劉麗嬪，陳志喜，張嘉麗

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518131)

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化問題也日益加劇，對老年人長期護理的需求也愈發(fā)增多[1]。此外，家庭子女少、空巢情況越來越多、家庭照護功能減弱等社會現(xiàn)象也引起了社會各界對于長期護理領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。

面對日益增長的老年人長期護理需求，長期護理保險不失為一個有效緩解社會壓力的舉措，即如果購買該保險業(yè)務(wù)的老年人產(chǎn)生了相關(guān)護理消費，他們就會得到一些補助或者補償，以緩解自身由于長期護理所帶來的經(jīng)濟壓力[2]。事實上，此類保險業(yè)務(wù)并非新鮮事物，已在多個國家地區(qū)推廣實施，例如美國和法國早在上世紀(jì)七八十年代就開始推廣此類保險業(yè)務(wù)[3]，隨后，歐洲地區(qū)的德國和英國以及亞洲地區(qū)的日本和韓國也陸續(xù)效仿美國和法國，開始制定相關(guān)制度，開展相關(guān)保險業(yè)務(wù)。相較于這些國家，我國開展此類保險業(yè)務(wù)較晚，但近年來政府部門也相繼出臺了多個文件來指導(dǎo)和推動長期護理保險的實施。在2006年出臺的《健康保險管理辦法》中首次將護理保險視為獨立健康險種。2016年人社部發(fā)布的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中，再次強調(diào)了長期護理保險在應(yīng)對人口老齡化方面的重要意義，并決定在全國范圍內(nèi)的15個城市優(yōu)先開始此類保險業(yè)務(wù)的試點工作。

目前我國長期護理保險行業(yè)仍處于發(fā)展初期，制度、經(jīng)濟和實施過程等各方面都在一定程度上存在問題，要解決這些問題，就需要政府、社會、企業(yè)及家庭等多方的共同努力，通過學(xué)習(xí)發(fā)達國家的相關(guān)成熟經(jīng)驗，來促進我國長期護理保險行業(yè)發(fā)展。本文以美國長期護理保險體系為例，針對其制度、保單、供給模式等方面進行深入分析，并總結(jié)其對我國長期護理保險行業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗啟示，以期為我國長期護理保險行業(yè)的發(fā)展提供參考借鑒。

1 美國長期護理保險現(xiàn)狀

美國健康保險協(xié)會將長期護理保險定義為：通過保險的方式，分擔(dān)長期接受護理服務(wù)(包括醫(yī)療、社會、居家、運送或其他患有慢性疾病的老年人支持性服務(wù))產(chǎn)生費用的一種制度[4]。美國的長期護理保險制度模式以市場為主導(dǎo)，面對的是全球最大的商業(yè)長期護理保險市場，其重要推動力來源于全民長期護理計劃的缺乏[5]。美國的長期護理費用很高，超出了大部分家庭的承受能力，因此，很多人選擇購買長期護理保險作為其護理保障的方式之一。

1.1 保險保單類型

美國長期護理保險的保單從不同角度可分為不同類型。例如，從保險購買方類別來看，長期護理保險可分為個人保單和團體保單[6]：個人保單是指個人直接購買保險所獲得的保險單，根據(jù)提供保險的公司不同會產(chǎn)生不同的保單情況，值得注意的是，此類業(yè)務(wù)占整個美國長期護理保險業(yè)務(wù)的一半以上；和個人保單不同，團體保單雖然也是針對個人，但是購買方卻是團體或者企業(yè)，因此也稱雇主保單。由于美國針對為雇員提供長期護理保險的雇主設(shè)立了相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，并且團體保單比個人保單的保費更低，因此很多美國雇主都為其雇員購買了長期護理保險，且該險種也已成為了員工的一項附加福利。

長期護理保險也可以根據(jù)保險的償付方式進行分類，包括3種不同的類型，即實際費用補償型保單、定額給付型保單和直接提供長期護理服務(wù)型保單[7]。其中實際費用補償型保單指保險受益人在符合保單中的補償條件時，保險公司會根據(jù)該受益人長期護理服務(wù)所產(chǎn)生的具體費用來給付，同時給付金額最高為保單中約定的金額；定額給付型保單是指保險受益人在符合給付條件時，保險公司按照保單中已約定的固定金額進行給付，而不考慮參保人長期護理時所產(chǎn)生的具體費用；直接提供長期護理服務(wù)型保單指保險受益人在符合給付條件時，保險公司會通過為其直接提供長期護理服務(wù)來替代資金的補償。

