鄭文恒 于韜 羅婭紅 畢緩 張朝赫 黃焱 穆中一

近年來，婦科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生率不斷增加［1-2］。有研究報道婦科腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的輸尿管損傷率為0.03%～1.60%［3］。多數(shù)損傷難以在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，往往被延遲診斷［4］，從而給Ⅰ期輸尿管重建手術(shù)帶來困難。輸尿管支架置入被認(rèn)為是早期主要治療方式，對保護(hù)患側(cè)腎臟功能及尿瘺的愈合有重要意義，可為再次修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造有利條件［5］。對于輸尿管損傷嚴(yán)重的病例，單路徑的輸尿管支架置入往往存在困難，既往研究報道多采用經(jīng)皮經(jīng)尿道輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合置管術(shù)，取得了一定的成果［6-7］。本研究嘗試應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)經(jīng)皮腎盂穿刺聯(lián)合膀胱鏡下輸尿管支架置入術(shù)，探討其臨床應(yīng)用的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月－2017年9月遼寧省腫瘤醫(yī)院介入病房收治的7例輸尿管損傷的病例作為研究對象，患者均為女性，年齡38～62歲，平均（50.9±8.1）歲。其中宮頸癌5例，子宮內(nèi)膜癌2例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管損傷后盆腔或陰道尿瘺的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②診斷時間距術(shù)后超過48 h；③患者不適宜或不接受Ⅰ期輸尿管修復(fù)手術(shù)治療；④排除術(shù)中輸尿管誤扎的病例。

所有病例均接受過腹腔鏡下廣泛性或次廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，術(shù)后出現(xiàn)陰道尿瘺，伴不同程度的發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛。急診行CTU檢查診斷為輸尿管下段損傷伴輸尿管盆腔瘺，損傷下端輸尿管未顯示，損傷上端輸尿管及腎盂輕中度擴(kuò)張積液。B超檢查提示患側(cè)腎、輸尿管輕中度積水?dāng)U張伴盆腔積液。對所有患者行膀胱亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)排除膀胱陰道瘺并對患者陰道引流液檢測，提示其肌酐、尿素氮測定接近于尿液。臨床診斷為輸尿管損傷伴陰道尿瘺，考慮主要由腹腔鏡術(shù)中輸尿管電凝損傷造成?；颊咔闆r詳見表1。

表1 7例輸尿管損傷的基本情況

1.2 操作方法

操作過程按步驟1，2，3序貫進(jìn)行。

步驟1：膀胱鏡下逆行輸尿管支架置入術(shù)。患者仰臥于DSA（InfinixVci，日本東芝）檢查床上，取截石位；會陰部常規(guī)消毒。對尿道口涂抹利多卡因表面麻醉，使用F22storz膀胱鏡自尿道進(jìn)入膀胱。找到輸尿管開口后，采用0.088 9 cm（0.035 inch）超滑導(dǎo)絲（TERUMO，日本）在X線引導(dǎo)下，試圖逆行開通輸尿管損傷段；如果開通成功，則沿導(dǎo)絲在膀胱鏡指引下置入F6輸尿管支架。如果開通失敗，則沿輸尿管口置入F5造影導(dǎo)管（TERUMO，日本），通過造影明確輸尿管損傷部位及損傷區(qū)域下端輸尿管情況，留置其作為順行開通的標(biāo)記，并進(jìn)行步驟2。

步驟2：經(jīng)皮腎穿刺順行開通術(shù)?；颊吒┡P于DSA檢查床上，患側(cè)腰背部常規(guī)消毒，取第12肋下與腋后線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉。在超聲（LOGIQ、美國GE）引導(dǎo)下，采用22G微穿刺針（NPAS-100-RH-NT，Cook，美國）進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺目標(biāo)為中、下組腎盞；如患側(cè)腎盂積液擴(kuò)張不明顯，則根據(jù)患者病情靜脈輸注生理鹽水或靜脈注射呋塞米利尿。穿刺成功后通過F5短鞘放置F5造影導(dǎo)管，對輸尿管損傷區(qū)域上端進(jìn)行造影明確損傷情況（圖1）。在X線引導(dǎo)下，嘗試將超滑導(dǎo)絲開通到步驟1留置的標(biāo)記導(dǎo)管區(qū)域。如果開通成功，則通過尿道采用膀胱鏡鉗出導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲逆行置入輸尿管支架。如果不成功，則保留損傷區(qū)域下端造影導(dǎo)管，并進(jìn)行步驟3操作（圖2）。

