肖毅 盧永良 郁華亮 林茂虎 朱曉應(yīng) 蔣司楠 殷小濤 高江平

包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿科常見(jiàn)疾病，包皮環(huán)切術(shù)是有效的治療方法，傳統(tǒng)剪切式包皮環(huán)切術(shù)，以及近年出現(xiàn)的器械輔助手術(shù)，由于會(huì)去除包皮全層組織，常導(dǎo)致術(shù)后頑固性水腫、皮下血腫等并發(fā)癥［1］。袖套式包皮環(huán)切術(shù)可以有效保留淺筋膜、陰莖背淺靜脈和淋巴管，具有出血少，切口整齊，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2］。然而，由于手術(shù)解剖精細(xì)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患者的痛苦和醫(yī)生的操作難度，阻礙了這一術(shù)式的廣泛應(yīng)用。2017年1－12月，我們采用改良式袖套式包皮環(huán)切術(shù)即“五步法袖套式包皮環(huán)切術(shù)”治療68例包皮過(guò)長(zhǎng)患者，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者68例，年齡18～40歲。納入患者均符合包皮過(guò)長(zhǎng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者完善術(shù)前檢查，包括心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、感染性疾病標(biāo)志物檢查，排除合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能異?；颊?，排除急性陰莖頭包皮炎、隱匿性陰莖、系帶過(guò)短患者。

1.2 手術(shù)步驟與方法

患者術(shù)前備皮，術(shù)中取平臥位，常規(guī)碘伏溶液消毒陰莖及會(huì)陰區(qū)，鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因注射液10 mL于陰莖根部阻滯麻醉。

1.2.1取內(nèi)外板雙環(huán)形切口 將陰莖自然放置，手指按壓陰莖根部皮膚，使陰莖皮膚充分伸展，使用15號(hào)小圓刀沿冠狀溝在包皮外板的投影環(huán)形切開(kāi)包皮外板皮膚。將包皮上翻，距冠狀溝約1 cm，用小圓刀環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板皮膚，注意保持系帶的完整性。切割深度均以僅切開(kāi)皮膚，顯露皮下淺筋膜，使切緣稍有滲血但不損傷皮下靜脈為原則（圖1A）。

1.2.2單層紗布包裹陰莖頭部 將包皮上翻后，以單層紗布包裹陰莖頭部一圈，范圍應(yīng)到達(dá)包皮外板切口線附近，在冠狀溝處以橡皮筋套扎固定（圖1B）。

1.2.3脫套剝離包皮外板皮膚 用蚊式鉗間距1.5～2.0 cm逐步鉗夾、提起包皮外板切緣處皮膚，使用小圓刀切、推結(jié)合，剝離包皮外板皮膚。術(shù)者或助手需注意將切口遠(yuǎn)端組織按壓固定，使提起的包皮外板皮膚與淺筋膜之間產(chǎn)生張力，加上內(nèi)墊紗布的支撐作用，剝離外板皮膚非常容易進(jìn)行。繼續(xù)呈螺旋式推進(jìn)剝離外板皮膚，分離皮膚和淺筋膜應(yīng)盡量靠近包皮內(nèi)板切口線（圖1C）。

1.2.4環(huán)形切除包皮內(nèi)板皮膚 使用兩把蚊式鉗間距1.5 cm左右鉗夾、提起系帶處包皮內(nèi)板切緣皮膚，用小圓刀切、推結(jié)合，剝離包皮內(nèi)板皮膚直至與外板處會(huì)師?？v形剪開(kāi)此處皮膚，采用小圓刀繼續(xù)環(huán)形剝離剩余內(nèi)板皮膚，保留皮下血管及淺筋膜，整塊切除環(huán)狀包皮條，去除包裹紗布（圖1D）。

1.2.5止血、縫合、包扎 充分展開(kāi)術(shù)野，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)并電凝止血。用5-0可吸收縫線間斷縫合包皮內(nèi)、外板皮膚切緣，采用油紗覆蓋環(huán)形切口，外層采用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋，包扎（圖1E、F）。

患者術(shù)后口服抗生素3 d，加壓包扎陰莖頭48 h后拆除紗布，每天以碘伏消毒陰莖兩次直至切口愈合。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，通過(guò)門(mén)診復(fù)診或電話隨訪，隨訪3～6次，內(nèi)容包括是否出現(xiàn)切口出血、疼痛、包皮或系帶水腫、切口感染、陰莖外觀滿意度、勃起后局部張力等情況。

2 結(jié)果

68例患者術(shù)中出血均較少，出血量5～10 mL。手術(shù)時(shí)間15～38 min，平均（26±9）min。術(shù)后愈合時(shí)間為6～16 d，平均（11±4）d。其中66例患者術(shù)后拆除紗布包扎后，陰莖頭無(wú)水腫或僅出現(xiàn)輕度水腫，2例患者系帶處水腫明顯，再次給予加壓包扎1周，術(shù)后2周水腫自行消退；5例患者術(shù)后24 h切口滲血，給予加壓包扎后出血停止；1例患者術(shù)后自行換藥導(dǎo)致切口感染，經(jīng)門(mén)診換藥處理后延期愈合；其余病例未出現(xiàn)切口嚴(yán)重出血、感染、包皮橡皮腫、繼發(fā)性陰莖彎曲畸形等并發(fā)癥。

