彭建南　邱曉鳳

[摘要]目的 探討II～III度痔瘡采取自動痔瘡套扎器（RPH）治療的臨床療效。方法選取2017年5月～2018年5月期間我院接收的60例II～III度痔瘡患者，，隨機分為對照組[n=30，采取痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)（PPH）治療]與觀察組（n=30，采取RPH治療），對療效及相關(guān)指標進行觀察。結(jié)果兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者手術(shù)時間、疼痛持續(xù)時間、住院時間均較對照組明顯要短（P<0.05），術(shù)后疼痛評分較對照組明顯要低，出血量及住院費用更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯要低（P<0.05）。結(jié)論痔瘡采取自動痔瘡套扎器治療，療效顯著，是更微創(chuàng)、更安全的手術(shù)方式，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞]痔瘡;RPH;痔上黏膜環(huán)型切除術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號]R657.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-241-04

痔瘡在肛腸科常見病，當內(nèi)痔發(fā)展至II度時，臨床治療傾向于手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有一定療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。近年來，自動痔瘡套扎器（RPH）逐漸在肛腸外科中得以開展，其具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)的特點，受到患者的青睞。本研究中通過資料回顧性分析，探討II～III度痔瘡采取RPH治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月期間，我院接收的60例II～III度痔瘡及直腸息肉患者，納入標準：（1）患者均符合《痔臨床診治指南》及《外科學》中相關(guān)診斷標準;（2）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腦、腎等重要器官功能障礙者;（2）已接受過痔瘡手術(shù)患者;（3）孕婦及有特異性感染患者。將入選者隨機分為對照組[n=30，采取痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)（PPH）治療]與觀察組（n=30，采取RPH治療）。觀察組中，女11例，男19例，年齡22～76歲，平均（51.5±5.3）歲，其中III度痔瘡17例，II度痔瘡10例，直腸息肉3例，合并肛裂2例，肛乳頭肥大者3例;對照組中，女10例，男20例，年齡23～75歲，平均（51.6±4.6）歲，其中III度痔瘡18例，II度痔瘡10例，直腸息肉2例，合并肛裂3例，肛乳頭肥大者2例。在年齡、性別等資料上，兩組痔瘡患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前7d停用解熱鎮(zhèn)痛類藥物及抗凝藥物，術(shù)前1h給予開塞露清潔局部直腸。觀察組手術(shù)方法：采用ZDFR-TAQ-01連發(fā)式痔瘡套扎器[秦皇島市康泰醫(yī)學系統(tǒng)有限公司粵食藥監(jiān)械

（準）字2009第2660513號]，混合內(nèi)痔者采用1%利多卡因行肛周局麻，對于單純內(nèi)痔的患者無須麻醉?；颊呷⊙雠P折刀位，將RPH肛門鏡納入，取出鏡芯后，調(diào)整肛門鏡位置，使內(nèi)痔團塊、齒狀線充分顯露，消毒術(shù)野;連接負壓抽吸系統(tǒng);將腔管及發(fā)射頭經(jīng)肛門置入，對準目標，對組織進行抽吸，當負壓>-0.08MPa時，轉(zhuǎn)動棘輪一周，釋放膠圈，牢牢套住目標組織。之后釋放被套扎的組織，如痔瘡較多，則同法逐次操作。于套扎組織黏膜下層注入2～3mL消痔靈混合液，行梭形切口剝離痔組織于基底部進行縫扎止血。若患者存在肛乳頭肥大，予以電切;合并肛裂的患者，予側(cè)切擴肛操作。直腸息肉患者，用套扎器套住息肉，右手持鉗將其牽入套扎器內(nèi)環(huán)中，將膠圈迅速推入，扎到其根部，將套扎器及鉗子取出。直腸中段息肉，均先行緩慢擴肛，直腸鏡將息肉暴露，伸入鉗子，輕輕夾住并緩慢牽出，再用套扎器進行套扎。對照組采取PPH治療，常規(guī)消毒后予以擴肛，將透明肛窺在擴肛器引導下置入并用絲線固定。經(jīng)肛窺確定齒狀線位置，在痔上約3～4cm處用絲線做荷包縫合，縫合時縫線應保持在同一水平。于荷包線以上置入環(huán)切吻合器，緩慢收緊荷包后打結(jié)?？p線尾端通過吻合器側(cè)孔引出，逐漸旋緊吻合器，將保險打開，擊發(fā)吻合器，保持30s，之后旋開吻合器后輕輕退出，用干紗布填塞吻合口，最后還需檢查吻合口閉合及切除黏膜的完整性，如遇出血用可吸收線進行縫合止血。兩組患者術(shù)后2d無渣流質(zhì)飲食，禁煙、酒，禁刺激性、辛辣食物，24h內(nèi)避免排便，若患者大便干結(jié)則予以福松軟化大便，并于便后行高錳酸鉀溶液坐浴，創(chuàng)面予以太寧栓進行保護。術(shù)后口服地奧司明片7～14d，口服抗生素2～3d。

