于 芳，馮倩倩，張紅雷，羅 杰

（中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolus protein deposition sickness，PAP）是一種少見、病因未明的彌漫性肺部疾病，組織方面特征性地表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)沉積大量不可溶性磷脂蛋白樣表面活性物質(zhì)[1]。該物質(zhì)過碘酸雪夫（periodicacid-schiff，PAS）染色陽性，能破壞肺氣體交換，最終導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[2]。此病患病率低，報(bào)道例數(shù)少，臨床及病理科醫(yī)生均容易誤診。本文旨在探討特殊染色在輔助診斷和鑒別診斷PAP中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我科6例臨床疑似PAP的患者臨床資料及病理標(biāo)本。5例經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchil lung biopsy，TBLB），1例為支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）。對(duì)照研究病例1例肺水腫、1例急性纖維素性機(jī)化性肺炎。8例患者臨床表現(xiàn)及臨床影像學(xué)資料見表1。

1.2 方法

TBLB標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，BALF標(biāo)本與95%酒精按照2:1的比例混合，3000r/min離心，棄上清，常規(guī)脫水，石蠟包埋后切片，切片厚度4μm，切片均HE染色、PAS、淀粉酶消化后過碘酸雪夫染色（D-PAS）、黏液卡紅染色、奧新蘭（AB）、六胺銀染色、磷鎢酸蘇木精染色（PTAH）染色。

1.3 結(jié)果判定

光鏡下觀察，判斷組織化學(xué)染色陽性的標(biāo)準(zhǔn)為:PAS陽性與D-PAS陽性均表現(xiàn)為細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)呈粉紅色；黏液卡紅陽性表現(xiàn)為黏液呈紅色；AB染色呈淡藍(lán)色細(xì)顆粒，判定為弱陽性；六胺銀染色真菌呈黑色；磷鎢酸蘇木精染色（PTAH）纖維素呈藍(lán)色。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

纖維支氣管鏡下肺活檢5例，送檢均為小塊肺組織，長(zhǎng) 0.5～1.6cm，直徑 0.05～0.1cm，灰白色，質(zhì)軟。1例 BALF，BALF的大體特征性改變，為乳白色，不透光豆渣樣液體，離心沉淀物總體積2×1.6×0.5cm，灰白灰黃色，質(zhì)軟，全。

2.2 鏡檢

5例TBLB共同的組織學(xué)特點(diǎn)為肺泡腔內(nèi)見粉染物質(zhì)及多少不等的退變及脫落的肺泡上皮細(xì)胞，肺泡壁偶見少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。其中3例肺泡腔內(nèi)的粉染物質(zhì)呈顆粒感（圖1見封三）。1例細(xì)支氣管腔內(nèi)可見大小不等針狀裂隙及散在的吞噬細(xì)胞（圖2見封三）。1例肺泡腔內(nèi)的粉染物呈泡沫狀。1例BALF為片狀嗜伊紅性細(xì)顆粒狀物質(zhì)。

圖1 多個(gè)肺泡腔內(nèi)可見粉染顆粒狀物質(zhì)沉積（箭頭處），PAS染色（×100）。

圖2 陽性顆粒狀物其間可見大小不等針狀裂隙（箭頭處），D-PAS染色（×400）。

2.3 特殊染色

6例患者中 PAS染色均陽性，D-PAS染色4例 D-PAS（+），2 例 D-PAS（灶+），黏液卡紅染色均陰性，AB 染色1例弱陽性其余5例陰性，六胺銀染色其中1例陽性，其余5例均陰性，PTAH 6例均陰性。對(duì)照病例第7例患者肺水腫病例所有染色均陰性；第8例患者急性纖維素性機(jī)化性肺炎病例PAS、PTAH染色均陽性，D-PAS、黏液卡紅染色、AB染色、六胺銀染色均陰性。

表1 6例疑似PAP及2例對(duì)照病例的臨床資料

2.4 結(jié)果

表1中6例臨床懷疑PAP的患者，前5例診斷為PAP，第6例患者肺泡腔內(nèi)的粉染物為呈泡沫狀，特殊染色PAS、D-PAS、六胺銀染色均陽性，黏液卡紅染色、AB、PTAH均陰性，診斷為肺孢子蟲肺炎。

3 討論

3.1 診斷依據(jù)

PAS陽性既可能表示是糖蛋白，也可能是脂蛋白，只有用淀粉酶將糖蛋白消化后PAS陽性才能說明肺泡腔內(nèi)或BALF中的蛋白性物質(zhì)為脂蛋白。黏卡染色陰性，進(jìn)一步說明蛋白性物質(zhì)是脂蛋白。AB染色脂蛋白可以呈弱陽性或陰性，才可以診斷PAP。PTAH陰性，以此除外有纖維素的存在。

3.2 鑒別診斷

PAP需與肺孢子蟲肺炎相鑒別。兩者在臨床癥狀，CT表現(xiàn)（肺孢子蟲肺炎患者影像學(xué)也可以出現(xiàn)碎石路面征和地圖征）及部分組織學(xué)改變均相似，后者肺泡內(nèi)所含物質(zhì)PAS染色陽性，但為泡沫狀或囊狀，蜂窩狀物質(zhì)，呈嗜酸性，并伴有肺泡間質(zhì)的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和肺泡上皮增生。在肺泡腔內(nèi)有顆粒泡沫狀蛋白物質(zhì)和大量吞噬細(xì)胞吞噬肺孢子菌，六胺銀、PAS染色菌體呈陽性反應(yīng)，診斷肺孢子蟲肺炎成立。PAP與肺孢子蟲肺炎相鑒別可行六胺銀染色，PAP的患者六胺銀染色（-），肺孢子蟲肺炎的患者六胺銀染色（+）。

PAP需與肺水腫相鑒別。肺水腫光鏡下肺泡腔內(nèi)含不等量的水腫液，少量纖維素，紅細(xì)胞等，HE染色呈淡粉色與PAP不易鑒別，可行PAS，D-PAS染色，肺水腫PAS，DPAS染色均呈陰性，PAP患者PAS，D-PAS染色均呈陽性。

PAP需與急性纖維素性機(jī)化性肺炎相鑒別。急性纖維素性機(jī)化性肺炎病變呈斑片狀分布，肺泡腔內(nèi)見纖維素性滲出，部分滲出纖維素周成纖維細(xì)胞包繞形成機(jī)化。急性纖維素性機(jī)化性肺炎病變內(nèi)有大量纖維素滲出，形成纖維素球，PTAH染色陽性，而PAP患者PTAH染色陰性。

PAP是肺科罕見病，報(bào)道例數(shù)少，誤診率高，易實(shí)施的確診手段沒有得到很好地利用。典型的PAP肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)并有針狀裂隙，蛋白性物質(zhì) PAS，D-PAS陽性，黏卡染色陰性，AB染色弱陽性或陰性具有診斷意義。