李學(xué)超 吳世奎 詹鈺 董金凱 麥海星 曲楠 陳立軍

前列腺基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）在臨床上十分罕見，有文獻(xiàn)報道其在前列腺癌中所占比例不足0.01%［1］。BCC由Frankel等［2］于1974年首次報道，稱之為腺樣囊性癌。我院2018年4月收治1例BCC，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，73歲。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，伴尿急、尿頻，偶有肉眼血尿，無發(fā)熱，無尿痛，無腰背部疼痛，近1 d上述癥狀明顯加重，遂于2018年4月24日來我院就診?；颊呒韧懈哐獕杭澳X梗死病史，于1994年和2005年分別行前列腺綠激光汽化術(shù)。2014年行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并輸血治療，BMI為30.8 kg/m2。查體：膀胱區(qū)空虛，無壓痛；直腸指診示前列腺略增大，中央溝變淺，直腸黏膜光滑，未觸及結(jié)節(jié)。血清總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）0.896 μg/L，游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen，F(xiàn)PSA）0.103 μg/L。泌尿系B超示：膀胱充盈良好，腔內(nèi)可見一高回聲實性占位，大小7.4 cm×5.7 cm×7.1 cm，邊界尚清，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）可見豐富的血流信號。盆腔MRI示：膀胱占位，考慮惡性病變可能性大（圖1，圖 2）。

圖1 冠狀位影像圖片可見膀胱內(nèi)形態(tài)不規(guī)則腫物

2 方法及結(jié)果

2018年4月27日對患者行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，于鏡下見膀胱內(nèi)一巨大腫物，表面光滑，血運豐富，觸之易出血，于膀胱頸7點位似有蒂，但由于雙側(cè)輸尿管開口被腫物遮蓋，觀察受限，無法尋及（圖3），取活檢4塊送檢病理檢查，結(jié)果示：（膀胱腫物）破碎的尿路上皮活檢組織，上皮下腫瘤組織呈大小不等巢狀，被覆上皮就巢內(nèi)可見鱗化，巢內(nèi)細(xì)胞呈柵欄樣排列，部分呈腺樣，細(xì)胞可見異型性，核分裂罕見，間質(zhì)較疏松，未見癌性間質(zhì)反應(yīng)，結(jié)合免疫組化，CD99（+），P40（+），CK5/6（+），P63（+），GATA-3（部分弱+），傾向基底樣/鱗樣型低級別內(nèi)翻性尿路上皮癌（圖4）。

圖2 矢狀位可見膀胱頸部帶蒂腫物占滿膀胱

圖3 膀胱鏡下腫物圖像

圖4 膀胱腫物活檢免疫組化病理切片

患者于2018年5月9日在全身麻醉下接受機器人輔助腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)（圖5A，5B），經(jīng)腹入路，游離膀胱前壁并于正中切開長約5 cm切口，探查見膀胱內(nèi)腫物大小約6 cm×8 cm，于7點位帶蒂，血運十分豐富，沿腫瘤蒂邊緣約5 mm處完整切除腫物及其基底部組織，送病理檢查結(jié)果：腫瘤位于膀胱頸部，呈分葉狀，小葉內(nèi)腫瘤呈巢狀及假腺樣排列，偶有篩狀排列，巢周細(xì)胞呈柵欄狀排列，部分腔內(nèi)見嗜堿性分泌物或淀粉樣小體（AB-PAS染色陽性），瘤細(xì)胞呈卵圓形及短梭形，輕度異型，核分裂罕見，瘤體周圍見灶性腺樣結(jié)構(gòu)，腺體呈雙層細(xì)胞排列（基底細(xì)胞及腺上皮細(xì)胞），其中基底細(xì)胞與瘤細(xì)胞有移行，免疫組化提示其來源相同（均為基底細(xì)胞來源），綜合發(fā)病部位（臨近前列腺）、形態(tài)及免疫組化結(jié)果，腫瘤符合前列腺來源腺樣基底細(xì)胞腫瘤特征（圖5C）。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，無尿頻、尿急，無排尿困難，無尿失禁及肉眼血尿。隨訪3個月，胸片、泌尿系B超及盆腔CT檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

