苑海春 種鐵 薛玉泉 焦楊 吳君

PCNL被廣泛用來(lái)治療復(fù)雜性腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部較大或粘連型結(jié)石。其擁有損傷小、康復(fù)快、療效確定等優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥有感染、毗鄰臟器受損、結(jié)石殘留、出血等。如何評(píng)估PCNL手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提前預(yù)測(cè)出手術(shù)效果一直是泌尿外科學(xué)者關(guān)注的核心。為此學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了很多評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)［1-3］，目前應(yīng)用最為廣泛的是S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)［1］，但仍有學(xué)者對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)包含的子項(xiàng)內(nèi)容提出異議，認(rèn)為有些因素（如T評(píng)分、O評(píng)分）對(duì)預(yù)測(cè)沒(méi)有價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)2015年1月－2017年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL的患者進(jìn)行術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分，研究該評(píng)分系統(tǒng)以及各子項(xiàng)因素與PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀況以及手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系，驗(yàn)證該評(píng)分系統(tǒng)反映實(shí)際測(cè)量值差別的效果，為術(shù)前評(píng)估方法的完善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月－2017年12月確診為腎結(jié)石，并在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL的住院患者，術(shù)前行S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為接受PCNL一期手術(shù)的患者；②術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持外院CT檢查結(jié)果，術(shù)前未于本院行雙腎CT掃描；②結(jié)石已進(jìn)入輸尿管上段；③術(shù)前已留置腎造瘺管或患側(cè)輸尿管支架；④PCNL二期手術(shù)；⑤患側(cè)腎臟曾做過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放或腔鏡治療。最終146例患者資料納入研究。男105例（71.9%），女41例（28.1%），年齡21～80歲，平均（50.00±12.37）歲。左腎結(jié)石81例（55.5%），右腎結(jié)石65例（44.5%）。依照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的ASA評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)患者的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)程度預(yù)先分級(jí)，Ⅰ級(jí)116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。所有手術(shù)都由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后1～3個(gè)月隨訪資料完整。

1.2 S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)

S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)具體內(nèi)容為：①最大橫截面積S（size）：為腎臟CT平掃中最大橫截面積上長(zhǎng)與寬的乘積，分為4檔；②穿刺通道長(zhǎng)度T（tract length）：代表從結(jié)石中心點(diǎn)至皮膚的距離，為 CT 掃描中 0°、45°和 90°測(cè)量線的平均值，共2分；③梗阻程度O（obstruction）：代表腎積水程度，共2分；④累積腎盞個(gè)數(shù)N（number of involved calices）：分 3檔；⑤結(jié)石密度 E（essence or stone density）：用CT值表示，分2檔。具體賦值見(jiàn)表1。

表1 S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)賦值明細(xì)

1.3 手術(shù)方法

患者靜吸復(fù)合麻醉成功，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膀胱鏡直視下向術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6號(hào)輸尿管導(dǎo)管到腎盂，留置F16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管。更換為俯臥體位，B超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞穿刺，使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，建立工作通道。置入腎鏡觀察，如發(fā)現(xiàn)腎積膿則留置造瘺管，擇期手術(shù)。使用鈥激光將結(jié)石擊碎并鉗夾較大結(jié)石，流水沖出較小結(jié)石，最后查找有無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后通常留置F6J型輸尿管導(dǎo)管，腎盂內(nèi)插入腎造瘺管，接袋引流。術(shù)后3～4 d行泌尿系腹平片或泌尿系彩超檢查，如有較大殘留結(jié)石（＞8 mm）則于術(shù)后1周于原通道行Ⅱ期手術(shù)；如殘留結(jié)石較?。?～8 mm）或無(wú)殘留結(jié)石，尿色轉(zhuǎn)清后拔除造瘺管，根據(jù)不同情況采取ESWL或藥物治療。

1.4 術(shù)后分析指標(biāo)

1.4.1 結(jié)石清除狀況判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后3～4 d的KUB檢查結(jié)果，判斷治療側(cè)腎內(nèi)沒(méi)有高密度斑，或高密度斑點(diǎn)直徑＜4 mm為無(wú)結(jié)石殘留；治療側(cè)腎內(nèi)有高密度斑點(diǎn)且直徑≥4 mm為有結(jié)石殘留。術(shù)前KUB陰性或CT＜950 HU者，復(fù)查CT或泌尿系彩超，其判斷標(biāo)準(zhǔn)與KUB相同。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲泌尿外科推薦的術(shù)后并發(fā)癥的分類標(biāo)準(zhǔn)-Clavien分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)本研究病例術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件運(yùn)算。計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)比較。使用χ2或Fisher's檢驗(yàn)對(duì)分類資料進(jìn)行分析。采用Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)性研究。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 S.T.O.N.E評(píng)分與結(jié)石清除率

