梁偉東　李瑩瑩　張英儉　李曠怡

[摘要]目的 研究嚴重多發(fā)傷并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病的臨床特征及預后相關因素。方法回顧性分析我院2015年3月～2017年9月收治的178例嚴重多發(fā)傷的各項臨床資料，通過研究數(shù)據(jù)資料對其疾病的臨床特征進行分析。結果 （1）ATC組ISS評分、APACHEII評分、休克指數(shù)、Lac指標均高于非ATC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ATC組HGB、HCT、PLT、堿剩余指標均低于非ATC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ATC組與非ATC組體溫、PH指標無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（2）ATC組使用懸浮紅細胞、使用血漿、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天數(shù)指標均高于非ATC組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）ATC組死亡率28.2%高于非ATC組死亡率7.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 并發(fā)ATC較非ATC患者臨床預后更差，應注意早期識別并發(fā)ATC的危險因素，盡早著手處理以改善患者預后。

[關鍵詞]嚴重多發(fā)傷;急性創(chuàng)傷性凝血病;ISS評分;APACHEII評分

[中圖分類號]R641

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-163-03

嚴重多發(fā)傷患者損傷部位多、傷情嚴重，創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)凝血功能障礙[1]，被稱為急性創(chuàng)傷性凝血?。ˋTC），往往進展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，預后極差，需要早期積極地進行臨床評估和干預治療[2]，通過對我院2015年3月～2017年9月收治的178例嚴重多發(fā)傷患者的臨床資料進行回顧總結分析，研究嚴重多發(fā)傷并發(fā)ATC的臨床特征及預后相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年9月本院收治的嚴重多發(fā)傷患者共178例，根據(jù)是否合并急性創(chuàng)傷性凝血病分為ACT組與非ACT組。其中ATC組患者71例，男性51例，女性20例，年齡16～87歲，平均（51.5±5.3）歲，創(chuàng)傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷8例，機器傷7例，銳器傷8例，重物砸傷18例，跌倒10例;致命的創(chuàng)傷部位：四肢19例，腹部14例，頭顱13例，胸部15例，骨盆10例。非ATC組患者107例，男性77例，女性30例，年齡16～85歲，平均（50.0±5.0）歲，創(chuàng)傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷18例，機器傷6例，銳器傷8例，重物砸傷22例，跌倒36例，致命的創(chuàng)傷部位：四肢32例，腹部29例，頭顱19例，胸部14例，骨盆13例。兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入標準

參加此次研究患者均符合臨床對ATC診斷標準[3-4]：凝血酶原時間（PT）>18s或活化部分凝血活酶時間（APTT）>60s或國際標準化比值（INR）>1.6。排除標準：排除血液系統(tǒng)疾病、慢性肝臟疾病、入院前使用血漿、血小板、血液制品及影響凝血功能的藥物。

1.3 治療方法

患者到診時，即予登記一般資料，監(jiān)測生命體征，評估創(chuàng)傷情況，行ISS評分，選擇嚴重多發(fā)傷病例，立即抽取動靜脈血標本，完善APACHEII評分，給予限制性液體復蘇，及時行止血性復蘇治療，并進行相關急診影像學檢查，同時結合患者具體病情按“2013年歐洲指南”要求進行相應診治，診治過程中及時復查凝血功能及血常規(guī)、生化、血氣情況，跟蹤并記錄患者入院后診療情況。

1.4 分組

按照實驗室凝血指標分ATC組及非ATC組，ATC組患者按照最終結局，分為死亡組（n=20）和存活組（n=51），比較組間各項指標差異。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。獨立的兩組二分類資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ATC臨床危險因素分析

ATC組ISS評分、APACHEII評分、休克指數(shù)、Lac指標均高于非ATC組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;ATC組HGB、HCT、PLT、堿剩余指標均低于非ATC組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;ATC組與非ATC組體溫、PH指標無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床治療情況分析

ATC組使用懸浮紅細胞、使用血漿、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天數(shù)指標均高于非ATC組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者死亡指標比較

ATC組71例患者死亡率為28.2%（20例），非ATC組107例患者死亡率7.5%（8例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.785，P<0.05）。

3 討論

急性創(chuàng)傷性凝血?。ˋTC）在嚴重多發(fā)傷患者中發(fā)生率較高，發(fā)病急，病情重，致死率極高[5-6]。據(jù)德國創(chuàng)傷學會MagellanM的研究報道，8724例創(chuàng)傷患者中ATC的發(fā)生率為34.2%;住院期間的總死亡率高達28%[7-9];Brohi的研究表明1/4～1/3的創(chuàng)傷患者在入院時存在ATC，合并ATC的患者死亡率比未患ATC的患者高4～6倍[10-12]。本次研究所得數(shù)據(jù)與既往報道情況相似，并發(fā)ATC的有71例，占總病例的39.9%，其中并發(fā)ATC死亡的有20例，占ATC患者的28.2%，有1/3創(chuàng)傷患者在到院時即存在ATC，且并發(fā)ATC組ICU住院時時間更長，使用更多血制品，死亡率明顯高于非ATC組（P<0.01），并發(fā)ATC病例死亡率（28.2%）比非ATC病例死亡率（7.5%）高約3.8倍。

組織損傷是ATC的啟動因素[13-14]，當組織損傷發(fā)生后ATC即可能啟動，本研究結果中ATC組ISS評分、APACHEII評分較非ATC組高，說明組織損傷程度越高，ATC啟動可能性越大，結合研究中ATC組SI評分較高，說明休克和組織損傷共同驅(qū)動ATC的過程。ATC組的HGB、HCT、PLT計數(shù)均較非ATC組低，也符合創(chuàng)傷患者大量的出血及血液稀釋促進ATC的發(fā)病;ATC組Lac較高，BE較低，結合SI評分的差異，考慮休克及組織低灌注越重的患者越容易并發(fā)ATC，與既往研究所得情況一致[15]。血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應加重凝血功能障礙，然而在我們的研究中，ATC組較非ATC組體溫無統(tǒng)計學意義，說明體溫可能僅作為輔助因素起到一定的貢獻作用。

基于以上結果，對多發(fā)傷患者絕對需要關注ATC發(fā)生可能，早期必須進行準確病情評估，對嚴重患者尤其是考慮存在大量出血可能的患者，即使未有凝血功能檢查結果確診ATC，仍建議予以限制性容量復蘇，在維持組織灌注、糾正休克的基礎上盡量避免血液稀釋，必要時可使用血管活性藥物維持血壓;盡早行止血復蘇治療，早期使用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療，有條件的情況下，可考慮盡快實施輸血治療，按比例補充足夠的紅細胞、血漿及血小板、冷沉淀及凝血因子等血液成分，減少ATC的發(fā)生和發(fā)展[16]。而對于已發(fā)生ATC的患者，必須嚴格按照“損傷控制”原則，減少手術的二次損傷打擊，可實施快速損傷控制包括血管介入或手術止血，避免ATC的加重，提高嚴重多發(fā)傷的救治成功率。總之，并發(fā)ATC較非ATC患者臨床預后更差，應注意早期識別并發(fā)ATC的危險因素，盡早著手處理以改善患者預后。

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