周曉鋒　陳遠(yuǎn)聲　陳麗歡　古素雅　李麗婷　馮世杰

[摘要]目的 探討老年骨科患者吸入麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床影響。方法選取我院2016～2017年住院治療的老年骨科手術(shù)患者60例，按照隨機分組法（單盲法）分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用靜脈麻醉，觀察組采用吸入麻醉，觀察對比兩組患者手術(shù)前后的生物學(xué)標(biāo)志物（IL-6、TNF-α和S100β蛋白）水平及認(rèn)知功能（MMSE、MoCA）評分變化。結(jié)果 對照組術(shù)后當(dāng)天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明顯小于觀察組（P<0.05）;對照組術(shù)后第7天的IL-6、TNF-α水平較觀察組無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后第7天的S100β蛋白水平與對照組相比，降低幅度明顯（P<0.05）;觀察組術(shù)后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分較對照組有明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 吸入麻醉可減輕患者的炎癥反應(yīng)，減少老年患者進(jìn)行性記憶力減退等認(rèn)知功能的損害，提倡臨床麻醉應(yīng)用吸入麻醉。

[關(guān)鍵詞]吸入麻醉;七氟醚;靜脈麻醉;丙泊酚;骨傷;術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-92-04

隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會，老年人骨傷發(fā)生率不斷升高[1]。手術(shù)是治療骨傷的有效方式，但由于老年患者的身體機能下降，手術(shù)麻醉后數(shù)天至數(shù)周易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[2]，主要表現(xiàn)為記憶、精神集中、語言理解能力受損，社會適應(yīng)能力下降，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量[3]。臨床研究認(rèn)為，POCD是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果[4-5]，目前研究麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響較少。本研究通過觀察對比吸入麻醉和靜脈麻醉對手術(shù)麻醉前后認(rèn)知功能的變化、生物學(xué)標(biāo)志物檢測的差異，為POCD的干預(yù)治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016～2017年住院治療的老年骨科手術(shù)患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《臨床診療指南-骨科分冊》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機分組法（單盲法）分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例，年齡65～75歲，平均（68.3±3.5）歲;對照組男15例，女15例，年齡65～75歲，平均（68.2±3.4）歲，兩組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～75歲;（2）進(jìn)行股骨頸或干部骨折、腰椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)者;（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I或II級;（4）無嚴(yán)重聽力或神經(jīng)障礙;（5）術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分≥23;（6）腎、肝功能正常;（7）無安眠藥或抗抑郁藥應(yīng)用史;（8）無酒精依賴或藥物依賴;（9）無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心血管疾病、呼吸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病史患者;（2）手術(shù)時間<1h或>3h;（3）一年內(nèi)有過手術(shù)史、外傷史;（4）入室血壓高于160/90mmHg，以上患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組在手術(shù)前禁食8h，禁水4h，并在手術(shù)前后和手術(shù)期間每隔5min監(jiān)測動脈血壓、心率、心電圖、外周血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、中心靜脈壓1次。直到預(yù)氧合（100%O2）3min后，進(jìn)行氣管插管，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031071）0.04mg/kg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥股份有限公司，H20054171）0.4μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨（東英藥業(yè)有限公司，H20060927）0.15mg/kg。機械通氣開始容量為7mL/kg，呼吸率12/min，吸氣-呼氣比為1∶2，維持PETCO2為30～40mmHg氧氣流量設(shè)置2～3L/min。

對照組采用靜脈麻醉：丙泊酚泵注（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138）4～8mg/（kg·h）;觀察組采用吸入麻醉：七氟醚（日本丸石制造株式會社，進(jìn)口藥品注冊證號H20150020）1.0～1.3最小肺泡濃度（MAC）。七氟醚或丙泊酚的用量根據(jù)血液動力學(xué)參數(shù)，維持在雙頻譜指數(shù)（BIS）50～60。根據(jù)手術(shù)情況間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨和舒芬太尼，開始縫合時中止七氟醚和丙泊酚。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用酶聯(lián)免疫試劑盒（ELISA）于麻醉前10min（Ta）、術(shù)后當(dāng)天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集兩組患者外周血檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β蛋白）的含量;（2）應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查表[7]（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表[8]（MoCA）對兩組患者手術(shù)前一天（Ts）、術(shù)后當(dāng)天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）的認(rèn)知功能進(jìn)行評估。簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：總分30分，≥27分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙，其中0～9分：重度智障;10～20分：中度智障;21～26分：輕度智障。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）：總分30分，若受教育年限<12年則加1分，>26分為正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后IL-6、TNF-α和S100β蛋白檢測比較

麻醉前，兩組IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均無明顯差異（P>0.05），術(shù)后當(dāng)天、第3天及第7天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平與治療前相比，均明顯升高（P<0.05）;對照組術(shù)后當(dāng)天、第3天的IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平下降幅度明顯小于觀察組（P<0.05）;對照組術(shù)后第7天的IL-6、TNF-α水平相較觀察組無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后第7天的S100β蛋白水平與對照組相比，降低幅度明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE和MoCA評分比較