3 討論

圖1 五步法袖套式包皮環(huán)切術(shù)操作步驟

包皮口狹窄、過(guò)長(zhǎng)均可妨礙排尿，也易形成包皮垢，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的包皮陰莖頭炎癥、粘連及上行性尿路感染，甚至可致癌［3］。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，包皮環(huán)切術(shù)可以降低人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和其他性傳播疾病的感染率，因此男性包皮環(huán)切也成為預(yù)防HIV感染有效手段之一［4-6］。

包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的經(jīng)典手術(shù)，包括背側(cè)切開(kāi)包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)、器械（套環(huán)、環(huán)切器等）輔助的包皮環(huán)切術(shù)等［7］。

正常陰莖包皮皮膚下有一層疏松的淺筋膜，筋膜內(nèi)有陰莖背淺動(dòng)、靜脈以及淋巴組織［8］。傳統(tǒng)的背側(cè)切開(kāi)包皮環(huán)切術(shù)及器械輔助的包皮環(huán)切術(shù)在切除多余包皮的同時(shí)，不可避免的會(huì)將部分淺筋膜一同切除，造成出血及術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)端包皮水腫，影響切口愈合及術(shù)后美觀［9］。

袖套式包皮環(huán)切術(shù)在皮膚和陰莖淺筋膜之間剝除包皮，可有效地保護(hù)血管和淋巴管，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快和外觀滿意等優(yōu)點(diǎn)［10］。傳統(tǒng)袖套式包皮環(huán)切術(shù)在切開(kāi)包皮內(nèi)、外板環(huán)行切口后，沿陰莖長(zhǎng)軸方向縱行切開(kāi)皮膚，使用血管鉗鉗夾皮瓣兩角后沿陰莖圓徑方向分離皮瓣［11］。此時(shí)，由于大量的淺筋膜組織“堆積”在切除范圍內(nèi)，術(shù)中很難一直保持正確的分離層面，最終導(dǎo)致切除的陰莖皮瓣薄厚不一。同時(shí)，由于分離方向與陰莖背淺動(dòng)、靜脈的走行方向垂直，術(shù)中損傷血管概率增加，而頻繁的止血也造成解剖層面不清晰，增加了總體手術(shù)時(shí)間。

傳統(tǒng)袖套式包皮環(huán)切術(shù)需要更加精細(xì)、耐心的術(shù)中操作以保證正確的解剖層次［12］，對(duì)于術(shù)者與助手的配合程度，以及手術(shù)器械的精細(xì)程度要求較高，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)中滲血也較多。同時(shí)由于使用局部神經(jīng)阻滯，手術(shù)進(jìn)行到后期患者疼痛明顯，往往需要追加麻醉藥物完成手術(shù)，患者術(shù)中體驗(yàn)較差，阻礙了該術(shù)式的推廣和應(yīng)用。

我們?cè)诒３謧鹘y(tǒng)袖套式包皮環(huán)切術(shù)切除范圍和盡量保留淺筋膜內(nèi)陰莖背淺動(dòng)、靜脈以及淋巴組織的基本原則的基礎(chǔ)上，通過(guò)紗布包裹保護(hù)陰莖頭部，并能夠在分離過(guò)程中起到很好的支撐作用；將分離切除方向由垂直于陰莖長(zhǎng)軸方向，改為沿長(zhǎng)軸方向，手術(shù)中通過(guò)適當(dāng)牽拉皮膚產(chǎn)生對(duì)抗張力，方便包皮皮膚與淺筋膜間分離層面的暴露，有效地保護(hù)了血管及淋巴組織。

如何在手術(shù)中既能完整的保留淺筋膜，又能在操作上方便地游離皮瓣。大部分手術(shù)醫(yī)師感到比較困難。我們總結(jié)了如下技巧：①本術(shù)式使用小圓刀沿設(shè)計(jì)切口環(huán)狀切割，皮膚切口更整齊，更易控制切割深度和對(duì)系帶處內(nèi)板的保護(hù)，以減少系帶出血、水腫；②本術(shù)式進(jìn)行環(huán)形剝離前以單層紗布包裹陰莖頭部一圈，可有效地保護(hù)陰莖頭皮膚避免刀片劃傷，另外，術(shù)者通過(guò)固定并牽拉淺筋膜與皮膚產(chǎn)生對(duì)抗張力，內(nèi)墊紗布可起到支撐作用，使剝離皮膚易于進(jìn)行；③本術(shù)式主要采用環(huán)形袖套狀剝離皮膚，剝離方向與淺筋膜中脈管系統(tǒng)走行的方向垂直，更加有利于保留血管及淋巴管。

我們自創(chuàng)五步法袖套式包皮環(huán)切術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)袖套式包皮環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改良，將袖套式包皮環(huán)切術(shù)程序化為五個(gè)步驟，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，療效滿意，值得臨床推廣。