BCC是一種罕見的前列腺惡性腫瘤，2004年WHO泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾病分類中將腺樣囊性、基底細(xì)胞樣型的惡性基底細(xì)胞腫瘤統(tǒng)稱為 BCC［3］，國內(nèi)外對其報道均較少。Iczkowski等［4］一項19例報道中提到43～83歲人群均有發(fā)病，免疫組化 p63（+）、CK7/34（+）、βE12（+）、CK20（－），表現(xiàn)出惰性生物學(xué)行為，但具有潛在侵襲性，有4例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（1例肺臟和脊柱旁轉(zhuǎn)移，1例肝臟轉(zhuǎn)移，1例肺臟和陰莖海綿體轉(zhuǎn)移，1例肝臟和結(jié)腸轉(zhuǎn)移）。Stearns等［5］描述BCC的主要癥狀可表現(xiàn)為血尿、夜尿增多、尿急、會陰部及直腸疼痛等尿路刺激癥狀和尿潴留等下尿路梗阻癥狀。BCC與前列腺腺癌相比較，PSA水平通常正?；蚴禽p微升高，Tonini等［6］報道了 1例 71歲老年男性患者，經(jīng)穿刺活檢證實為前列腺基底細(xì)胞癌，進行了前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪8個月未見復(fù)發(fā)。王瑜等［7］報道了5例前列腺基底細(xì)胞癌，年齡52～74歲，其中2例侵犯到外周帶，均未出現(xiàn)包膜侵犯；5例中4例PSA均未見升高，僅1例輕微升高；4例出現(xiàn)尿頻、血尿、尿路梗阻癥狀。

BCC缺乏特異臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床很容易誤診，結(jié)合本資料病例，患者臨床表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，檢查提示膀胱腫瘤，很容易在臨床上誤診為膀胱癌，又考慮腫瘤較大，可能會因為誤診而行全膀胱切除處理，而對患者身體及心理造成很大傷害，因此對本病的診斷提高認(rèn)識，意義重大。該病的診斷主要基于病理及免疫組化鑒別診斷。根據(jù)BCC不同的病理形態(tài)特征，可以分為兩大類：腺囊性型和基底細(xì)胞樣型。BCC大體標(biāo)本呈灰白色，魚肉樣，有時有微囊，而普通前列腺腺癌通常為黃色，但肉眼很難與前列腺增生癥區(qū)分；組織學(xué)上，一些病例類似皮膚的基底細(xì)胞癌，由大的基底樣細(xì)胞巢組成，外周呈柵欄狀伴壞死；有些腫瘤則似典型的基底細(xì)胞增生或腺樣囊性癌；基底細(xì)胞癌34βE12和p63蛋白陽性，腫瘤邊緣的前列腺腺體可有基底細(xì)胞增生［8］。結(jié)合本例患者大體標(biāo)本病理特點符合BCC診斷，但是回顧首次活檢病理報告還是存有疑問，結(jié)合大體標(biāo)本的病理報告相較于活檢病理報告也有明顯差異，這說明標(biāo)本多少、標(biāo)本范圍可能直接影響病理取材及病理結(jié)果，活檢標(biāo)本由于組織量不足及活檢范圍過小，活檢病理報告或許不能準(zhǔn)確、全面地向術(shù)者傳遞診斷信息，而造成誤診、漏診；這也提醒我們制定涉及根治性器官切除術(shù)的決定一定要慎之又慎，防止診斷性錯誤而誤切除，遇到活檢病理存有疑問，一定要再次活檢或是進行保器官手術(shù)操作，根據(jù)大體病理結(jié)果決定進一步手術(shù)方案。

圖5 膀胱腫瘤

BCC由于其屬于非內(nèi)分泌性腫瘤，內(nèi)分泌治療可能無效，目前大多數(shù)學(xué)者多主張行前列腺癌根治術(shù)治療，但也有學(xué)者提出該病常以局部浸潤為主，可以密切隨訪［9］。結(jié)合本病例，前列腺基底細(xì)胞癌表現(xiàn)為外突生長入膀胱腔內(nèi)，可能與患者多年前行前列腺綠激光汽化術(shù)破壞了膀胱頸部與前列腺的正常解剖關(guān)系相關(guān)。患者術(shù)前檢查主要提示為膀胱腫瘤，我們給予患者行膀胱腫瘤切除術(shù)，又考慮此病惡性程度相對較低，因此術(shù)后建議患者密切隨訪，3個月后回院復(fù)查時未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，排尿順暢，無尿頻、尿急，無尿失禁，無肉眼血尿；建議患者繼續(xù)隨訪，必要時行前列腺根治性切除術(shù)。