1.3 療效評定標準

療效評價：治愈：治療后，患者直腸下端結(jié)構(gòu)恢復正常，其疼痛、便血或內(nèi)痔脫出等癥狀消失;有效：治療后，痔體縮小，疼痛、便血或內(nèi)痔脫出等癥狀顯著改善;無效：治療后，患者臨床癥狀體征均未改善[1]。有效+治愈為臨床有效。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2hVAS評分、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院費用。視覺模擬評分法（VAS）評分范圍為0～10分，分值與疼痛呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組直腸息肉與痔瘡療效比較

觀察組3例直腸息肉、對照組2例直腸息肉均一次清除，痊愈，兩組直腸息肉治愈率均為100.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組痔瘡患者臨床療效比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療相關(guān)指標比較

觀察組患者手術(shù)時間、疼痛持續(xù)時間、住院時間均較對照組明顯要短（P<0.05），術(shù)后疼痛評分較對照組明顯要低，出血量及住院費用更少，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯要低（P<0.05）。見表3。

3 討論

痔瘡在臨床上較為常見，其發(fā)病率逐年升高。痔瘡的發(fā)病機制以“肛墊下移學說”最為多見。肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，可維持人體部分肛門靜息壓，在肛門正常閉合中發(fā)揮重要作用。同時肛墊具有豐富的感覺神經(jīng)末梢，可維持肛門精細的辨別功能，在人體排便、排氣活動中發(fā)揮重要作用。當Parks韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂，導致肛墊的支持組織喪失而出現(xiàn)下移，竇狀靜脈淤血，逐步擴張而導致痔病或痔的形成[2-3]?；谏鲜隼碚?，目前臨床治療痔瘡，由過去通過手術(shù)將痔切除，而轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒚摯沟母貕|通過手術(shù)恢復至正常部位，并盡可能完整保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以盡可能少地影響精細控便能力。PPH是一種治療痔病的手術(shù)方式，基于上述”肛墊下移學說“而提出，其是應用吻合器在齒狀線上方將腸壁的黏膜和黏膜下組織環(huán)形切除，之后對黏膜進行環(huán)形吻合處理。手術(shù)能使下移的肛墊向上吊懸，使其解剖位置得以復常。多項研究顯示[4-5]，PPH在痔瘡治療方面的療效較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，相對費用亦較高。