1.2 資金來源特點

美國長期護理保險主要是以商業(yè)保險模式經(jīng)營，另外政府也會開展一些針對商業(yè)保險的支持措施。總體來看，美國長期護理保險的資金主要來源于該項保險業(yè)務(wù)的保費收入、保費投資收益和政府財政支持等。

首先，長期護理保險保費主要與承保人的賠償成本有關(guān)。通常情況，美國長期護理保險公司在制定保費時要綜合考慮的內(nèi)容有：保單購買者的基本信息(包括年齡、身體狀況、經(jīng)濟水平、所在地區(qū)等)、保單現(xiàn)有及未來預(yù)期購買者人數(shù)、保單購買者接受長期護理服務(wù)的時間、保單購買者持續(xù)支付保費的時間與人數(shù)、承保人收益、管理費用等。

其次，為增加長期護理保險資金來源，擴大長期護理保險享受者范圍，美國還實施了基于州醫(yī)療救助機構(gòu)與商業(yè)長期護理保險公司之間進行合作等類型的項目。在這類項目中，個人購買商業(yè)長期護理保險之后，在被允許得到醫(yī)療救助的同時還可保留高出醫(yī)療救助原本設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的個人資金，通常情況下高出標(biāo)準(zhǔn)的這部分資金最高值和個人購買保險所支付的保險金相同。通過這類合作項目，政府可以以保護私有資產(chǎn)的目的為激勵，擴大商業(yè)長期護理保險的客戶范圍，從原來的較高收入群體擴展到中等收入群體，提高長期護理保險的吸引力，進而增強人們選擇長期護理保險的意愿。

1.3 稅收優(yōu)惠制度

美國在1996年出臺了聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案[8]，該法案重點說明了企業(yè)與個人在買賣商業(yè)長期護理保險時所享受到的稅收優(yōu)惠等相關(guān)規(guī)定。對個人來說，在滿足稅收優(yōu)惠條件的情況下，購買長期護理保險可享受到優(yōu)惠減免后的價格，另外支付醫(yī)療費用時，個人繳納的長期護理保險保費可用做稅前抵扣，進而緩解個人在長期護理時承擔(dān)的經(jīng)濟壓力。同時，企業(yè)團體同樣也可以享有優(yōu)惠政策，如果雇主給其雇員繳納長期護理保險的保費，或者直接為其支付長期護理費用，那么政府會減輕雇主企業(yè)的稅收負擔(dān)，減免雇員的稅款。

此外，美國為購買長期護理保險的居民提供2種類型保單：一種是有聯(lián)邦稅收優(yōu)惠的保單，這種保單要求購買者的自身條件須達到規(guī)定的稅收優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)，其中被保險人年齡是影響優(yōu)惠力度的主要因素之一，年齡越大所減免的最大稅收額度越高；另一種是無聯(lián)邦稅收優(yōu)惠的保單，這種保單針對于自身條件無法達到稅收優(yōu)惠保單要求的購買者，以滿足這類人員購買長期護理保險的要求。

1.4 保險金給付特點

美國長期護理保險公司并不會為所有參保人員支付保險金，參保人必須在滿足一定條件的前提下才能獲得保險金，這些條件包括日常生活能力的喪失(比如進食、洗漱、如廁等)、認(rèn)知功能存在障礙(例如阿爾茨海默病等)以及被其他醫(yī)生認(rèn)證或有住院治療憑據(jù)等。

長期護理保險的保險金支付通常有3種方式，具體支付方式由保單簽訂的合同條款所決定。一種為及時支付方式，指當(dāng)接受合格護理服務(wù)而產(chǎn)生費用時，保險公司即支付補償。一種為后期賠款方式，指保險公司根據(jù)被保險人條件及所接受護理類型，支付一整套護理資金，與前一種方式相比，此種賠款并不是建立在所接受的具體服務(wù)和具體費用的基礎(chǔ)上。此外，還有一種是日結(jié)方式，這種方式專門服務(wù)于殘疾人員，只要其滿足保險標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就會為其發(fā)放每日護理費用，無論其是否接受長期護理服務(wù)。

