凌泉，陳勇，李斌飛，田野，劉瑾

（廣東省中山市人民醫(yī)院 麻醉一科，廣東 中山 528400）

淋巴瘤作為臨床上較為常見的淋巴造血系統(tǒng)疾病，其復(fù)發(fā)率高，治療周期長，往往采用靜脈化療作為主要的治療方式[1]，然而外圍靜脈穿刺成功率的高低也一定程度上影響醫(yī)護(hù)人員的工作效率和患者的依從性[2]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 術(shù)（peripherally inserted central catheter,PICC）及植入式靜脈輸液港（implantable venous access port,IVAP）作為常見的化療置管方式，具有穿刺準(zhǔn)確率高、刺激性小、輸液安全以及留置時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療當(dāng)中[3-4]。與此同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及模式的快速發(fā)展和轉(zhuǎn)變，腫瘤患者的存活率及治愈率大大提升，患者的生活質(zhì)量亦逐漸成為評定治療效果的重要指標(biāo)之一[5]。本研究探討植入式IVAP與PICC在淋巴瘤化療患者中的應(yīng)用效果，為相關(guān)臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院并實(shí)施化療的淋巴瘤患者160 例，時(shí)間為2017年10月-2018年10月，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察者各80 例。所有患者均接受化療，且外周靜脈穿刺難度相對較大。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬完全知情并簽署了知情同意書。對照組80例：男42人，女38人；平均年齡（40.8±6.5）歲，體質(zhì)量（61.14±7.26）kg。觀察組80例：男40人,女40人；平均年齡（41.7±6.3）歲，體質(zhì)量（60.11±7.33）kg。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

對照組：使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）置管進(jìn)行化療，采用單腔導(dǎo)管（巴德，4.0 F）于患者肘正中靜脈部位進(jìn)行穿刺，于同側(cè)鎖骨下靜脈或上腔靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管頭端，并使用無菌敷貼覆蓋穿刺部位；輔助X線檢查以明確導(dǎo)管置入位置后，使用彈性繃帶準(zhǔn)確加壓包扎2 h[6]。術(shù)后當(dāng)天換藥，隨后換藥次數(shù)為2次/周。每次輸液完成后，采用20 ml生理鹽水對相關(guān)管路進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，然后5 ml肝素鈉溶液（100 u/ml）實(shí)施脈沖式封管，為確保管路通暢封管次數(shù)為2次/周。觀察組：使用植入式靜脈輸液港（IVAP）進(jìn)行化療，采用植入式靜脈給藥系統(tǒng)(史密斯PORT-A-CATH II）。對患者局麻后實(shí)施鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入血管內(nèi)，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈內(nèi)，于鎖骨下胸前壁分離皮下組織形成囊袋，建立皮下隧道，引出導(dǎo)管至囊袋內(nèi)部，連接注射底座和固定輸液港，然后使用可吸收縫線逐層縫合傷口。通過放射檢查置管位置是否正確，并檢查相關(guān)部位是否出現(xiàn)感染、腫脹、血腫或器材損耗等情況。在治療間歇期，每1個(gè)月采用20 ml生理鹽水對相關(guān)管路進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，然后以5 ml肝素鈉溶液（100 u/ml）實(shí)施脈沖式封管1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的管路維護(hù)時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、一次性穿刺成功率、意外拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量情況。并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、滲漏和尖端移位等。采用中國癌癥患者化學(xué)生物治療生活質(zhì)量量表（Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients Receiving Chemobiotherapy,QLQ-CCC）評定化療患者生活質(zhì)量[7]，包括社會(huì)方面、心理及精神方面、生理方面和其他方面4大類，共35個(gè)條目，各方面分?jǐn)?shù)之和為生活質(zhì)量總分（35～175分），分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用絕對值和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管路維護(hù)和導(dǎo)管留置時(shí)間比較

對照組的管路維護(hù)時(shí)間長于觀察組，導(dǎo)管留置時(shí)間短于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者管路維護(hù)和導(dǎo)管留置時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 管路維護(hù)時(shí)間/min 導(dǎo)管留置時(shí)間/d觀察組 80 20.35±2.38 221.92±91.50對照組 80 30.41±2.41 105.05±40.62 t值 -26.565 10.442 P值 0.000 0.000

