徐小涵 唐賢富 鄭興明 藍(lán)建華 楊海 唐超來 袁文強(qiáng)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床治療難度大，傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)難以奏效［1］。目前常采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）三種微創(chuàng)術(shù)式對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療，但這三種微創(chuàng)術(shù)式療效及安全性存在一定差異，對于選擇何種術(shù)式最理想尚存爭議［2-3］。本文主要分析好述三種術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效及對患者腎功能、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年3月-2017年3月收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者120例為研究對象，均符合《泌尿外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴患側(cè)腰部或上腹部持續(xù)鈍痛、陣發(fā)性劇烈絞痛，可放射至同側(cè)下腹部或陰部，且有肉眼血尿或鏡下見血尿，患側(cè)腎區(qū)叩擊痛；②單側(cè)發(fā)病，結(jié)石位于第4腰椎下緣以上，停留在同一部位至少8周，導(dǎo)致輸尿管梗阻；③經(jīng)B超、CT或尿路平片、靜脈尿路造影等檢查證實(shí)；④本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎盂積水繼發(fā)感染或膿腎、脊椎下畸形下肢功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③存在盆腔外傷史、盆腔手術(shù)史或妊娠者。依據(jù)手術(shù)方法將其分為URL組、MPCNL組、RLU組，納入病例數(shù)分別為50例、40例、30例，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，詳見表1。

表1 一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

本研究所用器械為Wolf F8/9.8輸尿管鏡，F(xiàn)14腎鏡，激光是愛科凱能60 W鈥激光，EMS氣壓彈道碎石機(jī)。

術(shù)前充分了解患者全身情況、結(jié)石位置、形狀、數(shù)目及腎積水與腎功能、是否合并尿路感染等，做好全面檢查。

MPCNL組：行氣管內(nèi)插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取完全仰臥位或斜臥-截石位。向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F6輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石，后改為俯臥位，于B超引導(dǎo)下在腋后線及肩胛下角線間第12或11肋間隙穿刺腎中盞，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，置入短輸尿管鏡，通過腎盂找到并進(jìn)入輸尿管上段，以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，一般從周邊開始碎石，功率 0.6～1.0 J，頻率 10～20 Hz，碎石呈細(xì)小顆?；蚍勰?，隨水流沖出，應(yīng)用取石鉗取出較大碎石塊后，處理腎結(jié)石，防止雙J管及腎造瘺管。若在腎瘺通道制作時(shí)產(chǎn)生較多凝血塊或脂肪組織塊影響視野，則以取石鉗將其清除。術(shù)后觀察生命體征及造瘺口滲血、滲液情況，注意體溫變化，給予抗生素預(yù)防感染。

RLU組：采用氣管插管全麻，取健側(cè)90°臥位，墊高腰橋。于腋中線髂嵴上2 cm作一橫行2 cm皮膚切口，使用血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜，打開氣囊充氣500 mL后取出水囊，于腋后線髂嵴上兩橫指、髂前上棘前內(nèi)上方兩橫指各插入一Trocar，通過腋中線Trocar放入腹腔鏡，另2個Trocar放置操作器械，腹膜后間隙充入CO2氣體，壓力1.596～1.995 kPa（12～15 mmHg）。推開腎旁脂肪，顯露側(cè)錐筋膜，找到輸尿管并游離，鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬者為結(jié)石，取出結(jié)石，術(shù)者左手用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，電鉤縱行切開輸尿管，并剜出結(jié)石或以分離鉗取出結(jié)石，如結(jié)石較大，可先置入拾物袋，術(shù)畢經(jīng)下腹壁Trocar切口取出。術(shù)畢以3-0無創(chuàng)可吸收線間斷縫合輸尿管，鹽水沖洗術(shù)野，放置腹膜后引流管，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組結(jié)石清除率（術(shù)后3 d內(nèi)行膀胱造影及B超、CT等檢查，殘余結(jié)石長徑≤3 mm，認(rèn)為結(jié)石可自行排出，視為結(jié)石清除）、手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）；②比較三組手術(shù)前、術(shù)后3 d的BUN、SCr、明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平，評估其腎功能；③取術(shù)后24 h患者循環(huán)靜脈血4 mL，其中2 mL離心分離血清后采用MAGLUMI 1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平，另2 mL應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定TNF-α、CRP水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；④比較三組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析，術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子水平的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率、手術(shù)一般情況比較

本資料患者術(shù)后均獲3～12個月隨訪。URL組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間低（短）于MPCNL、RLU組，MPCNL組手術(shù)時(shí)間短于RLU組，住院時(shí)間長于RLU組（P＜0.05），詳見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 結(jié)石清除率、手術(shù)一般情況比較

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n

2.3 氧化應(yīng)激與炎癥因子水平的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后CAT、GSH-Px與 TNF-α、CRP均呈負(fù)相關(guān)，而 MDA、ROS與 TNF-α、CRP均呈正相關(guān)（P＜0.05），詳見表4。

表4氧化應(yīng)激與炎癥因子水平的相關(guān)性分析指標(biāo)

2.4 手術(shù)前后氧化應(yīng)激、炎癥因子水平比較

術(shù)后24 h三組過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）均 下 降 ，而 丙 二 醛（malonaldehyde，MDA）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、炎癥因子/［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）］、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平均增加，且URL組術(shù)后GSH-Px高于MPCNL組、RLU組，而MDA、CRP低于MPCNL組、RLU組（P＜0.05），詳見表5。

2.5 手術(shù)前后腎功能比較

URL組術(shù)后3 d的NGAL高于其他兩組（P＜0.05），而三組BUN、SCr在手術(shù)后均下降，但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

