曾敏敏　李國峰　胡寧東　曾軍　鄧光策　王岳華

[摘要]目的 探討多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤的臨床效果。方法選取2010年3月～2018年4月我院采用多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤患者63例，均一期全切腫瘤。評價指標：手術時間、術中出血量、手術創(chuàng)口大小、住院時間、術后脊柱穩(wěn)定性、術后并發(fā)癥，通過簡明健康測量量表（SF-36）評定患者治療前及術后6個月時生活質(zhì)量。結果本組63例均一期全切腫瘤，平均術中出血量（125.32±5.28）mL，手術創(chuàng)口平均長度（2.48±1.35）cm，平均手術時間（110.25±3.41）min，平均住院時間（10.16±1.42）d，術后病理結果：神經(jīng)鞘瘤56例，神經(jīng)纖維瘤7例。手術治療后隨訪3個月～8年，無脊柱失穩(wěn)發(fā)生。術后33例發(fā)生脊神經(jīng)支配區(qū)域淺感覺障礙，5例腹脹，無腦脊液漏，未出現(xiàn)感染、無肢體活動障礙加重及大小便功能障礙等并發(fā)癥。術后本組患者生活質(zhì)量評分顯著高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤的臨床治療效果理想，值得推廣。

[關鍵詞]腫瘤;脊神經(jīng)根;多學科;手術;顯微

[中圖分類號]R739.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-245-03

椎管內(nèi)外生長脊神經(jīng)根腫瘤是臨床常見脊神經(jīng)根腫瘤類型之一，該腫瘤可引起患者神經(jīng)根性疼痛、運動、感覺、刮約肌功能障礙，并對其脊柱穩(wěn)定性造成損害，導致患者脊柱失穩(wěn)，進而對患者的健康及生活質(zhì)量造成嚴重的不良影響。手術治療是該疾病唯一的治療方法，采取后正中入路或旁正中入路一期顯微手術進行瘤體切除，必要時聯(lián)合胸腔鏡、腹腔鏡手術治療可望獲得良好的臨床療效[1-3]。

本研究擇取2010年3月～2018年4月來我院就診的63例患者開展顯微手術及腔鏡手術治療，旨在探討多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤的方法與治療效果，療效令人滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2018年4月我院采用多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤患者63例，其中包括男41例，女22例;年齡28～65歲，平均（55.2±3.1）歲;術后隨訪6個月～8年，平均（3.0±0.5）年。

臨床表現(xiàn)：63例患者均有神經(jīng)根性疼痛，其中有10例患者出現(xiàn)不同程度肢體麻木或乏力，伴感覺平面障礙5例，無括約肌功能障礙。

影像學資料：63例患者中，43例腫瘤累及節(jié)段椎體骨質(zhì)X光片或CT檢查無明顯改變，18例椎間孔明顯變大，2例關節(jié)突破壞。MRI檢查腫瘤均表現(xiàn)為均表現(xiàn)為T1WI略高信號或等信號、T2WI高信號、邊界清楚、增強后明顯強化。14例為膨脹性生長，壓迫周圍椎體或關節(jié)突，影響椎體穩(wěn)定性。與周圍組織邊界尚清晰。其中C3-76例、T1-615例、T7-1228例、L1-514例。

1.2 方法

術前多學科評估、確定手術方案：所有患者術前均與脊柱外科聯(lián)合決定術中骨性結構切除范圍、討論術后脊柱穩(wěn)定性影響及是否需一期內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。腫瘤侵入胸腔的患者術前均與胸外科聯(lián)合決定手術方案，侵入腹腔的患者與胃腸外科聯(lián)合決定手術方案。

手術方法：采用后正中或旁正中入路可以滿足暴露一側半椎板、上下關節(jié)突、橫突及部分肋骨的需要;在術前準確定位的前提下，切除病變部位相關的部分半椎板、上下關節(jié)突、橫突及部分肋骨完全可以滿足腫瘤切除的需要，具體切除范圍根據(jù)術前影像學資料、腫瘤大小及部位制定切除范圍，為避免切除范圍過大，去除骨性結構時主要使用動力系統(tǒng);若腫瘤過大致骨性結構切除范圍過大或術中對正常解剖結構破壞影響椎體穩(wěn)定性，可一期行后路椎弓根螺釘固定內(nèi)固定，恢復脊柱穩(wěn)定性。