2.2 生活質(zhì)量得分比較

化療前，兩組患者的社會(huì)方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質(zhì)量總分相差不大，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療后，兩組患者的社會(huì)方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質(zhì)量總分均高于化療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=-4.68、P=0.000，t=-4.15、P=0.000，t=-2.41、P=0.017，t=-5.64、P=0.000，t=-2.03、P=0.044；對 照組：t=-7.19、P=0.000，t=-8.70、P=0.000，t=-5.45、P=0.000，t=-5.72、P=0.000，t=-6.06、P=0.000）；化療后觀察組的其他方面雖高于對照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的社會(huì)方面、精神及心理方面、生理方面和生活質(zhì)量總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（t=3.32、P=0.001，t=5.72、P=0.000，t=3.09、P=0.002，t=4.50、P=0.000）。見表 2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率、一次性穿刺成功率和意外拔管率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及意外拔管率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組一次性穿刺成功率高于觀察組，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者化療前后生活質(zhì)量得分比較 （±s）

表2 兩組患者化療前后生活質(zhì)量得分比較 （±s）

注：1）與化療前比較，P＜0.05；2）與化療前比較，P＜0.01；3）與化療后比較，P＜0.05。

組別 社會(huì)方面 精神及心理方面 生理方面 其他方面 生活質(zhì)量對照組化療前 17.33±3.21 18.25±2.84 66.95±6.12 35.29±4.51 140.11±12.34化療后 19.68±3.141） 20.18±3.041） 69.37±6.581） 39.57±5.071） 144.21±13.141）觀察組化療前 17.69±3.18 18.87±2.93 66.83±6.80 36.01±4.16 141.37±12.50化療后 21.37±3.292）3） 22.84±2.842）3） 72.57±6.522）3） 40.22±5.102） 153.87±13.562）3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、一次性穿刺成功率和意外拔管率比較 例(%)

3 討論

淋巴瘤作為淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖然化療能一定程度延長患者的生命周期，但過程中患者需承受較大的痛苦，并出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[8-9]。IVAP作為重要的化療通道，自20世紀(jì)80年代始應(yīng)用于臨床靜脈輸液中，與PICC一樣其原料均屬于高級硅膠材質(zhì)，但前者生物相容性好、導(dǎo)管質(zhì)地更為柔軟，使用后不會(huì)對患者血管內(nèi)膜造成傷害，可在一定程度上降低靜脈炎及血栓發(fā)生率等，在淋巴瘤患者的化療中廣泛應(yīng)用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，對照組的管路維護(hù)時(shí)間長于觀察組，導(dǎo)管留置時(shí)間短于觀察組，與朱晉燕、黃翠紅等[12-13]的研究一致，原因與PICC置管靜脈內(nèi)走形距離較長，更易導(dǎo)致外露感染，而IVAP屬完全植入無外露，靜脈內(nèi)走形距離較短，進(jìn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥較少有關(guān)?；熐?，雖然兩組患者的社會(huì)方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質(zhì)量總分相差不大，但有研究指出淋巴瘤患者的生活質(zhì)量（基于Karnofsky評分）明顯低于正常人群[14]。化療后，兩組患者的生活質(zhì)量總分均高于化療前，而IVAP患者的生活質(zhì)量得分又高于PICC患者，與朱晉燕、畢鐵強(qiáng)、葉星鱗等[12，15-16]的結(jié)果一致，但需要注意的是，畢鐵強(qiáng)、葉星鱗的生活質(zhì)量的評分分別采用Karnofsky和SF-36健康調(diào)查簡表（The MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36）?；颊呱钯|(zhì)量有較大提高，原因與患者生理、心理及環(huán)境的良好改變有較大關(guān)系，如避免反復(fù)穿刺、可獨(dú)立自主活動(dòng)、護(hù)理工作強(qiáng)度低、保護(hù)患者隱私且不影響外在形象，可較大地增加患者自信等[17]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率、意外拔管率明顯低于對照組，與李靜、李爽和賓蓮潔等[18-20]的研究結(jié)果大體一致，究其原因可能是IVAP完全置于皮膚下，從而避免導(dǎo)管外露受牽拉和化療藥物對外周血管的刺激[21],而PICC約有5 cm的導(dǎo)管末端暴露于皮膚外，在活動(dòng)受限的同時(shí)，細(xì)菌容易經(jīng)導(dǎo)管皮膚出口處逆行感染，進(jìn)而發(fā)生感染、導(dǎo)管移位、堵塞和滲漏等并發(fā)癥，最終可導(dǎo)致意外拔管等率較高[22]。本研究也存在個(gè)別局限或不足，如沒有將成本費(fèi)用納入考慮范圍，沒有對性別、年齡、住院時(shí)間、并發(fā)癥等相關(guān)因素進(jìn)行影響因素分析，以探討影響患者預(yù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，這些都有待下一步的研究進(jìn)行完善。綜上所述，在不考慮成本的前提下，相對于PICC，IVAP能縮短管路維護(hù)時(shí)間、延長導(dǎo)管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和意外拔管率，更好地提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。