèn)為“匯聚征”的出現(xiàn)與否與乳腺癌的惡性程度有關(guān)，甚至一定程度上有助于對預(yù)后的評估。良性組中的4例“匯聚征”主要出現(xiàn)在乳腺腺病中，臨床認(rèn)為乳腺腺病需要進(jìn)一步穿刺活檢或必要時(shí)需手術(shù)處理，其主要原因可能為乳腺腺病是一種乳腺結(jié)構(gòu)不良的常見類型，其也有不同程度的結(jié)締組織增生，并且伴有乳腺腺泡和小導(dǎo)管較明顯的局灶性增生，這些組織的增生使小葉結(jié)構(gòu)失去正常形態(tài)，并使腺泡上皮細(xì)胞散居于纖維基質(zhì)中，形成了與乳腺癌病理結(jié)構(gòu)相似的征象，特別是中晚期硬化性腺病的影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌非常相似，其癌變的風(fēng)險(xiǎn)增高，故用“匯聚征”作為診斷依據(jù)也可為臨床診療措施的選擇提供參考[10]。而就導(dǎo)管原位癌來說，ABVS的診斷準(zhǔn)確率為83.3%(10/12)，其原因在于導(dǎo)管原位癌的主要診斷依據(jù)是沿著擴(kuò)張的導(dǎo)管分布之簇狀微小鈣化，ABVS的冠狀切面可以清晰完整地顯示導(dǎo)管的分布、數(shù)目、擴(kuò)張的范圍及程度。相較于常規(guī)超聲切面只能顯示單根導(dǎo)管的長軸，ABVS常能顯示累及多個(gè)導(dǎo)管的病灶，并顯示出各個(gè)導(dǎo)管之間的解剖關(guān)系[11]。同時(shí)ABVS的空間立體顯示優(yōu)勢和ABVS工作站特有的圖像后處理功能，都能夠有效地增加鈣化點(diǎn)數(shù)目的顯示率，進(jìn)而直觀地顯示出沿導(dǎo)管走行分布的鈣化灶，給病變的診斷提供更為全面的信息[12]。

超聲彈性成像技術(shù)通過外力作用，使不同的生物組織產(chǎn)生應(yīng)變差異成像，從而客觀地反映不同生物組織的彈性特征，利用這一優(yōu)勢可為乳腺疾病的診斷提供更多有益的信息。乳腺內(nèi)彈性系數(shù)從大到小的排列為[13]：浸潤性導(dǎo)管癌>非浸潤性導(dǎo)管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織。研究顯示[14]，彈性成像技術(shù)對乳腺腫瘤的診斷具有較高的特異性。本研究中彈性成像診斷乳腺占位性病變的特異度高達(dá) 95.1%，與上述研究結(jié)果一致。而且，彈性成像對乳腺惡性腫瘤的早期診斷有一定的價(jià)值[15]。有文獻(xiàn)指出，彈性成像對小于3 cm的惡性病變檢出率較高，但是對于直徑較大腫瘤的良惡性鑒別能力有限,原因可能在于較大的病灶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)相對多樣化，如液化壞死、鈣化及纖維化并存等[16]，且線陣探頭對巨大腫塊的接觸性不佳，甚至無法對比團(tuán)塊與周邊組織的相對硬度，所以對于較大的團(tuán)塊彈性成像有其弊端。本研究中，有3例浸潤性癌的彈性成像呈現(xiàn)假陰性，最大徑線均為5 cm以上的團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)部可見液性成分，三色均有摻雜，未呈現(xiàn)出明確的惡性征象，導(dǎo)致診斷有誤。一般來說，惡性團(tuán)塊二維圖形常表現(xiàn)為邊界不清，后方回聲衰減等，而彈性成像圖就能很好地彌補(bǔ)這一不足，可在清晰顯示腫塊邊緣的基礎(chǔ)上，顯示大于原腫塊面積的圖像，其原因可能在于惡性腫瘤向周圍組織的浸潤生長，結(jié)締組織反應(yīng)性增生及牽拉周圍組織致其硬度增加，導(dǎo)致彈性成像面積大于原腫塊面積，從而間接反映出乳腺惡性腫瘤累及周圍組織的程度和范圍[14]。

綜上所述，ABVS及UE對乳腺占位性病變的診斷均具有較大的臨床優(yōu)勢。ABVS的“匯聚征”診斷乳腺占位性病變具有很高的特異度及陽性預(yù)測值，但UE診斷乳腺占位性病變的特異度高于ABVS。在其他指標(biāo)方面，兩者具有相近的診斷效能，可廣泛運(yùn)用于臨床，但在大于3 cm且伴有出血、壞死等惡性團(tuán)塊，單純運(yùn)用彈性成像易出現(xiàn)假陰性，臨床上應(yīng)予以重視，要采用多重手段進(jìn)行進(jìn)一步確診。