邢 凱，焦明麗

(1.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫(yī)院暴力亦稱醫(yī)院工作場所醫(yī)院暴力。世界衛(wèi)生組織最新將其定義為：衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。大量的研究結(jié)果顯示醫(yī)護人員相比其他職業(yè)遭受暴力的風(fēng)險更高。世界各國醫(yī)院暴力的發(fā)生率最低為50%，最高達88%[2-5]。在中國醫(yī)院暴力現(xiàn)象愈演愈烈，中國醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，2008-2012年醫(yī)院暴力事件的發(fā)生率從47.7%增長到了63.7%，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次[6]。尤其在2013年，全國有影響的惡性傷醫(yī)案件就多達16起[4]。暴力傷醫(yī)已經(jīng)成為國內(nèi)社會各界廣泛關(guān)注的熱點問題。

在我國，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來其職責(zé)擔(dān)負的是數(shù)十億農(nóng)民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用[7]。目前大部分的醫(yī)院暴力研究都把研究重點放在城市的綜合性醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院暴力現(xiàn)象沒有得到足夠的重視。本研究通過了解江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員遭受身體暴力的現(xiàn)狀，確定影響醫(yī)護人員遭受身體暴力的危險因素，旨在引起相關(guān)部門和組織的重視，為預(yù)防和有效應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院暴力尤其是身體暴力的發(fā)生提供建議和指導(dǎo)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面研究，根據(jù)2016年經(jīng)濟發(fā)展水平和人群健康水平，選擇南京、蘇州、常州、鎮(zhèn)江、泰州、連云港6個城市共90家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展現(xiàn)場調(diào)研。利用簡單隨機抽樣方法，抽取了990名醫(yī)生和護士參與本次問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

研究使用的問卷是在國際勞工組織(ILO)、國際護士協(xié)會(ICN)、世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際公共服務(wù)工會(PSI)共同制定的2003版醫(yī)院暴力問卷的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究需要進行了適當(dāng)修改得來的。問卷分3大部分，包括醫(yī)護人員的人口學(xué)信息、醫(yī)護人員遭受醫(yī)院暴力的情況、醫(yī)護人員對于預(yù)防醫(yī)院暴力事件發(fā)生的措施選擇。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究共回收了840份有效問卷，有效回收率為84.8%。利用描述性統(tǒng)計分析法統(tǒng)計醫(yī)護人員的人口學(xué)信息。利用邏輯回歸(Logistic Regression)篩選影響醫(yī)護人員遭受醫(yī)院暴力的危險因素。數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 19.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的人口學(xué)信息

本研究中，840名受訪者中男性占52.6%，女性占47.4%；35～45歲的醫(yī)護人員最多，占到總受訪人群的50.7%；46.9%的醫(yī)護人員工作年限在11～20 a；學(xué)歷以大專為主，共380人占比45.2%；48.8%的醫(yī)護人員為中級職稱，見表1。

2.2 身體暴力的現(xiàn)狀及施暴者的后果

本研究中，840名受訪者中12.6%的受訪者在過去1 a遭受過身體暴力侵害，62.3%的施暴者為患者家屬，54.7%的暴力事件發(fā)生在患者病情惡化后，62.3%的施暴者行兇時使用了刀棍、桌椅等行兇工具，50.9%的施暴者未受到任何懲罰，見表2。

2.3 受害者的認知反應(yīng)及身體暴力事件對其造成的影響

840名受訪者中12.6%的受訪者聲稱在過去1 a中遭受過身體暴力，56.6%的身體暴力事件給醫(yī)護人員造成了人身傷害，62.3%的受害者因此休假無法正常上班，對于暴力事件上報率低的原因，醫(yī)護人員認為排名前三位的原因分別是“上報無用”(69.8%)、“擔(dān)心帶來負面影響”(58.5%)和“礙于情面”(41.5%)，見表3。

表1 醫(yī)護人員的人口學(xué)信息(n=840)

表2 身體暴力的現(xiàn)狀及施暴者的后果

2.4 醫(yī)院暴力的干預(yù)措施、政策選擇

47.4%的受訪者表示其工作單位沒有醫(yī)院暴力的上報機制，54.6%的受訪者聲稱單位不鼓勵他(她)們上報此類事件，只有37.3%的受訪者接受過預(yù)防醫(yī)院暴力方面的相關(guān)培訓(xùn)，見表4。

表3 受害者的認知反應(yīng)及身體暴力事件對其造成的影響

表4 醫(yī)院暴力的干預(yù)措施、政策選擇

2.5 影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院身體暴力發(fā)生的危險因素

醫(yī)護人員的年齡、職業(yè)和職稱與醫(yī)院暴力的發(fā)生之間有統(tǒng)計學(xué)意義。35歲及以下、護士、職稱高以及與患者有直接身體接觸的醫(yī)護人員遭受醫(yī)院暴力的風(fēng)險更高。暴力事件的上報是醫(yī)院暴力發(fā)生的一個保護性因素，見表5。

表5 影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院身體暴力發(fā)生的危險因素(n=106)

