李寧 欒婷 王海峰 左毅剛 王劍松

腎素瘤（reninoma）是一種罕見(jiàn)的良性腎球旁細(xì)胞腫瘤（juxtaglomerular cell tumour，JGCT），因其可分泌大量腎素，引起繼發(fā)性醛固酮增高，故臨床上主要表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓、低鉀血癥等癥狀［1］。1967年由 Robertson等首次報(bào)道，1968年Kihara報(bào)道第2例，因此又稱Robertson-Kihara綜合征［2-3］，目前已報(bào)道的該病例約有 100 例［4］?，F(xiàn)回顧性分析我院2017年收治的1例腎素瘤患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析總結(jié)腎素瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后情況。

1 病例資料

患者，男，16歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高9月余”于2017年6月8日入院?；颊咂剿嘏加蓄^昏、頭痛，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腰痛，無(wú)肉眼血尿。身高172 cm，體重80 kg。于9個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示：24 h平均收縮壓157 mmHg，平均舒張壓100 mmHg，最大收縮壓202 mmHg，最大舒張壓134 mmHg；行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)+腎動(dòng)脈CTA示：右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一等密度或稍低密度結(jié)節(jié)影，直徑約1.4 cm，密度不均，不均勻強(qiáng)化，邊緣尚清，性質(zhì)待查（圖1）。予以培哚普利（1片，Qd）降壓治療，定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制尚可，3個(gè)月后復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓：24 h平均收縮壓146 mmHg，平均舒張壓90 mmHg，最大收縮壓174 mmHg，最大舒張壓115 mmHg。后患者繼續(xù)服用培哚普利降壓治療，2017年6月行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)+腎動(dòng)脈CTA檢查示：右腎等密度或稍低密度結(jié)節(jié)，大小為1.4 cm×1.1 cm，性質(zhì)待查，雙腎上腺、左腎、雙腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常（圖1）。建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，遂至我院門(mén)診就診，行腎素+血管緊張素（立臥位）結(jié)果示：腎素（臥位）：90.81 ng/L，腎素（立位）：92.05 ng/L，血管緊張素Ⅱ測(cè)定（臥位）：129.75 ng/L，醛固酮水平正常（立位：145.41 ng/L、臥位：122.38 ng/L），血漿皮質(zhì)醇測(cè)定正常（195.41 nmol/L）。擬診為腎素瘤，收住我科。

圖1 CT影像資料

入院后完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、胸片、心電圖等檢查，未見(jiàn)明顯異常，肌酐78 μmol/L，血鉀3.60 mmol/L。術(shù)前密切監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)予以培哚普利控制血壓，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年8月8日在全身麻醉下行后腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，因右腎腫物較小，且在位于腎皮質(zhì)內(nèi)，術(shù)中結(jié)合腔鏡下超聲明確腫物術(shù)中定位（圖2），手術(shù)順利。術(shù)后1 d拔出尿管，術(shù)后右腰部負(fù)壓引流管引流量約10 mL/d，術(shù)后4 d拔出負(fù)壓引流管?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未予以降壓藥，密切監(jiān)測(cè)血壓，血壓維持在110/70 mmHg，術(shù)后5 d出院。術(shù)后病檢示：腎球旁細(xì)胞瘤，免疫組化：CD34（+），SMA（－），NSE（－），CD10（－），PAX-8（－）（圖3）。1個(gè)月后返院復(fù)查血壓、血漿腎素水平均正常，3個(gè)月后返院隨訪：血壓（115/73 mmHg）、血漿腎素水平（立位：14.03 ng/L、臥位：20.15 ng/L）正常，行CT檢查未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

2 討論

腎素瘤是一種罕見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，多發(fā)生于兒童，女性多于男性，是兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一［5］。Wonga等［6］統(tǒng)計(jì)近 100 例腎素瘤的患者，發(fā)現(xiàn)腎素瘤的平均發(fā)病年齡為27歲（6～69歲），男女發(fā)病率比為1∶2。Dong等［7］根據(jù)患者血壓和血鉀的水平，將腎素瘤劃分為三類：同時(shí)具備高血壓和低鉀血癥者稱為典型腎素瘤；只具有二者其一的稱為非典型腎素瘤；二者均不具備但病理證實(shí)為腎素瘤者稱為無(wú)功能腎素瘤。本例患者只具備高血壓而血鉀水平正常，因此應(yīng)為非典型腎素瘤。但也有研究發(fā)現(xiàn)，腎素瘤患者服用血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓，可能會(huì)掩蓋腎素瘤所引起的低鉀血癥，從而導(dǎo)致誤診或漏診［8］。分析已報(bào)道的病例，高血壓是腎素瘤的主要臨床癥狀，也是多數(shù)患者就診的原因之一，其他的癥狀主要有頭痛（48%）、惡心（13%）、煩渴（9%）、疲勞（7%）和多尿和（或）夜尿癥（11%）；所有病例血漿腎素均升高，81%的病例發(fā)生低鉀血癥，血漿醛固酮通常增加［4］。

