曾敏敏　李國(guó)峰　胡寧東　曾軍　鄧光策　王岳華

[摘要]目的 探討多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤的臨床效果。方法選取2010年3月～2018年4月我院采用多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤患者63例，均一期全切腫瘤。評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)口大小、住院時(shí)間、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后并發(fā)癥，通過(guò)簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）評(píng)定患者治療前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量。結(jié)果本組63例均一期全切腫瘤，平均術(shù)中出血量（125.32±5.28）mL，手術(shù)創(chuàng)口平均長(zhǎng)度（2.48±1.35）cm，平均手術(shù)時(shí)間（110.25±3.41）min，平均住院時(shí)間（10.16±1.42）d，術(shù)后病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤56例，神經(jīng)纖維瘤7例。手術(shù)治療后隨訪(fǎng)3個(gè)月～8年，無(wú)脊柱失穩(wěn)發(fā)生。術(shù)后33例發(fā)生脊神經(jīng)支配區(qū)域淺感覺(jué)障礙，5例腹脹，無(wú)腦脊液漏，未出現(xiàn)感染、無(wú)肢體活動(dòng)障礙加重及大小便功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后本組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤的臨床治療效果理想，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腫瘤;脊神經(jīng)根;多學(xué)科;手術(shù);顯微

[中圖分類(lèi)號(hào)]R739.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）03-245-03

椎管內(nèi)外生長(zhǎng)脊神經(jīng)根腫瘤是臨床常見(jiàn)脊神經(jīng)根腫瘤類(lèi)型之一，該腫瘤可引起患者神經(jīng)根性疼痛、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、刮約肌功能障礙，并對(duì)其脊柱穩(wěn)定性造成損害，導(dǎo)致患者脊柱失穩(wěn)，進(jìn)而對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響。手術(shù)治療是該疾病唯一的治療方法，采取后正中入路或旁正中入路一期顯微手術(shù)進(jìn)行瘤體切除，必要時(shí)聯(lián)合胸腔鏡、腹腔鏡手術(shù)治療可望獲得良好的臨床療效[1-3]。

本研究擇取2010年3月～2018年4月來(lái)我院就診的63例患者開(kāi)展顯微手術(shù)及腔鏡手術(shù)治療，旨在探討多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤的方法與治療效果，療效令人滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2018年4月我院采用多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤患者63例，其中包括男41例，女22例;年齡28～65歲，平均（55.2±3.1）歲;術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～8年，平均（3.0±0.5）年。

臨床表現(xiàn)：63例患者均有神經(jīng)根性疼痛，其中有10例患者出現(xiàn)不同程度肢體麻木或乏力，伴感覺(jué)平面障礙5例，無(wú)括約肌功能障礙。

影像學(xué)資料：63例患者中，43例腫瘤累及節(jié)段椎體骨質(zhì)X光片或CT檢查無(wú)明顯改變，18例椎間孔明顯變大，2例關(guān)節(jié)突破壞。MRI檢查腫瘤均表現(xiàn)為均表現(xiàn)為T(mén)1WI略高信號(hào)或等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、邊界清楚、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。14例為膨脹性生長(zhǎng)，壓迫周?chē)刁w或關(guān)節(jié)突，影響椎體穩(wěn)定性。與周?chē)M織邊界尚清晰。其中C3-76例、T1-615例、T7-1228例、L1-514例。

1.2 方法

術(shù)前多學(xué)科評(píng)估、確定手術(shù)方案：所有患者術(shù)前均與脊柱外科聯(lián)合決定術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)切除范圍、討論術(shù)后脊柱穩(wěn)定性影響及是否需一期內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。腫瘤侵入胸腔的患者術(shù)前均與胸外科聯(lián)合決定手術(shù)方案，侵入腹腔的患者與胃腸外科聯(lián)合決定手術(shù)方案。

手術(shù)方法：采用后正中或旁正中入路可以滿(mǎn)足暴露一側(cè)半椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突及部分肋骨的需要;在術(shù)前準(zhǔn)確定位的前提下，切除病變部位相關(guān)的部分半椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突及部分肋骨完全可以滿(mǎn)足腫瘤切除的需要，具體切除范圍根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、腫瘤大小及部位制定切除范圍，為避免切除范圍過(guò)大，去除骨性結(jié)構(gòu)時(shí)主要使用動(dòng)力系統(tǒng);若腫瘤過(guò)大致骨性結(jié)構(gòu)切除范圍過(guò)大或術(shù)中對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)破壞影響椎體穩(wěn)定性，可一期行后路椎弓根螺釘固定內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

本組63例患者中，有15例患者聯(lián)合胸外科胸腔鏡下切除椎管外、胸腔內(nèi)腫瘤，12例患者聯(lián)合胃腸外科腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤，5例聯(lián)合脊柱外科行經(jīng)后路椎弓根螺釘固定恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）觀(guān)察本組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)口大小、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間;（2）記錄患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，治療后及出院6個(gè)月后均為患者進(jìn)行腰椎生物力學(xué)變化測(cè)量，及拍攝患者腰椎正位片及側(cè)位片，同時(shí)行腰椎CT掃描，若結(jié)果顯示患者手術(shù)操作節(jié)段脊柱正位曲度變化達(dá)到12°及以上，或側(cè)位曲度變化達(dá)到15°及以上評(píng)定為脊柱不穩(wěn)定[4-5];（3）記錄本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并通過(guò)簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）[6]評(píng)定患者治療前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量，該量表中包括生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力狀況、軀體疼痛、一般健康情況及精神健康狀況8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0計(jì)算，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