另外，美國長期護理保險的保險金給付還涉及最高給付額、給付期、等待期等內(nèi)容[9]。一方面，很多保險公司都會設(shè)立保險金最高給付額；另一方面，保險公司也會按年份設(shè)立給付期，包括1 a、2 a、終身等。再一方面，保險公司會按天數(shù)設(shè)立等待期，包括20 d、30 d到1 a等，這一期限指保單在生效以后，保險公司不承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任的時間范圍，通常等待期越長，對應(yīng)的保費越低。關(guān)于最高給付額、給付期和等待期，投保者可以在購買時進行自主選擇。

1.5 其他條款規(guī)定

雖然美國長期護理保險有多種類型，但其中不乏一些類似的重要條款規(guī)定，用以更多地保障投保人權(quán)益，下面列出常見的幾種相關(guān)條款。

(1)通貨膨脹條款：由于長期護理服務(wù)的成本并非固定不變，而是會隨著時間的推移增加，那么當(dāng)前擬定的支付金額很大程度上不能滿足未來的需求，因此很多商業(yè)保險公司都會通過此類條款的設(shè)定來保護自身的權(quán)益。而這一保護措施的設(shè)定，會增加投保人后續(xù)的保費支出，因此在購買長期護理保險時，參保人應(yīng)該著重考慮這一條款。

(2)不喪失保單價值條款：這一條款旨在為那些因為收入下降或保費上漲等原因無法繼續(xù)繳納保費和享受保險利益的投保人提供相應(yīng)的保護。該條款允許投保人將已積累的保單價值通過減額轉(zhuǎn)換為較低層次的保險。也就是說，一位停止繳納保費的投保人，可以保留一份終身的長期護理保險，但是該種保險保障水平與之前相比有所降低。

(3)配偶生存條款：這一條款是指配偶去世以后，保單上尚在世的配偶無需繼續(xù)支付長期護理保險保費，而仍然可以獲得保險的保障。該項條款主要應(yīng)用于夫妻雙方共同購買長期護理保險的情況。

(4)保費收益條款：這一條款是指當(dāng)被保險人過世后，合同中寫有該條款的保險公司會將部分或全部保費返還給指定受益人。

1.6 保險服務(wù)內(nèi)容變化

隨著時間的推移，美國長期護理保險公司為客戶提供的保險產(chǎn)品類型不斷變化，其中最明顯的變化在于保險產(chǎn)品的服務(wù)內(nèi)容。保險公司最初主要為客戶提供單一的長期護理產(chǎn)品，其保單明確規(guī)定了所服務(wù)的項目內(nèi)容，例如只包括在療養(yǎng)院提供的長期護理服務(wù)、只包括居家提供的長期護理服務(wù)等。而目前很多保險公司已開始提供綜合的長期護理服務(wù)產(chǎn)品，涵蓋療養(yǎng)院和家庭均提供的多種長期護理服務(wù)等內(nèi)容。由此可見，美國長期護理保險公司的保險服務(wù)內(nèi)容越來越多樣化、個性化，并逐漸滿足不同投保人的實際需求。

等待期影響著長期護理保險的支出費用以及享受保險服務(wù)的時間。近幾年來，美國長期護理保險的等待期變化不大，通常約為3個月。在其他條款項目中，有近50%的居民選擇購買通貨膨脹條款，這體現(xiàn)出人們對其的重視。此外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，美國被保險人在療養(yǎng)院接受長期護理服務(wù)的平均時間呈逐年下降趨勢，居民對長期護理服務(wù)的需求已從單純的療養(yǎng)院擴展到家庭等其他范圍。

1.7 居民對政府參與長期護理保險的態(tài)度

大多數(shù)美國居民認(rèn)為政府公共部門參與到長期護理保險計劃中，能有效吸引很多尚未購買長期護理保險的人。就政府參與長期護理保險的內(nèi)容來看，一方面，美國居民普遍認(rèn)為長期護理服務(wù)的費用支付應(yīng)由個人承擔(dān)，而非政府提供，且長期護理服務(wù)的項目內(nèi)容應(yīng)由商業(yè)保險公司提供；另一方面，政府應(yīng)制定長期護理保險服務(wù)過程中涉及的稅收免征或稅收優(yōu)惠相關(guān)政策規(guī)定，允許雇主或個人使用稅前收入購買長期護理保險，以達到激勵民眾購買長期護理保險的目的。

