陳冰 胡振興 劉聰

近十余年來，隨著現(xiàn)代泌尿外科新型能量平臺(tái)和組織粉碎器械的飛速發(fā)展，以及我國(guó)原創(chuàng)的經(jīng)尿道解剖性前列腺剜除技術(shù)（transurethral anatomical enucleation of the prostate，TUAEP）的不斷成熟，現(xiàn)逐漸替代TURP成為新的標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院于2008年開始實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)，并于2016年開始進(jìn)行TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療BPH的臨床應(yīng)用研究。為評(píng)價(jià)該技術(shù)治療中重度BPH患者的療效和安全性，回顧性分析我院2017年2月－2018年5月接受TUAEP治療，切除的腺體組織分別使用組織刨削器或傳統(tǒng)方法粉碎吸出的68例BPH患者的臨床資料，比較兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)其手術(shù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年2月－2018年5月收治的68例中重度BPH患者納入此次臨床實(shí)驗(yàn)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過經(jīng)腹超聲測(cè)得前列腺重量［0.546×三徑（cm）乘積×前列腺平均密度（1.05 g/mL）］超過50 g的患者；②病程中有明顯的下尿路癥狀，患者均行尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、直腸指檢、IPSS評(píng)分、血清PSA檢測(cè)；③術(shù)前排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等疾?。虎芘懦喜⒂猩窠?jīng)系統(tǒng)、糖尿病、高血壓、心肺功能不良等疾病的患者。

1.2 一般資料

68例患者均分為兩組，按照我院制定的BPH臨床路徑進(jìn)行圍術(shù)期管理，且由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（75.97±9.23）歲，平均病程（32.4±10.4）個(gè)月；②對(duì)照組平均年齡（72.5±8.3）歲，平均病程（36.2±11.8）個(gè)月。兩組在年齡、病程、IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、術(shù)前前列腺估重等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前數(shù)據(jù)對(duì)比分析

1.3 手術(shù)方法

對(duì)患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，將雙極等離子電切鏡（OLYMPUS，日本）電切功率調(diào)至250 W，電凝功率調(diào)至60 W，配置F26鏡鞘及12°光學(xué)視管。首先直視下置入電切鏡常規(guī)觀察膀胱尿道情況，綜合評(píng)估前列腺段尿道長(zhǎng)度、腺體大小及膀胱功能狀況。將鏡體退至精阜近端附近，用外鞘在精阜近端附近向腺體兩側(cè)葉方向鈍性擠壓尋找到外科包膜平面，沿此平面用鏡鞘和電切環(huán)采取鈍銳性結(jié)合將6點(diǎn)鐘腺體向膀胱頸方向剝離，并快速將6點(diǎn)鐘腺體開溝以降低剝離過程中的張力，繼續(xù)沿平面剝離兩側(cè)葉腺體并于12點(diǎn)前聯(lián)合處匯合，適當(dāng)保留12點(diǎn)位置遠(yuǎn)端部分尿道黏膜組織以防止術(shù)后急迫性尿失禁，剝離過程中應(yīng)注意保持鏡鞘弧形運(yùn)動(dòng)，防止包膜穿孔，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重處采取銳性切割技術(shù)將整個(gè)腺體與包膜完整剝離并推入膀胱，待創(chuàng)面有效止血后更換YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器（好克，中國(guó)杭州）粉碎并吸出腺體組織。對(duì)照組采取同樣的剜除手法，只保留5、7點(diǎn)鐘腺體組織與膀胱頸部分相連，呈半固定狀態(tài)游離于前列腺窩內(nèi)，最后采取由外周向中央、由上而下的切割方式快速將腺體切除，在切除的過程中注意辨別游離腺體的位置、方向，尤其是遇到巨大的突向膀胱的腺體要防止操作過當(dāng)損傷膀胱三角區(qū)和輸尿管開口，使用Elick吸出組織碎片，待創(chuàng)面徹底有效止血后留置F20～22三腔氣囊尿管并使用0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。由于腺體剜除完整，前列腺窩底部呈凹陷狀態(tài)并低于膀胱頸后唇，最好使用導(dǎo)絲引導(dǎo)留置尿管，防止強(qiáng)行插入尿管造成膀胱頸后唇及前列腺包膜穿孔。