神經(jīng)鞘瘤56例，神經(jīng)纖維瘤7例。

2.2 本組患者圍術(shù)期指標(biāo)

本組患者平均術(shù)中出血量（125.32±5.28）mL，手術(shù)創(chuàng)口平均長(zhǎng)度（2.48±1.35）cm，平均手術(shù)時(shí)間

（110.25±3.41）min，平均住院時(shí)間（10.16±1.42）d。

2.3 本組患者治療后脊柱穩(wěn)定率

手術(shù)治療后本組患者脊柱穩(wěn)定共63例，脊柱穩(wěn)定率100.00%，出院6個(gè)月后本組患者中無(wú)脊柱失穩(wěn)發(fā)生。

2.4 本組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

本組63例手術(shù)患者，術(shù)后33例發(fā)生脊神經(jīng)支配區(qū)域淺感覺(jué)障礙，5例腹脹，無(wú)腦脊液漏，未出現(xiàn)感染，無(wú)肢體活動(dòng)障礙加重、大小便功能障礙等并發(fā)癥。2.5本組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

術(shù)后本組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

脊神經(jīng)根腫瘤是臨床中具有較高的發(fā)生率，是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，多表現(xiàn)為神經(jīng)鞘膜瘤或神經(jīng)纖維瘤[7]。脊神經(jīng)根腫瘤以椎間孔段脊神經(jīng)為起源，可向椎管內(nèi)、外生長(zhǎng)。該類(lèi)型腫瘤早期無(wú)明顯癥狀，對(duì)應(yīng)區(qū)域神經(jīng)根性疼痛是其首發(fā)癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)肢體感覺(jué)功能異常、發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙情況或括約肌功能障礙。該類(lèi)腫瘤行放化療無(wú)效，手術(shù)治療是唯一治療方法[8-9]。

胸段脊神經(jīng)根腫瘤從患者椎間孔長(zhǎng)出并突入至患者胸腔后，與從椎旁交感神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)發(fā)生的腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為后縱膈腫瘤，該類(lèi)型腫瘤多發(fā)生在患者后縱膈處，因此多行胸外開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，當(dāng)腫瘤突入至患者椎間孔時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科采取對(duì)應(yīng)手術(shù)治療[10-11]?；颊吆笸鈧?cè)行開(kāi)胸手術(shù)可良好暴露腫瘤情況，但是需要精準(zhǔn)定位避免暴露不良，應(yīng)采取雙腔氣管插管以充分顯露，術(shù)后應(yīng)留置引流管減輕手術(shù)操作引發(fā)的肺挫傷。同時(shí)若患者瘤體較大行切除術(shù)難度大，止血困難[12]。本次15例患者先行椎管內(nèi)腫瘤切除，一期聯(lián)合胸外科胸腔鏡手術(shù)切除胸腔內(nèi)腫瘤，效果良好。

本組63例患者中，12例患者聯(lián)合胃腸外科腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤，所有患者術(shù)前均與脊柱外科聯(lián)合決定術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)切除范圍、討論術(shù)后脊柱穩(wěn)定性影響及是否需一期內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。由于術(shù)前聯(lián)合脊柱外科聯(lián)合決定術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)切除范圍，可有效規(guī)避過(guò)度切除情況[13-14]，同時(shí)由于術(shù)前定位精準(zhǔn)、術(shù)中采用高速氣鉆去除骨性結(jié)構(gòu)，盡可能保留骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整，可減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生幾率[15]，本組63例患者中，僅有5例因腫瘤過(guò)大，侵及關(guān)節(jié)突，骨質(zhì)去除多，需聯(lián)合脊柱外科行經(jīng)后路椎弓根螺釘固定恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)由椎管內(nèi)到椎間孔再到椎管外的順序進(jìn)行腫瘤切除，可保證在術(shù)野清晰的情況進(jìn)行手術(shù)，避免損失脊神經(jīng)根和脊髓，便于腫瘤滋養(yǎng)血管的處理。腫瘤體分塊切除能夠保證在限定空間內(nèi)完全切除腫瘤。術(shù)中不應(yīng)急于進(jìn)行腫瘤包膜離斷，可通過(guò)牽拉或銳鈍性分離法將包膜分離以保證腫瘤的完全切除[16-17]。行椎間孔腫瘤切除時(shí)可能遇到靜脈叢出血情況，可采取明膠海綿進(jìn)行壓迫止血以保證手術(shù)的順利完成，若腫瘤侵入胸腔或腹腔，可聯(lián)合胸外科或胃腸外科腔鏡下切除椎管外腫瘤，最大限度減少骨質(zhì)去除范圍及減少胸腔、腹腔臟器損傷可能。

綜上所述，多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療脊神經(jīng)根腫瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)前精準(zhǔn)定位，精準(zhǔn)確定骨質(zhì)去除范圍，最大可能維護(hù)脊柱穩(wěn)定性;（2）腫瘤侵入胸腔、腹腔，可聯(lián)合胸外科、胃腸外科腔鏡下切除胸腔及腹腔腫瘤，創(chuàng)傷少，最大限度減少胸腔及腹腔臟器可能;（3）多學(xué)科聯(lián)合一期手術(shù)，避免二次住院及手術(shù)，患者住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少。本組63例患者手術(shù)效果良好，值得推廣。

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