政府公共部門和商業(yè)保險公司共同提供長期護理保險，并建立一套完善的公共長期護理服務(wù)項目，這種商業(yè)模式已得到很多居民的認(rèn)可。在對美國健康保險計劃工作人員的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分美國居民傾向于向商業(yè)長期護理保險公司支付前兩年長期護理服務(wù)的費用，之后政府接管并支付后期需要的長期護理服務(wù)費用，這主要因為大部分美國居民認(rèn)為承受超過兩年的債務(wù)會是極大的負擔(dān)，并會對他們的財務(wù)穩(wěn)定和安全造成極大威脅。

總體來看，美國居民普遍對政府參與長期護理保險持肯定的態(tài)度并寄予期待，傳統(tǒng)的完全商業(yè)長期護理保險模式已不能滿足當(dāng)代人的需求。

2 美國長期護理保險對我國的啟示

為了緩解我國人口老齡化帶來的社會和經(jīng)濟壓力，黨在十八屆三中全會上再次強調(diào)了優(yōu)化養(yǎng)老體系建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要性和必要性。目前，我國政府機構(gòu)已在頂層設(shè)計方面制定了相關(guān)的規(guī)章制度，建立了切實可行的長期護理保障模式，并提供了制度保障。目前我國護理服務(wù)的提供方式主要以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充。從上文研究中可看出，美國長期護理保險已取得了較大進展，有許多值得我國學(xué)習(xí)和借鑒的成功經(jīng)驗。

2.1 重視政策保障

在美國長期護理保險的發(fā)展過程中，政府發(fā)揮著重要的引導(dǎo)作用，同時居民對于政府參與長期護理保險體系的建設(shè)也有著強烈期望。隨著社會的發(fā)展，完全的商業(yè)長期護理保險模式已無法滿足美國居民對長期護理保險的需求，尤其高昂的保險保費成為了居民購買長期護理保險的一大難題。在此情況下，政府參與長期護理保險，通過提供稅收減免與稅收優(yōu)惠、拓寬資金來源等一系列措施有效解決了這一問題。

因此，在構(gòu)建我國長期護理保險模式時，可借鑒以上做法，發(fā)揮政府與市場并行的作用。一方面，從政府宏觀層面整體規(guī)劃，構(gòu)建較為完善合理的長期護理保險法律法規(guī)體系，從法律層面保障長期護理保險中涉及的人員權(quán)益，促進長期護理保險的健康發(fā)展；另一方面，應(yīng)制定合理有效的規(guī)章制度，包括保費稅收優(yōu)惠、長期護理保險個人或團體購買等惠民政策，促進人們購買長期護理保險的意愿，以滿足不同情況的長期護理服務(wù)需求；此外，政府應(yīng)制定保險公司以及相關(guān)護理服務(wù)的準(zhǔn)入條件、質(zhì)量要求等規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并進行定期審查，以保證護理服務(wù)的質(zhì)量，保障保險公司健康有序發(fā)展，進而實現(xiàn)長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 開發(fā)多樣化保險類型

由于現(xiàn)實中人們的年齡、身體健康狀況、經(jīng)濟條件等各方面情況不同，對長期護理保險的需求也會不同。單一的長期護理保險無法滿足不同情況的人的需求，因此保險公司應(yīng)當(dāng)注重開發(fā)多樣化、多類型的長期護理保險產(chǎn)品，借鑒美國長期護理保險成功案例，提供不同類型的保單，以使投保人能夠自主選擇所需的產(chǎn)品，從而吸引更多的人購買長期護理保險，實現(xiàn)長期護理保險不同層次、更多覆蓋的目標(biāo)。