本組63例患者中，有15例患者聯(lián)合胸外科胸腔鏡下切除椎管外、胸腔內(nèi)腫瘤，12例患者聯(lián)合胃腸外科腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤，5例聯(lián)合脊柱外科行經(jīng)后路椎弓根螺釘固定恢復脊柱穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標

（1）觀察本組患者圍術期相關指標，包括術中出血量、手術創(chuàng)口大小、手術時間、住院時間;（2）記錄患者術后脊柱穩(wěn)定性，治療后及出院6個月后均為患者進行腰椎生物力學變化測量，及拍攝患者腰椎正位片及側位片，同時行腰椎CT掃描，若結果顯示患者手術操作節(jié)段脊柱正位曲度變化達到12°及以上，或側位曲度變化達到15°及以上評定為脊柱不穩(wěn)定[4-5];（3）記錄本組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，并通過簡明健康測量量表（SF-36）[6]評定患者治療前及術后3個月時生活質(zhì)量，該量表中包括生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、精力狀況、軀體疼痛、一般健康情況及精神健康狀況8個維度進行評分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據(jù)均行統(tǒng)計學軟件SPSS17.0計算，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

神經(jīng)鞘瘤56例，神經(jīng)纖維瘤7例。

2.2 本組患者圍術期指標

本組患者平均術中出血量（125.32±5.28）mL，手術創(chuàng)口平均長度（2.48±1.35）cm，平均手術時間

（110.25±3.41）min，平均住院時間（10.16±1.42）d。

2.3 本組患者治療后脊柱穩(wěn)定率

手術治療后本組患者脊柱穩(wěn)定共63例，脊柱穩(wěn)定率100.00%，出院6個月后本組患者中無脊柱失穩(wěn)發(fā)生。

2.4 本組患者術后并發(fā)癥情況

本組63例手術患者，術后33例發(fā)生脊神經(jīng)支配區(qū)域淺感覺障礙，5例腹脹，無腦脊液漏，未出現(xiàn)感染，無肢體活動障礙加重、大小便功能障礙等并發(fā)癥。2.5本組患者手術前后生活質(zhì)量比較

術后本組患者生活質(zhì)量評分顯著高于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

脊神經(jīng)根腫瘤是臨床中具有較高的發(fā)生率，是常見的神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，多表現(xiàn)為神經(jīng)鞘膜瘤或神經(jīng)纖維瘤[7]。脊神經(jīng)根腫瘤以椎間孔段脊神經(jīng)為起源，可向椎管內(nèi)、外生長。該類型腫瘤早期無明顯癥狀，對應區(qū)域神經(jīng)根性疼痛是其首發(fā)癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)肢體感覺功能異常、發(fā)生運動障礙情況或括約肌功能障礙。該類腫瘤行放化療無效，手術治療是唯一治療方法[8-9]。

胸段脊神經(jīng)根腫瘤從患者椎間孔長出并突入至患者胸腔后，與從椎旁交感神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)發(fā)生的腫瘤統(tǒng)稱為后縱膈腫瘤，該類型腫瘤多發(fā)生在患者后縱膈處，因此多行胸外開放手術或腔鏡手術進行治療，當腫瘤突入至患者椎間孔時應轉入神經(jīng)外科采取對應手術治療[10-11]?；颊吆笸鈧刃虚_胸手術可良好暴露腫瘤情況，但是需要精準定位避免暴露不良，應采取雙腔氣管插管以充分顯露，術后應留置引流管減輕手術操作引發(fā)的肺挫傷。同時若患者瘤體較大行切除術難度大，止血困難[12]。本次15例患者先行椎管內(nèi)腫瘤切除，一期聯(lián)合胸外科胸腔鏡手術切除胸腔內(nèi)腫瘤，效果良好。

