潘佩珍，李玲，盧小鳳，嚴(yán)鳳嬌，蔣艷梅，羅聰

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管兒科，廣東 廣州 510080）

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入到動(dòng)脈中直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法，它能及時(shí)體現(xiàn)血壓變化，有助于麻醉和重癥監(jiān)護(hù)過程中的及時(shí)管理，同時(shí)為臨床上血液標(biāo)本的采集提供了便利，減少病人反復(fù)穿刺的痛苦。然而經(jīng)常規(guī)使用肝素帽接頭在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通道采血操作可能造成的血栓發(fā)生、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染[1]及血液外漏污損床單位事件等不良后果在臨床上困擾著相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員。近年來，一種全新的靜脈留置針輸液系統(tǒng)即正壓無針輸液接頭廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較傳統(tǒng)肝素帽接頭靜脈留置針更好的效果，而正壓接頭應(yīng)用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通道采集血標(biāo)本的報(bào)道極少。本文回顧性評(píng)價(jià)本院心血管兒科重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）2014年7月-2017年5月正壓接頭及傳統(tǒng)肝素帽接頭在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通道采集血標(biāo)本時(shí)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管兒科外科手術(shù)患兒245例，其中男139例，女106例。245例患兒均于術(shù)中留置動(dòng)脈留置針監(jiān)測(cè)血壓，回心血管兒科ICU后在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)近端處三通旋塞連接接頭用于抽取血樣，其中使用正壓無針接頭患者（實(shí)驗(yàn)組）108例，男54例，女54例，動(dòng)脈置管天數(shù)（3.36±4.11）天；普通肝素帽患者（對(duì)照組）137 例，男81例，女56例，動(dòng)脈置管天數(shù)（3.20±5.07）天，245例患兒凝血功能均處于正常水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽知情同意書。

1.2 材料

兩組留置針均采用江蘇碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BD動(dòng)脈留置針，實(shí)驗(yàn)組使用貝朗醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的REF415126凱賽特正壓接頭連接動(dòng)脈管路的三通旋塞，固定材料均選用3M透明貼，對(duì)照組采用深圳醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SCW-GSM無正壓肝素帽連接動(dòng)脈管路的三通旋塞，動(dòng)脈沖洗裝置為愛德華生命科學(xué)公司生產(chǎn)的PX260一次性壓力傳感器。在穿刺成功后，應(yīng)立即連接沖洗裝置，壓力袋內(nèi)的肝素鹽水(配置濃度為2～4 u/ml)，24 h更換1次。壓力袋外加壓至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主要起抑制動(dòng)脈血反流的作用。

1.3 操作方法

1.3.1 消毒方法 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)套件上可見兩個(gè)三通閥，一個(gè)遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)，與壓力傳感器及管路沖洗閥門直接連接，便于傳感器校零，一個(gè)靠近穿刺點(diǎn)，便于采集血液標(biāo)本。操作時(shí)，用酒精棉片分別摩擦消毒接頭的橫斷面與側(cè)面，消毒摩擦次數(shù)大于10次[2]。

1.3.2 抽血方法 對(duì)照組：消毒肝素帽，用1號(hào)注射器針頭刺入硅膠片，旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，使患者端導(dǎo)管與注射器相通，輕輕回抽注射器，將管路內(nèi)的沖洗液及血液抽出約4 ml[3]；同樣方法，用2 號(hào)注射器輕輕回抽相應(yīng)血量的標(biāo)本，然后旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，使患者端導(dǎo)管與沖洗裝置的傳感器相通，牽拉灌注閥將導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗至患者體內(nèi)。1號(hào)注射器再次刺入硅膠片，旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，將沖洗裝置的傳感器相通與肝素帽接頭相通，邊牽拉灌注閥邊回抽1號(hào)注射器將接頭內(nèi)的殘留血跡及氣體沖洗至注射器，丟棄1號(hào)注射器于銳器盒。2號(hào)注射器血樣送檢。

實(shí)驗(yàn)組：直接將注射器乳突與無針接頭的魯爾接口連接，操作步驟同對(duì)照組。采血全過程，無需針頭。

1.4 觀察指標(biāo)

每次交接班前后進(jìn)行評(píng)估并記錄。用注射器回抽不暢有阻力均視為堵管；正壓接頭或肝素帽與動(dòng)脈通路接頭處有血凝塊為接頭處血栓；正壓接頭或肝素帽內(nèi)有小氣泡為空氣殘留；穿刺部位皮膚紅腫、壓痛及滲出，判定為針道感染；臨床有感染癥狀，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性則判定為導(dǎo)管相關(guān)性感染[4]；針刺傷為采用該輸液系統(tǒng)時(shí)的任何相關(guān)操作所致的意外針刺傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料如接頭處血栓例數(shù)直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，兩組間頻率比較采用χ2檢驗(yàn)，用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生血栓、空氣殘留事件的幾率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組均未發(fā)生堵管及感染現(xiàn)象，見表1。