具體來講，我國保險公司在開發(fā)長期護理保險產(chǎn)品時，可借鑒一些國外成功案例，依據(jù)客戶的實際情況與具體需求，提供不同投保條件、不同保險服務(wù)內(nèi)容、不同保費、不同保險金給付方式等靈活多樣的保險產(chǎn)品，同時可允許客戶自行定制所需的產(chǎn)品類型，滿足其個性化需求。例如依據(jù)地方不同經(jīng)濟水平情況，對不同地方的購買者施行不同保費規(guī)定，在長期護理費用較低的西部地區(qū)，采用與經(jīng)濟水平相適應(yīng)的低保費方式，以吸引更多當(dāng)?shù)鼐用褓徺I長期護理保險；針對部分一直猶豫不決、難以作出購買長期護理保險決定的居民，保險公司可以通過設(shè)立居民購買壽險保單的附加險方式，使居民既能得到長期護理保險的保障，又無需繳納過高的保費。

2.3 按需設(shè)置附加條款

美國長期護理保險的保單中，幾乎都設(shè)有通貨膨脹條款、配偶生存條款、不喪失保單價值條款等有利于維護保險公司以及投保者權(quán)益的附加條款，這些條款非常實用。我國可結(jié)合自身實際情況借鑒上述經(jīng)驗，在制作保單時設(shè)計一些合理的附加條款，在獲得投保人的同意后將其添加到保單中，以保護相關(guān)主體的權(quán)益，為投保人提供更多便利。

2.4 加強護理人才培養(yǎng)

長期護理服務(wù)質(zhì)量會直接影響居民對長期護理保險產(chǎn)品的使用體驗，進而影響其購買長期護理保險的意愿。因此，除了構(gòu)建完備合理的政策制度以外，還應(yīng)當(dāng)注重對護理人才的專業(yè)化培養(yǎng)。在這方面，國家應(yīng)完善護理人員的培養(yǎng)制度，促進護理領(lǐng)域的專業(yè)化與正規(guī)化；另一方面，可通過在高等教育或?qū)I(yè)技術(shù)教育中設(shè)立專門的護理專業(yè)，培養(yǎng)高層次的專業(yè)實踐操作性護理人才，同時還可以通過設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)考試等，來提高長期護理領(lǐng)域的人員質(zhì)量，解決護理人才稀缺等問題，進而綜合提高護理服務(wù)質(zhì)量以及需求者的滿意度，擴大長期護理保險的受益范圍。

2.5 增加專門的社區(qū)護理機構(gòu)

從古至今，我國以孝順父母、贍養(yǎng)老人為民族傳統(tǒng)美德，但當(dāng)前國人對療養(yǎng)院護理等家庭住所以外的老人護理方式接受度并不高。結(jié)合這一情況，我國可以在社區(qū)設(shè)立專門的護理機構(gòu)，制定相應(yīng)的政策以保證社區(qū)護理機構(gòu)的專業(yè)性與規(guī)范性，同時還應(yīng)完善監(jiān)管機制以確保護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，通過這種家庭護理與社區(qū)護理相結(jié)合的方式來滿足人們的護理需求。

3 總結(jié)

美國長期護理保險體系發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，其很多成功案例與經(jīng)驗值得我國學(xué)習(xí)?？傮w來看，我國長期護理保險應(yīng)當(dāng)采用政府與商業(yè)相結(jié)合的發(fā)展模式，充分發(fā)揮市場、政府與家庭三方面的作用。在制度層面，進一步完善建設(shè)長期護理保險方面的法規(guī)政策，建立合理有效的稅收優(yōu)惠政策，降低人們的長期護理保險支出費用。在保險類型層面，保險公司應(yīng)結(jié)合人們的實際情況，提供保費不同、服務(wù)不同等多類型、多樣化的保險產(chǎn)品，以供更多不同階層的人群選擇。

另外，我國在長期護理保險行業(yè)的發(fā)展過程中，還應(yīng)廣泛借鑒不同國家的經(jīng)驗與教訓(xùn)，既包括長期護理保險行業(yè)發(fā)展較為成熟的發(fā)達國家，也應(yīng)包括該行業(yè)發(fā)展空間還較大的發(fā)展中國家。同時要注重對保險公司、社會民眾的實際調(diào)研，了解現(xiàn)階段我國長期護理保險的行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與市場需求，在結(jié)合我國實際情況與國外經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，建設(shè)更加完善的具有社會主義特色的長期護理保險體系。