腎素瘤影像學(xué)診斷缺乏特異性，易誤診為腎臟惡性腫瘤，確診需結(jié)合組織病理學(xué)檢查。超聲可作為腎臟腫瘤的篩查方法，但由于腎素瘤體積較小（0.2～9.0 cm，平均3 cm），故B超檢查容易造成漏診［9］。有研究認(rèn)為CT對(duì)于腎素瘤的診斷敏感性高于MRI，MRI診斷腎素瘤可能造成誤診［5，10］。增強(qiáng)CT是現(xiàn)階段最有效的診斷腎素瘤的影像學(xué)手段，表現(xiàn)為等密度或低密度腫物，腫瘤在動(dòng)脈早期無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期可有輕-中度強(qiáng)化，門(mén)脈期腫瘤CT值高于動(dòng)脈早期，因此門(mén)脈期及延遲期腫瘤顯示較清楚（慢進(jìn)慢出），這種表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌的快進(jìn)快出不同［11］。MRI檢查與CT類似，為一個(gè)邊界清楚的病灶，缺乏特異性，T1加權(quán)圖像顯示為等信號(hào)或低信號(hào)區(qū)域，而在T2加權(quán)圖像上，則顯示為高信號(hào)［12］。對(duì)于體積小的腫瘤，診斷比較困難，則需MRI聯(lián)合CT進(jìn)行診斷［13］。免疫組織化學(xué)染色腎素瘤表現(xiàn)為CD34陽(yáng)性，可區(qū)別于腎細(xì)胞癌（細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性）和血管平滑肌脂肪瘤（HMB-45陽(yáng)性）［14］。

圖2 術(shù)中結(jié)合腔鏡下超聲，定位腫物

圖3 患者術(shù)后病理檢查診斷

因腎素瘤體積較小，多發(fā)生于兒童，大多為良性，故腎部分切除術(shù)為腎素瘤的首選治療方法。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用廣泛，因此腹腔鏡下腎部分切除術(shù)也成為腎素瘤治療的首選方式。但由于腎素瘤多位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，本病例中腫物未突出于腎實(shí)質(zhì)表面，故手術(shù)中明確腫瘤位置成為手術(shù)的難點(diǎn)。腹腔鏡下超聲可將超聲探頭置入腔鏡通道內(nèi)，于手術(shù)中在腎臟表面行超聲定位檢查，不僅可以明確定位腫物大小、位置、血供情況，還可縮短手術(shù)時(shí)間，本例患者術(shù)中結(jié)合腹腔鏡下超聲進(jìn)行術(shù)中定位，可迅速準(zhǔn)確的明確腫物位置，手術(shù)時(shí)間25 min，術(shù)中出血20 mL。另外對(duì)于術(shù)中熱缺血時(shí)間也需嚴(yán)格把控，一般認(rèn)為熱缺血時(shí)間小于30 min不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響，本病例術(shù)中熱缺血時(shí)間為10 min。

腎素瘤預(yù)后較好，手術(shù)切除腫物后很少出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況，但也有術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)道［15］，因此術(shù)后仍需長(zhǎng)期復(fù)查隨訪。腫瘤切除后血壓及血漿腎素水平可很快恢復(fù)至正常，術(shù)后一般不需降壓藥物控制血壓，但術(shù)后早期仍需密切監(jiān)測(cè)血壓，判斷有無(wú)合并原發(fā)性高血壓的可能。

綜上所述，腎素瘤是一種罕見(jiàn)的良性腎球旁細(xì)胞腫瘤，是兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一。臨床上主要表現(xiàn)為高血壓和低鉀血癥，常伴有血漿腎素水平增高，可引起繼發(fā)性醛固酮增高的一系列癥狀。CT是現(xiàn)階段最有效的診斷腎素瘤的影像學(xué)手段。腹腔鏡腎部分切除術(shù)是腎素瘤的首先治療方式，術(shù)中結(jié)合腔鏡下超聲可有效定位腫瘤，手術(shù)效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。由于腎素瘤發(fā)病率低，很多臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診、漏診，因此加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，早期診斷及治療對(duì)腎素瘤顯得尤為重要。