146例患者中133例（91.10%）手術(shù)順利；11例（7.53%）術(shù)中出血，2例（1.37%）心律失常，手術(shù)被迫終止；結(jié)石清除率為73.97%。S.T.O.N.E評(píng)分系統(tǒng)各子項(xiàng)的實(shí)際測(cè)量結(jié)果為，最大截面積30～1 320 mm2，平均（407±278）mm2；皮腎通道長(zhǎng) 度 56.57～419.73 mm，平 均（95.30± 32.18）mm；22例無(wú)積水，73例輕度積水，22例中度積水，29例重度積水；受累腎盞數(shù)1～7個(gè)，平均（2.89±1.5）個(gè)；CT值383.00～1 901.67 HU，平均（1 175.49±301.93）HU。根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)果分為無(wú)結(jié)石殘留組（108例，73.97%）和有結(jié)石殘留組（38例，26.03%），兩組患者一般資料對(duì)比情況詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較

對(duì)S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)各子項(xiàng)因素不同分值間清除率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，S評(píng)分（χ2=28.688，P＜0.001）、N 評(píng) 分（χ2=23.875，P＜0.001）不同分值間結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能證明T評(píng)分、O評(píng)分、E評(píng)分不同分值間結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分各項(xiàng)分值間結(jié)石清除率比較

采用二元Logistic回歸分析逐項(xiàng)對(duì)比S.T.O.N.E評(píng)分和各子項(xiàng)實(shí)際測(cè)量值與結(jié)石清除狀態(tài)的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)S評(píng)分、N評(píng)分是顯著相關(guān)因素。各子項(xiàng)測(cè)量值中最大橫截面積、通道長(zhǎng)度、梗阻程度、受累腎盞數(shù)均是顯著相關(guān)因素，詳見(jiàn)表4。分析中梗阻程度按無(wú)序分類變量對(duì)待，結(jié)果無(wú)積水相對(duì)于重度積水，結(jié)石清除率差別不顯著；輕度和中度積水相對(duì)于重度積水，結(jié)石清除率高。S.T.O.N.E總評(píng)分是顯著相關(guān)因子，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性76.7%。

2.2 S.T.O.N.E評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥

50例（34.2%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。依照Clavien術(shù)后并發(fā)癥評(píng)級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)級(jí)，42例為Ⅰ級(jí)（其中24例疼痛評(píng)分為2～3分，不必藥物處理，3例疼痛評(píng)分為4分，應(yīng)用止痛藥治療，10例術(shù)中出血，應(yīng)用止血藥治療，4例腎周血腫，1例貧血和電解質(zhì)紊亂），7例為Ⅱ級(jí)（4例術(shù)后感染發(fā)熱，使用抗生素，2例出現(xiàn)心律失常，應(yīng)用抗心律失常藥物治療，1例術(shù)中出血合并術(shù)后感染，應(yīng)用止血藥及抗生素治療），1例為Ⅲa級(jí)（術(shù)中液體外滲，左上肢及胸壁嚴(yán)重水腫，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療）。無(wú)并發(fā)癥組和有并發(fā)癥組S.T.O.N.E評(píng)分分別為（8.09±1.41）vs．（8.12±1.51）分，未發(fā)現(xiàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.104、P=0.917）。Logistic回歸分析S.T.O.N.E評(píng)分與并發(fā)癥的關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性（OR=1.013，95%CI：0.798～1.285，P=0.917），詳見(jiàn)表 5。

表4 S.T.O.N.E評(píng)分及各子項(xiàng)實(shí)測(cè)值與結(jié)石清除狀態(tài)的相關(guān)性分析

表5 S.T.O.N.E.評(píng)分及各子項(xiàng)評(píng)分與PCNL術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性

3 討論

2013年，Okhunov等［1］設(shè)計(jì)了以 CT 掃描圖像為依據(jù)的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，用以量化腎臟結(jié)石的復(fù)雜水平。CT不受結(jié)石性質(zhì)、腎臟功能及呼吸活動(dòng)的干擾［4］，相比于KUB和超聲診斷有更高的診斷敏感性和特異性［5-6］。S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)資料易于獲得、各項(xiàng)指標(biāo)能反映結(jié)石的具體特征、評(píng)分值可以預(yù)測(cè)出術(shù)后結(jié)果，具有評(píng)分系統(tǒng)的三個(gè)必要條件［7］。本研究證實(shí)S.T.O.N.E評(píng)分系統(tǒng)與結(jié)石清除狀態(tài)顯著相關(guān)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性76.7%，但T、O評(píng)分未能充分反映實(shí)際測(cè)量值存在的差異。