RPH是傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)改良后的一種痔瘡新療法，將槍口附近黏膜利用負壓原理吸入槍管內(nèi)，套扎痔核或痔上黏膜組織，上提肛墊使其解剖位置恢復，同時利用膠圈阻斷內(nèi)痔的血供，通過注射硬化劑于黏膜下，使痔組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應，隨后出現(xiàn)纖維化粘連，使肛墊固定于肌層上，使脫垂肛墊向上懸吊，減少操作中出血的發(fā)生[6-8]。其適用于混合痔瘡的內(nèi)痔部分、各期內(nèi)痔、痔環(huán)切后遺留直腸低位息肉和黏膜外翻、直腸黏膜脫垂。此外，其還可用于成人直腸良性息肉的治療，療效較好，其利用乳膠環(huán)彈性，將其利用器械套扎于息肉基底部，阻斷其血運，從而使其出現(xiàn)缺血、壞死，直至脫落，從而達到將息肉去除的目的。而乳膠環(huán)有一空腔，套扎后僅僅會導致組織因缺血發(fā)生壞死，直至脫落，一般不會造成大出血，較為安全，通過RPH可有效減少并發(fā)癥，操作簡便，書前后無需特殊處理，可減少病人痛苦[9-12]。而其對于任何外痔、染或黏膜糜爛、內(nèi)痔伴血栓以及合并有嚴重的全身性疾病者應禁止使用。RPH保留肛墊及直腸肛管移行上皮的完整性，保護肛管黏膜的感覺功能，具有出血少、術(shù)中定位精準、操作簡便、實現(xiàn)痔的治療全程自動化、重復性好、省時省力、安全微創(chuàng)、治療效果可靠等優(yōu)點。在手術(shù)中應注意以下幾點[13-14]：（1）位置：切勿在齒狀線或肛管上進行套扎，應扎在黏膜基底部，否則可引起重度墜脹感或劇痛，嚴重者可導致感染與出血;（2）數(shù)量：一次治療可套扎3～5個點，具體依據(jù)痔具體部位而定;（3）高低：為防止肛門直腸狹窄，應避免在同一平面多點套扎;（4）深淺：應于套扎圈上方的黏膜下注射硬化劑，若位置達黏膜層，即過淺，則易形成壞死或潰瘍，若位置達腸壁肌層，即過深，可增加疼痛幾率;（5）劑量：消痔靈每一處注射劑量以1～2mL為宜，若注射過多，則會隨針眼溢出，過少則套扎圈易過早脫落;（6）濃度。消痔靈和利多卡因各一支為宜。男性痔瘡患者在行RPH后，少數(shù)可出現(xiàn)尿潴留或尿頻尿急現(xiàn)象，其發(fā)生原因是12點鐘附近的過度套扎，引發(fā)比較嚴重炎癥反應，對尿道產(chǎn)生刺激，導致上述癥狀的出現(xiàn)，同時套扎后炎癥水腫對后尿道造成壓迫，或誘發(fā)膀胱痙攣，導致尿潴留的發(fā)生，此外，老年患者合并慢性前列腺炎或前列腺肥大，套扎后的炎癥水腫加重后尿道梗阻，導致尿潴留的發(fā)生。對于上述并發(fā)癥，臨床處理如下：（1）下腹部膀胱區(qū)熱敷或理療;（2）打開自來水水龍頭，產(chǎn)生“滴滴答答”的滴水聲，有助于誘發(fā)排便;充分鎮(zhèn)痛（如脹痛較重，可使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛泵）;（4）適量使用激素（如地塞米松）和消水腫藥物（如邁之靈）;（5）合并前列腺增生癥的患者，可選用“哈樂”等藥物;（6）上述措施無效時導尿。為避免尿潴留或尿頻尿急的發(fā)生，應做到以下幾點：（1）盡可能避免在12點鐘位置進行套扎;（2）避免過度套扎;（3）套扎操作時手法輕柔;（4）套扎時采用“一吸、一放、再吸、再放”的手法，使黏膜與肌層充分分離;（5）局麻時避免將藥物注入后尿道及其周圍;（6）套扎后禁止在套扎球的下方將硬化劑注入黏膜下層或肌層[15]。本研究中，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、手術(shù)時間均較對照組明顯要短（P<0.05），術(shù)后疼痛評分較對照組明顯要低，出血量及住院費用更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），提示，RPH治療痔瘡相比于PPH創(chuàng)傷小，療效顯著，術(shù)后恢復快，住院費用少，是一種安全有效的手術(shù)方式。

綜上所述，痔瘡采取自動痔瘡套扎器治療，療效顯著，是更微創(chuàng)、更安全的手術(shù)方式，具有臨床推廣價值。

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