表1 兩組血栓、堵管、空氣殘留、感染及針刺傷情況比較 例（%）

3 討論

正壓接頭指設(shè)計(jì)為不需針刺即可反復(fù)向輸液管路輸送或抽取液體的一類輸液接頭。肝素帽主要由縮緊座和膠片組成，能經(jīng)受反復(fù)穿刺而保證不漏液，臨床上一般與動(dòng)靜脈留置針配套。

有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)通路采用肝素稀釋液持續(xù)沖管，沖洗壓力持續(xù)保持在300 mmHg，此壓力可使沖管液以2～4 ml/h的速度向留置管道內(nèi)持續(xù)輸注。本研究顯示，兩組在動(dòng)脈管路堵管率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而李美娟等[3]報(bào)道表明在靜脈通路中使用正壓接頭比肝素帽接頭發(fā)生回血率和堵管率明顯降低。這與動(dòng)脈通路持續(xù)加壓沖管有關(guān)，只要保持加壓壓力足夠，管道堵管率幾率低，本研究與陳小濰等[5]報(bào)道一致。

在更換接頭或采集血標(biāo)本時(shí)，空氣很容易進(jìn)入管路停留在三通開關(guān)接頭內(nèi)。殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞，還會(huì)影響測(cè)壓數(shù)值。無針接頭完全密閉，接頭內(nèi)有活塞式分隔膜、彈性內(nèi)芯壓縮，且為環(huán)流式?jīng)_洗設(shè)計(jì)，空氣難以進(jìn)入。肝素帽為半密閉式設(shè)計(jì)，空氣進(jìn)入的幾率比正壓接頭大。本研究中實(shí)驗(yàn)組5例空氣殘留，對(duì)照組有20例，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通道抽出血樣后，應(yīng)邊牽拉灌注閥邊回抽將接頭內(nèi)的殘留血及氣體沖洗至注射器，不可將回抽出來的血液重新注入動(dòng)脈管路，以避免血栓及空氣進(jìn)入動(dòng)脈。沖洗后仍有血液殘留的接頭予以重新更換。正壓接頭在采血完畢時(shí)，注射器與接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓（體外試驗(yàn)為0.29 kPa）將液體向前推動(dòng)，正壓接頭殘余體積很少僅為0.2 ml,環(huán)流式?jīng)_洗更徹底、透明外觀易于觀察，從而避免血液回流到接頭形成血栓。本研究中沖洗接頭后血液殘留在肝素帽的有40例，正壓接頭有2例，P＜0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一旦接頭處殘留血未能抽出應(yīng)及時(shí)更換肝素帽或正壓接頭。肝素帽更換頻次大于正壓接頭，增加了工作量及經(jīng)濟(jì)成本，更換接頭次數(shù)增加，空氣進(jìn)入的幾率增大。

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓通路誘發(fā)的感染通常主要是由于導(dǎo)管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用，導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌容易通過三通或壓力傳感器進(jìn)入體內(nèi)。用分隔膜無針密閉輸液接頭能有效控制感染的發(fā)生，且每次可連續(xù)使用72 h，因?yàn)榉指裟o針接頭具有光滑的曲面設(shè)計(jì)，每天連接輸液管路時(shí)容易被徹底消毒[6]。范燕華等[7]的META分析指出正壓接頭可以顯著降低使用淺靜脈留置病人靜脈炎的發(fā)生率。本研究中實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈置管（3.36±4.11）天，對(duì)照組動(dòng)脈置管（3.20±5.07） 天，兩組患兒未見動(dòng)脈穿刺處紅、腫、動(dòng)脈炎現(xiàn)象，這與本院嚴(yán)抓感染控制，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)有關(guān)（密切觀察穿刺部位有無出血，防止細(xì)菌從導(dǎo)管入口進(jìn)入血液而導(dǎo)致逆行感染發(fā)生菌血癥及敗血癥；三通開關(guān)處應(yīng)用無菌巾包好，24 h更換）；也可能與筆者并沒有常規(guī)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)有關(guān)（拔管后要進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，置管時(shí)間不能超過l周）。

護(hù)士針刺傷主要發(fā)生在注射或采血時(shí)、注射或采血后處理注射器的過程中。本研究中對(duì)照組針刺傷2例。正壓接頭護(hù)士不需接觸針頭避免了針刺傷，而肝素帽仍需針頭穿刺膠片方可采血增加了針刺傷的幾率。

在ICU中經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)通路采集血標(biāo)本時(shí)，與原有的肝素帽相比，正壓接頭能協(xié)助護(hù)理人員有效地進(jìn)行采血，因無需針頭連接，可保證患者治療及時(shí)并保護(hù)護(hù)士免受針刺傷。正壓接頭環(huán)流式?jīng)_洗設(shè)計(jì)和密閉式裝置，較肝素帽接頭具有更低的殘留空氣、血栓、感染等事件的發(fā)生率，100%預(yù)防針刺傷，具有良好的有效性和安全性，降低了護(hù)理工作難度，可廣泛推廣使用。