兩組切除的腺體組織清除表面水分后用天平稱重并常規(guī)送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，所有數(shù)據(jù)為正態(tài)分布和（或）接近正態(tài)分布，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切除腺體重量、腺體切除率、腺體取出時(shí)間、腺體取出速度、血紅蛋白下降值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3、6個(gè)月IPSS、QOL、Qmax值。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

兩組在手術(shù)時(shí)間、腺體取出時(shí)間、腺體取出速度、切除腺體重量、腺體切除率、血紅蛋白下降值等指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2；兩組患者術(shù)前、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax指標(biāo)對(duì)比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3；術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，兩組患者IPSS、QOL、Qmax指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3；兩組均無死亡病例及電切綜合征發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)2例暫時(shí)壓力性尿失禁，1例膀胱黏膜損傷，1例術(shù)后尿道狹窄；對(duì)照組并發(fā)3例暫時(shí)壓力性尿失禁，1例術(shù)后出血重返手術(shù)室，1例術(shù)后尿道狹窄；勃起功能障礙及逆行射精等并發(fā)癥未作統(tǒng)計(jì)。兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)中數(shù)據(jù)對(duì)比分析

3 討論

TUAEP由我國(guó)劉春曉醫(yī)師于2002年在國(guó)內(nèi)最早實(shí)施，該技術(shù)能夠真正意義上地完整切除增生的腺體，臨床療效達(dá)到甚至超過開放手術(shù)，降低了術(shù)后再手術(shù)率。目前此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上得以廣泛應(yīng)用，逐漸成為治療BPH的新“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-2］。

TUAEP技術(shù)可通過不同的能量平臺(tái)實(shí)施，包括單極、雙極等離子及各種類型的激光設(shè)備。以電外科工作站為主流的剜除技術(shù)主要采取機(jī)械性的鈍性分離方法，通常輔以銳性電切、電凝技術(shù)，采取整體剜除［3］，剜除速度快，包膜平面平整、血管清晰可見；以激光為主流的剜除技術(shù)主要利用激光切割、汽化、爆破的優(yōu)勢(shì)將腺體與包膜平面分離，多采取分塊或分葉的剜除［4-6］，但是包膜平面欠平整清晰，影響包膜層面的正確判斷，同時(shí)其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［7］。術(shù)者要清醒認(rèn)識(shí)到不同能量平臺(tái)的特性以制定更好的手術(shù)策略，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

TUAEP核心技術(shù)是循前列腺外科包膜將腺體完整剜除，最后采取多種方式將腺體取出；而不循外科包膜的剜除不是嚴(yán)格意義上的解剖性剜除。TUAEP技術(shù)的共同特點(diǎn)是：①利用鏡鞘和各種能量平臺(tái)的切割或者爆破能力采取鈍性及銳性的方式將腺體完整剝離；②在包膜平面將供應(yīng)腺體的起始部血管封閉，避免了傳統(tǒng)TURP技術(shù)在同一手術(shù)部位反復(fù)切割反復(fù)出血；③最后的切除或者粉碎是收獲性的，腺體取出即告手術(shù)結(jié)束，避免了傳統(tǒng)TURP手術(shù)過程中的頻繁切割、頻繁止血；④手術(shù)保留了完整的膀胱頸組織，一定程度降低了術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率；⑤不受腺體大小限制，大體積腺體更適合TUAEP手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證更寬。本研究選取的是重量超過50 g的腺體的目的就在于此。

腺體取出是手術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，早期多采取開放整塊取出或者切成碎片吸出，當(dāng)遇到大體積前列腺時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者容易疲勞。Fraundorfer和Gilling［8］最早將組織粉碎器應(yīng)用于鈥激光前列腺剜除，后通過不斷改進(jìn)廣泛應(yīng)用于各種能量平臺(tái)下的TUAEP術(shù)，使手術(shù)后標(biāo)本的取出變得迅速而方便，極大減少了出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，尤其是超大腺體切除變得更加容易，降低了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作帶來的并發(fā)癥，充分顯示了組織粉碎器在TUAEP中難以比擬的優(yōu)勢(shì)。