Okhunov 等［1］、鐘締等［8］研究認(rèn)為無(wú)結(jié)石殘留組和有結(jié)石殘留組S.T.O.N.E腎結(jié)石總評(píng)分、S評(píng)分、N評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中S.T.O.N.E腎結(jié)石總評(píng)分（t=－4.949，P＜0.001）、S評(píng)分（t=－6.080，P＜0.001）和 N評(píng)分（t=－4.214，P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與其一致。諸多研究報(bào)道中，S評(píng)分、N評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義基本達(dá)成共識(shí)，而T評(píng)分、O評(píng)分、E評(píng)分分歧較大。T代表結(jié)石中心到體表的距離，黃金杯等［9］回顧性分析了87例PCNL術(shù)后患者認(rèn)為BMI升高會(huì)增加皮腎通道長(zhǎng)度，降低結(jié)石清除率。但周立權(quán)等［10］回顧分析了1 791例患者的臨床資料，研究S.T.O.N.E評(píng)分在PCNL中的使用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)清除組T=（88±14）mm，殘留組T=（89±13）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.263，P=0.207）。林劍峰等［11］，陳星等［12］的研究結(jié)果與之相同。彭國(guó)輝等［3］對(duì) 429例行 PCNL者進(jìn)行SHA.LIN評(píng)分研究結(jié)果顯示結(jié)石清除組皮石通道為（82.6±14.9）mm，結(jié)石殘留組皮石通道為（76.4±16.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.577，P＜0.001），結(jié)石殘留組的通道更短一些。本研究中無(wú)殘留組和有殘留組穿刺通道（T）分別為（94.95±17.56）mm 和（88.06±16.51）mm，實(shí)際測(cè)量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－2.110，P=0.037）。但 T 評(píng)分（t=1.666，P=0.100）未見(jiàn)顯著差別。因此T評(píng)分未能充分反映兩組間的差異。分析原因作者認(rèn)為：①可能由偏倚引起；②T評(píng)分的分界值100 mm可能不適合中國(guó)人；③可能由于經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟，皮腎通道長(zhǎng)度對(duì)術(shù)者的影響已越來(lái)越?。?3］。O代表腎積水程度，反映腎功能受損情況以及腎組織結(jié)構(gòu)破壞情況。Mousavi等［14］發(fā)現(xiàn)積水程度與PCNL術(shù)后成功率相關(guān)，隨著積水增多，成功率增加，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鐘東亮等［15］研究 683例Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留狀況，共93例出現(xiàn)殘留，其中19例（20.4%）是由術(shù)中出血，造成視野模糊導(dǎo)致。本研究中不同梗阻程度的結(jié)石清除率分別為無(wú)積水59.09%、輕度積水82.19%、中度積水86.36%、重度積水55.17%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.170，P=0.007）。無(wú)積水組和重度積水組清除率接近，輕度積水組和中度積水組清除率接近。分析原因：①無(wú)積水穿刺難度大，術(shù)中易出血，導(dǎo)致視野模糊甚至手術(shù)終止，造成結(jié)石殘留。②重度積水往往提示病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜，手術(shù)難度大。③輕度積水、中度積水者腎盂腎盞擴(kuò)張，操作空間較大，腎臟結(jié)構(gòu)接近正常，有利于操作，因此成功率較高。但O評(píng)分（t=－1.075，P=0.284）未能充分反映組間差異。E評(píng)分主要反映結(jié)石的硬度，用CT值來(lái)衡量。本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組間CT值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦未發(fā)現(xiàn)E評(píng)分與結(jié)石清除率相關(guān)。這與潘俊等［16］的研 究 結(jié) 果 不 一 致 ，與 Okhunov 等［1］、陳 星 等［12］、Akhavein 等［17］的研究結(jié)果一致。黎川等［18］對(duì) 50例尿結(jié)石患者行雙能CT檢查預(yù)測(cè)結(jié)石成分，將結(jié)果與紅外光譜儀分析結(jié)石成分進(jìn)行比較，研究?jī)煞N方法檢查的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)雙能CT可區(qū)分尿酸類、胱氨酸類和含鈣類結(jié)石，但區(qū)分不同成分含鈣類結(jié)石尚存在困難。史振峰等［19］對(duì)205例尿結(jié)石患者行非增強(qiáng)螺旋CT檢查，亦得出相似的結(jié)論，認(rèn)為CT值對(duì)混合成分的結(jié)石確定意義不大。韋高猛等［20］對(duì)296例PCNL手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CT值是結(jié)石清除率的影響因子，最佳診斷點(diǎn)為688.4 HU，結(jié)石CT值低于此閾值時(shí)，結(jié)石清除率明顯降低。由此可見(jiàn)，CT值并不能充分反映結(jié)石的硬度，對(duì)混合成分結(jié)石的預(yù)測(cè)尚存在不確定性，也不能很好的反映結(jié)石粉碎的難度。加之現(xiàn)在碎石設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，結(jié)石硬度對(duì)碎石效果的影響已越來(lái)越小。

陳星等［12］、黎燦強(qiáng)等［21］、Akhavein 等［17］眾多研究認(rèn)為S.T.O.N.E評(píng)分尚不能預(yù)測(cè)出術(shù)后并發(fā)癥，本研究結(jié)果與其一致。

本研究比較了S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際測(cè)量值和評(píng)分的組間差異，并探討其與結(jié)石清除率和并發(fā)癥的相關(guān)性。研究認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)能很好的預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果。T評(píng)分和O評(píng)分掩蓋了實(shí)際測(cè)量值的差異，還需進(jìn)一步改進(jìn)。該評(píng)分系統(tǒng)尚不能用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，由于本文病例數(shù)有限，還需多中心、大樣本進(jìn)一步研究。