術(shù)前，兩組患者的MMSE、MoCA評分均無顯著差異（P>0.05），觀察組術(shù)后第1天和第3天的MMSE、MoCA評分與治療前相比均明顯降低（P<0.05），對照組術(shù)后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分與治療前相比均明顯降低（P<0.05），兩組術(shù)后第1天、第3天和第7天的MMSE、MoCA評分比較有顯著差異（P<0.05），與對照組比較觀察組的降低程度更小，見表2。

3 討論

POCD的發(fā)病機制是由多種因素共同引起的，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等，但目前尚不清楚其具體發(fā)生機制[9-10]。POCD常導(dǎo)致老年患者的康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多，甚至嚴(yán)重者發(fā)展為阿爾茨海默病，對家庭和社會均造成負(fù)擔(dān)[11]。研究表明，麻醉刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥并增加腦內(nèi)IL-6濃度，可能是引發(fā)POCD的原因之一[12]。因此，對老年骨科患者選擇合適的手術(shù)麻醉方式，是具有重要臨床意義的。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉的老年骨科手術(shù)患者的POCD癥狀較吸入麻醉更明顯。

七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，其可通過抑制神經(jīng)末梢的N-甲基-D天冬氨酸受體，進(jìn)而抑制乙酰膽堿合成速度，發(fā)揮麻醉的作用，目前廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持[13]。靜脈麻醉藥丙泊酚也是臨床常用全麻藥物，通過激活γ-氨絡(luò)酸受體而減弱興奮性突觸活動，達(dá)到麻醉作用[14]。目前臨床研究顯示，兩者均影響神經(jīng)元及突觸發(fā)育內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)POCD的發(fā)生[15-16]。

本研究以常規(guī)靜脈麻醉方式比較，分析吸入麻醉對老年骨科患者POCD的影響，通過對手術(shù)麻醉前后老年骨科患者的血清TNF-α、IL-6和S-100β蛋白及MMSE、MoCA評分變化情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組的TNF-α、IL-6和S-100β蛋白水平變化情況要比優(yōu)于對照組，表明吸入麻醉患者炎癥反應(yīng)低于靜脈麻醉，兩組間MMSE、MoCA評分均呈先降低后升高趨勢，術(shù)后當(dāng)天、第3、7天，觀察組MMSE、MoCA評分均高于對照組，提示丙泊酚靜脈麻醉對患者POCD的改善效果不如七氟醚吸入麻醉。同時，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后MMSE和MoCA評分在較短的時間內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平，這可能與TNF-α和IL-6炎癥因子水平有關(guān)。S100β蛋白在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時會釋放至細(xì)胞外間隙，透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液和血液，可反映腦損傷的程度。在本研究中，術(shù)后第7天S100β蛋白水平在兩組間均有顯著差異，提示兩種麻醉方式都可能誘導(dǎo)POCD的發(fā)生，但丙泊酚靜脈麻醉方式，會引發(fā)術(shù)后老年患者較強的炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，并對認(rèn)知意識造成嚴(yán)重影響。

綜上所述，相較于靜脈麻醉，吸入麻醉可減輕患者的炎癥反應(yīng)，減少老年患者進(jìn)行性記憶力減退等認(rèn)知功能的損害，故吸入麻醉的應(yīng)用價值較高，提倡臨床麻醉應(yīng)用吸入麻醉。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭佐慧，譚志偉，馮經(jīng)旺，等.內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折的療效及經(jīng)濟(jì)性比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（15）：1841-1843.

[2]翁柳杰.兩種麻醉方式在老年骨傷患者中的療效對比[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，14（5）：129-131.

[3]蔡立松，王蕊，郭平選，等.三種不同麻醉方式對中老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的對比[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（11）：1902-1906.

[4]陳琳，滿元元，曹江北.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測對全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（6）：618-618.

[5]高華敏，李金洪.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（2）：207-209.

[6]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-骨科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：97.

[7]何后仲，閆芳然.地氟烷吸入麻醉對老年肥胖患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].實用醫(yī)藥雜志，2018，35（4）：308-311，316.

[8] Egawa J，Inoue S，Nishiwada T，et al. Effects of anesthetics on early postoperative cognitive outcome and intraoperative cerebral oxygen balance in patients undergoing lung surgery：a randomized clinical trial [J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien Danesthe?sie，2016，63（10）：1-9.

[9]徐衛(wèi)剛，李永奇.老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙炎癥機制的研究進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志，2013（11）：877-880.

[10]陳文進(jìn).右美托咪定對老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙及炎癥介質(zhì)的影響[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2016：1-56.

[11]余德華.老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙及右美托咪啶在其治療中的作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（6）：164-168.

[12]郭紅利，張先杰，周裕凱，等.不同麻醉藥物對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及其機制[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（7）：643-646.

[13]曹高亞，王新生.吸入麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].神經(jīng)藥理學(xué)報，2015，5（3）：17-21.

[14]肖銳.新生期小鼠丙泊酚暴露對小腦及下丘腦的影響及機制研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2017：1-73.

[15]涂杰，張炳東，韋秋英，等.七氟醚與丙泊酚復(fù)合麻醉對心內(nèi)直視術(shù)患者S-100β蛋白、NSE和認(rèn)知功能影響的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：3735-3738.

[16]周曉鋒，陳遠(yuǎn)聲，古素雅，等.七氟醚吸入麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（8）：112-115.