我們研究采用的是杭州好克公司YSB-Ⅲ前列腺組織刨削器，刨削刀頭切削面呈30o角，通過手柄微型電機(jī)帶動(dòng)齒狀刀片高速旋轉(zhuǎn)，將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走。非切削面圓鈍光滑，可有效保護(hù)正常組織，防止副損傷，安全可靠。我們?cè)缙诘腡UAEP手術(shù)都是保留部分腺體與膀胱頸部相連，腺體呈半固定狀態(tài)游離于前列腺窩中，最后采取從外周向中央的快速無血切除手法將腺體切成碎片后吸出，這種技術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，尤其是遇到超過80 g的腺體，手術(shù)大部分時(shí)間花費(fèi)在最后的腺體切除、止血以及碎片的清理中，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者易疲勞，且患者易發(fā)生水中毒、失血過多等并發(fā)癥［9］。我們采取組織刨削器將腺體粉碎后吸出，粉碎速率達(dá)到（11.52±4.22）g/min，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了出血，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，在大體積腺體切除中則優(yōu)勢(shì)更為明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者欒婷等［10］對(duì)比不同品牌和型號(hào)的組織粉碎器，發(fā)現(xiàn)YSB-Ⅲ前列腺組織刨削器的粉碎速率達(dá)到（19.14±4.31）g/min，明顯高于其他品牌，并且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月IPSS、QOL、Qmax數(shù)據(jù)對(duì)比分析

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析 %（n）

另外本組研究結(jié)果顯示，采取組織粉碎的腺體切除率為（71.32±18.42）%，明顯高于對(duì)照組（55.20±16.34）%，其原因是實(shí)驗(yàn)組是機(jī)械性粉碎，不存在組織縮水，國(guó)內(nèi)學(xué)者徐啊白等［9］研究發(fā)現(xiàn)TURP的縮水率達(dá)到25%，吳斌等［11］通過體外研究發(fā)現(xiàn)TURP縮水率為20.89%～33.26%，與手術(shù)熟練程度、電切袢的大小、移動(dòng)速度、幅度等相關(guān)，一般切除速度越快，組織縮水率越低。本組研究中，TURP后組織縮水率達(dá)23%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。我們?cè)鴮?duì)中重度前列腺增生在剜除術(shù)和切除術(shù)腺體切除率進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)手術(shù)切除的腺體稱重后都乘以1.2的縮水系數(shù)以補(bǔ)償縮水，但結(jié)果表明1.2的縮水系數(shù)與真實(shí)研究差距較大［12］。

文獻(xiàn)報(bào)道組織刨削器在臨床使用上也存在一定并發(fā)癥，其中膀胱穿孔發(fā)生率為0.6%、膀胱黏膜損傷發(fā)生率為8.3%、前列腺包膜穿孔發(fā)生率為0.6%［13］。本組研究有1例膀胱黏膜輕微損傷，主要是腺體剜除后止血不徹底，手術(shù)視野不清，膀胱處于半充盈狀態(tài)使刨削器刀頭將膀胱黏膜吸入所致。我們的經(jīng)驗(yàn)和建議是：①粉碎前列腺組織一定是先將前列腺完整剜除并推入膀胱，且前列腺窩須有效止血；②前列腺組織的質(zhì)地及光滑度直接影響粉碎效果，最好將剜除后的整塊腺體有目的地進(jìn)行分割并形成粗糙面，這樣更加利于粉碎；③粉碎腺體時(shí)必須保證膀胱呈高度充盈狀態(tài)，可采用反向刀口技術(shù)，這樣可以更有限地防止膀胱黏膜被刀口吸住而發(fā)生損傷；④當(dāng)視野不清時(shí)，立即放松腳踏，停止粉碎操作，必要時(shí)再次檢查進(jìn)行創(chuàng)面止血后再繼續(xù)操作；發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜吸入后，立刻停止腳踏，關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)即可。刨削器的并發(fā)癥雖然存在，但通過合理、規(guī)范地使用刨削器，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

綜上所述，TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療BPH的療效性和安全性是肯定的，與傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)相比，在IPSS、QOL、Qmax等指標(biāo)改善上有相同的手術(shù)效果，且有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血，獲取更多腺體量，提高工作效率，降低術(shù)者疲勞程度等優(yōu)勢(shì)，具有廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。本研究病例較少，還有待于更大樣本量及長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照研究來進(jìn)行驗(yàn)證。