3 討論

3.1 理解施暴者的心態(tài)變化，構(gòu)建和諧安全的溝通環(huán)境

本研究中，施暴者多為患者家屬，一半以上的暴力事件發(fā)生在患者病情惡化后，這是完全可以理解的。患者家屬希望自己的親人能夠得到及時有效的治療，當(dāng)患者病情出現(xiàn)惡化后，患者家屬心理落差很大，一時無法接受這一現(xiàn)實，導(dǎo)致情緒激動，將患者病情惡化的責(zé)任完全歸咎在醫(yī)護人員身上，進而發(fā)生言語糾紛和肢體接觸。面對這種情況，醫(yī)護人員不應(yīng)據(jù)理力爭、針鋒相對，要站在患者家屬的角度上分析和解決問題。首先安撫患者家屬的情緒，避免其發(fā)生過激行為。同時向患者家屬耐心解釋患者病情，說明下一步的治療方案，贏得患者家屬的信任，并表示會盡最大努力幫助患者恢復(fù)健康。

3.2 完善硬件設(shè)施，加強暴力立法

本研究中，六成以上的施暴者使用了刀棍、桌椅等作為行兇工具，給醫(yī)護人員造成了嚴重的人身傷害，影響了醫(yī)護人員的正常工作和醫(yī)院的正常運行。應(yīng)對醫(yī)院暴力，從醫(yī)院的外部環(huán)境入手，可以借鑒火車站或飛機場的安檢系統(tǒng)，在門診部和住院部的一樓入口設(shè)置安檢裝置。任何非醫(yī)院職工進入醫(yī)院必須接受安全檢查，危險物品嚴禁帶入醫(yī)院；醫(yī)院后勤保障部門要定期對病房進行嚴格的檢查，確保病房內(nèi)的桌椅等家具固定在合適的位置；本研究中超過一半的施暴者最終沒有受到任何形式的懲罰。這在一定程度上反映了醫(yī)院暴力領(lǐng)域立法的缺失。1995年，美國加利福尼亞州通過了《醫(yī)院安全與防護法案》，2009年美國新澤西州制定了《醫(yī)療場所暴力防范法案》，英國也在《刑事司法與移民法案》中規(guī)定了醫(yī)院暴力的相關(guān)懲罰舉措[8]。目前中國沒有一部專門的法律保障醫(yī)護人員的人身安全，醫(yī)院暴力立法已經(jīng)迫在眉睫。

3.3 完善暴力上報機制，開展暴力防范培訓(xùn)

醫(yī)院暴力的上報機制是有效預(yù)防醫(yī)院暴力事件發(fā)生的保護性因素[9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)一半以上的醫(yī)護人員表示自己單位有醫(yī)院暴力事件的上報系統(tǒng)，然而遭受過身體暴力的醫(yī)護人員卻很少將自己的遭遇上報給單位領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)組織，一是單位并不鼓勵他們上報，二是醫(yī)護人員大多認為上報是沒用的，且擔(dān)心上報給自己帶來負面的影響。這說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)院暴力的上報方面還有很多需要完善和改進的地方。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該重視員工的安全與健康，鼓勵醫(yī)護人員勇敢地上報自己的遭遇；對醫(yī)護人員的上報情況要認真核實調(diào)查，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員和施暴者雙方采取適當(dāng)?shù)耐緩浇鉀Q糾紛；解決醫(yī)護人員的后顧之憂，加強重點保護，內(nèi)部封鎖消息，并給予其一定的工作和生活上的支持。

對醫(yī)護人員進行暴力防范培訓(xùn)也被認為是有效預(yù)防和應(yīng)對醫(yī)院暴力的一個重要措施[8]。美國、澳大利亞等國家將醫(yī)院暴力的專門性培訓(xùn)規(guī)定為醫(yī)務(wù)工作者的法定義務(wù)。本研究中大多數(shù)受訪者并沒有接受過暴力防范培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強這方面的重視程度，定期組織醫(yī)護人員對醫(yī)院暴力發(fā)生的原因、常見地點、施暴時間、施暴者的共性特征、預(yù)防暴力的常見措施等醫(yī)院暴力的重要要素進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，采取講座、比賽、現(xiàn)場模擬等豐富多彩的形式使醫(yī)護人員對醫(yī)院暴力有全方面、深層次的認識。

3.4 關(guān)注高危人群，做好針對性預(yù)防

本研究發(fā)現(xiàn)護士、年齡小及與患者有直接身體接觸的醫(yī)護人員是遭受醫(yī)院暴力的高危人群。這與國外的研究結(jié)論一致[11]。相較其他醫(yī)務(wù)人員來說，護士和患者有更多的接觸和交流，也更容易發(fā)生言語糾紛和肢體沖突。年齡小在一定程度上意味著工作經(jīng)驗不足，能力有待提高，在工作中容易犯一些不必要的低級錯誤，遇到一些突發(fā)事件無法從容應(yīng)對，容易引發(fā)患者及家屬的不信任和不滿情緒。同時年齡小做事也容易沖動，缺乏溝通技巧，容易在與患者及其家屬的溝通過程中激發(fā)矛盾，導(dǎo)致事態(tài)惡化升級。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強對年輕護士的重視，組織安排職業(yè)技能培訓(xùn)，定期對年輕護士的工作表現(xiàn)進行考核，實施開明的獎懲機制，激勵年輕護士不斷提高業(yè)務(wù)水平和能力。同時加強年輕護士的語言組織和表達能力，熟悉和掌握各種溝通技巧，做到應(yīng)對突發(fā)應(yīng)急事件游刃有余。