本組63例患者中，12例患者聯(lián)合胃腸外科腹腔鏡下切除腹膜后腫瘤，所有患者術前均與脊柱外科聯(lián)合決定術中骨性結構切除范圍、討論術后脊柱穩(wěn)定性影響及是否需一期內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。由于術前聯(lián)合脊柱外科聯(lián)合決定術中骨性結構切除范圍，可有效規(guī)避過度切除情況[13-14]，同時由于術前定位精準、術中采用高速氣鉆去除骨性結構，盡可能保留骨性結構的相對完整，可減少術后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生幾率[15]，本組63例患者中，僅有5例因腫瘤過大，侵及關節(jié)突，骨質(zhì)去除多，需聯(lián)合脊柱外科行經(jīng)后路椎弓根螺釘固定恢復脊柱穩(wěn)定性。手術由椎管內(nèi)到椎間孔再到椎管外的順序進行腫瘤切除，可保證在術野清晰的情況進行手術，避免損失脊神經(jīng)根和脊髓，便于腫瘤滋養(yǎng)血管的處理。腫瘤體分塊切除能夠保證在限定空間內(nèi)完全切除腫瘤。術中不應急于進行腫瘤包膜離斷，可通過牽拉或銳鈍性分離法將包膜分離以保證腫瘤的完全切除[16-17]。行椎間孔腫瘤切除時可能遇到靜脈叢出血情況，可采取明膠海綿進行壓迫止血以保證手術的順利完成，若腫瘤侵入胸腔或腹腔，可聯(lián)合胸外科或胃腸外科腔鏡下切除椎管外腫瘤，最大限度減少骨質(zhì)去除范圍及減少胸腔、腹腔臟器損傷可能。

綜上所述，多學科聯(lián)合手術治療脊神經(jīng)根腫瘤具有以下優(yōu)點：（1）術前精準定位，精準確定骨質(zhì)去除范圍，最大可能維護脊柱穩(wěn)定性;（2）腫瘤侵入胸腔、腹腔，可聯(lián)合胸外科、胃腸外科腔鏡下切除胸腔及腹腔腫瘤，創(chuàng)傷少，最大限度減少胸腔及腹腔臟器可能;（3）多學科聯(lián)合一期手術，避免二次住院及手術，患者住院時間短，住院費用少。本組63例患者手術效果良好，值得推廣。

[參考文獻]

[1]常會民，胡輝華，彭衛(wèi)華，等.椎管重建在椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術的應用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13（10）：1022-1025.

[2]徐軍，杜磊，買正軍，等.半椎板開窗鏡下微創(chuàng)切除椎管內(nèi)偏側髓外硬膜下腫瘤[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2014，

36（10）：1175-1177.

[3]田學豐，馮春國，王先祥，等.脊柱內(nèi)固定技術在切除多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤中的應用（附12例報道）[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（11）：673-675.

[4]韓易，姜之全，鄭夏林，等.顯微切除+棘突椎板復合體原位回植椎管成形術治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤療效分析（附18例報告）[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2015，14（7）：707-710.

[5]高明勇，陶海鷹，衛(wèi)愛林，等.成人原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤的外科治療與療效分析[J].中國腫瘤臨床，2017，44（20）：1029-1033.

[6]張治元，王漢東，成惠林，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測下椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（11）：668-669，672.

[7]于濤，林巧珍，林瑞生，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤顯微切除手術中的應用研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2017，30（3）：133-137.

[8]朱永堅，湯朱驍，王琳琳，等.經(jīng)半-半椎板人路顯微手術切除椎管內(nèi)髓外膜內(nèi)腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（7）：694-697.

[9]舒志強，任祖東，李明，等.后正中單側半椎板入路顯微手術治療髓外硬膜下腫瘤體會[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（3）：270-271.

[10]郭運發(fā)，黃斌，李全才，等.一期手術結合脊柱內(nèi)固定術治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（6）：269-271.

[11]魏宜功，廖昆，王曲，等.接觸式激光刀輔助顯微手術治療椎管內(nèi)脊膜瘤病15例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2014，27（2）：110-111.

[12]田飛，楊文鵬，陳文榮.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助半椎板入路治療椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（5）：66-68.

[13]黃斌.經(jīng)半椎板切除入路顯微操作摘除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（11）：1576-1578.

[14]溫艷，李玉偉，陳曉穎，等.單開門椎管成形顯微手術治療頸椎管髓外硬膜內(nèi)腫瘤的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（9）：24-26.

[15]李國峰，侯文仲，王岳華等.椎管內(nèi)外生長的脊神經(jīng)根腫瘤顯微手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（2）：111-112.

[16]孔世奇，李智敏，王天宇，等.半椎板入路顯微手術治療椎管內(nèi)髓外占位性病變的臨床研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（4）：160-162.

[17]李國峰，陽小生，吳小兵，等.顯微手術治療椎管腫瘤57例報告[J].醫(yī)學臨床研究，2003，20（1）：50-51.