3 討論

近年來，國內(nèi)人群泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率呈上升趨勢，而輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石33%～54%，其中嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多為輸尿管黏膜粘連或被息肉包裹，因此是臨床泌尿外科較棘手的問題［5］。外科治療嵌頓性輸尿管結(jié)石主要采用ESWL術(shù)、URL術(shù)、MPCNL術(shù)、RLU術(shù)，ESWL術(shù)治療可獲得滿意療效，副作用及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但輸尿管所處的解剖部位特殊性，會影響輸尿管結(jié)石定位及沖擊波能量的充分利用，因此ESWL術(shù)僅適用于單純輸尿管結(jié)石直徑≤1 cm、停留時(shí)間短及無明顯梗阻者，對于嵌頓性輸尿管結(jié)石多需采用URL術(shù)、MPCNL術(shù)、RLU術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式［6］。URL術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，MPCNL術(shù)可處理所有輸尿管上段結(jié)石，越接近腎盂越容易處理，術(shù)后住院時(shí)間短，但手術(shù)技術(shù)難度大，需留置腎造瘺管，患者術(shù)后自述不適癥狀較多，造成住院時(shí)間延長，有腎臟大出血或尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，此外隨腹腔鏡光源系統(tǒng)不間斷改進(jìn)，操作技術(shù)進(jìn)步和完善，RLU術(shù)也已發(fā)展到可進(jìn)行從腎上腺到精囊的泌尿系統(tǒng)器官切除與進(jìn)行復(fù)雜的重建手術(shù)［7-9］。

本研究對比了URL、MPCNL、RLU三種微創(chuàng)術(shù)式治療對嵌頓性輸尿管結(jié)石的療效，結(jié)果顯示URL組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間低（短）于MPCNL組、RLU組，MPCNL組手術(shù)時(shí)間短于RLU組，住院時(shí)間長于RLU組，這與蔣廷森［10］的研究結(jié)果相似。證實(shí)URL術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快，該術(shù)利用人體自然腔道，因此操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)中結(jié)石可能向上漂移，結(jié)石清除率較MPCNL、RLU稍差；MPCNL術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，對術(shù)者要求高，結(jié)石清除率高，可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石與腎盂輸尿管交界處狹窄，但住院時(shí)間較長，手術(shù)仍存在出血及周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)；RLU術(shù)有失血量少、疼痛輕、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)難度相對較高，創(chuàng)傷較URL、MPCNL術(shù)大，術(shù)中也有可能發(fā)生結(jié)石漂移至腎內(nèi)，因此要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)［11］。手術(shù)操作、術(shù)后留置導(dǎo)管的牽拉及對輸尿管的損傷等，均為重要的應(yīng)激源，會造成患者術(shù)后早期應(yīng)激狀態(tài)及腎功能損傷，其中NGAL為一種由中性粒細(xì)胞與某些上皮細(xì)胞表達(dá)的微量轉(zhuǎn)鐵蛋白，腎損傷后其濃度會迅速升高［12］。本次研究顯示URL組術(shù)后3 d NGAL高于MPCNL組、RLU組，三組術(shù)后BUN、SCr均下降，但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此三種微創(chuàng)術(shù)式均可能損傷患者腎功能，尤其是URL術(shù)對腎功能影響較明顯，這可能是因?yàn)閁RL術(shù)會增加腎盂壓力，術(shù)中過大的腎盂壓力引起腎小球?yàn)V過率下降，造成腎功能損傷，而MPCNL術(shù)經(jīng)皮建立的通道引流更通暢，造成腎盂壓力相對較小，RLU術(shù)對腎盂壓力也較小。生理狀態(tài)下機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，在外科創(chuàng)傷、感染發(fā)生后，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，氧化產(chǎn)物增加、抗氧化物質(zhì)被大量消耗，加重炎癥反應(yīng)，其中MDA為最主要的氧化產(chǎn)物，其水平升高說明機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，CAT、GSH-Px則是臨床研究較多的抗氧化物質(zhì)，在炎癥反應(yīng)發(fā)生早期其含量反應(yīng)性增加［13］，本研究Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后CAT、GSH-Px與 TNF-α、CRP 均呈負(fù)相關(guān)，而MDA、ROS與TNF-α、CRP均呈正相關(guān)，說明三種手術(shù)下導(dǎo)致的氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)水平密切相關(guān)。三組術(shù)后24 h CAT、GSH-Px均下降，而MDA、ROS、TNF-α、CRP 水平均增加，且 URL組術(shù)后GSH-Px高于MPCNL組、RLU組，而MDA、CRP低于MPCNL組、RLU組，這與石英等［14］的報(bào)道結(jié)果相近，因此URL術(shù)引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)可能較MPCNL術(shù)、RLU術(shù)少，隨輸尿管鏡工藝的改良及鈥激光碎石的普及，如F6/7.5甚至更細(xì)小口徑輸尿管鏡的使用，有望更進(jìn)一步減小URL術(shù)的創(chuàng)傷，提高其治療輸尿管上段結(jié)石的成功率。本研究結(jié)果顯示三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此三種微創(chuàng)術(shù)式治療安全性相當(dāng)，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、有無炎性息肉包裹、所擁有設(shè)備及技術(shù)熟練程度，結(jié)合患者意愿選擇合適術(shù)式［15］。

表5 手術(shù)前后氧化應(yīng)激、炎癥因子水平比較

表6 手術(shù)前后腎功能比較

綜上所述，URL、MPCNL、RLU三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效相似，均可能影響患者腎功能、氧化應(yīng)激水平及炎癥因子水平，應(yīng)根據(jù)情況選擇術(shù)式。