步驟3：順行、逆行導(dǎo)絲會師術(shù)?；颊哐雠P于DSA檢查床上，取截石位；將患者會陰部及陰道內(nèi)黏膜常規(guī)消毒。在X線引導(dǎo)下，沿步驟1中留置的標(biāo)記導(dǎo)管將導(dǎo)絲（逆行導(dǎo)絲）從損傷區(qū)域下端輸尿管瘺口送至盆腔，并經(jīng)陰道瘺口送至體外；同時，將經(jīng)皮腎入路的導(dǎo)絲（順行導(dǎo)絲）從損傷區(qū)域上端輸尿管瘺口到達(dá)盆腔，并經(jīng)陰道瘺口送至體位；從而完成了順行、逆行導(dǎo)絲經(jīng)陰道在體外會師（圖3）。沿逆行導(dǎo)絲將標(biāo)記導(dǎo)管經(jīng)陰道送達(dá)體外后，撤出逆行導(dǎo)絲；將順行導(dǎo)絲送入導(dǎo)管頭端（陰道端）并沿尾端（尿道端）引出后，撤出導(dǎo)管保留順行導(dǎo)絲，緩慢拉動順行導(dǎo)絲皮腎通道端及尿道端，使其經(jīng)陰道回納入盆腔并形成腎盂-輸尿管-膀胱的完整通路（圖4）。通路建立成功后于膀胱鏡下沿導(dǎo)絲置入F6.0輸尿管支架導(dǎo)管（UROSOFT，美國）。

術(shù)后對所有患者進(jìn)行為期12個月的隨訪

圖1 經(jīng)皮行中、下組腎盞穿刺成功

圖2 下位導(dǎo)管標(biāo)記，嘗試經(jīng)皮入路上位導(dǎo)絲開通輸尿管損傷段未成功；導(dǎo)絲沿瘺口進(jìn)入盆腔

2 結(jié)果

7例患者中，步驟1無成功病例；步驟2成功1例，成功率14.3%（1/7）；步驟3成功6例，成功率100%（6/6）。

置管后3例患者陰道引流液及尿液為淡紅色，后逐漸為黃色澄清尿液；術(shù)后1～3 d陰道尿瘺消失，腰背部及腹部脹痛消失，行腹部超聲檢查可見盆腔積液明顯減少；平均住院6.7 d。術(shù)后1個月隨訪，2例患者再次出現(xiàn)陰道漏尿，擬診為輸尿管支架堵塞，于膀胱鏡下更換輸尿管支架后漏尿停止。術(shù)后3個月隨訪，所有病例陰道尿瘺愈合。超聲及CTU檢查提示損傷區(qū)域輸尿管狹窄，腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張積液，未見支架管移位脫落，未見盆腔積液。其中5例患者二期接受開放性或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，每3個月定期隨訪，隨訪期1年，隨訪期間超聲及CTU檢查顯示輸尿管連續(xù)，未見泌尿系擴(kuò)張及積液。2例患者拒絕修復(fù)手術(shù)，每3個月定期隨訪，隨訪期1年；超聲及CTU檢查提示損傷區(qū)域輸尿管狹窄，腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張積液，每3個月定期行膀胱鏡下導(dǎo)管更換，隨訪期間未見陰道尿瘺。

3 討論

輸尿管損傷以醫(yī)源性損傷為主，約50%以上為婦科腹腔鏡術(shù)后患者，89%損傷發(fā)生于下段輸尿管［8］。由于婦科腫瘤局部侵犯程度難以明確，且部分患者術(shù)前常行新輔助放化療，使病變周圍伴有不同程度的粘連、纖維化。同時由于手術(shù)過程中需要處理的血管較多，需反復(fù)電凝止血或使用單極電凝設(shè)備，致使輸尿管表面電熱損傷概率大大增加，導(dǎo)致術(shù)后輸尿管組織缺血壞死，發(fā)生遲發(fā)性輸尿管陰道瘺，且術(shù)中往往不易發(fā)現(xiàn)。若處理不當(dāng)，易造成尿外滲、輸尿管陰道瘺、盆腔術(shù)后切口感染、輸尿管梗阻甚至腎功能喪失，后果嚴(yán)重［9］，更易引起醫(yī)患糾紛。

在盆腔手術(shù)中，某些因素尤其是破壞輸尿管正常解剖結(jié)構(gòu)可能增加輸尿管損傷概率，這些高危因素包括子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜后纖維化、腫瘤直接侵襲、盆腔炎以及既往盆腔手術(shù)、放療病史和先天性異常等［10-11］。圍手術(shù)期預(yù)防性輸尿管支架置入一直存在爭議。根據(jù)Kuno等［12］和Chou等［13］報道，預(yù)防性輸尿管支架置入并不能預(yù)防手術(shù)中對輸尿管的損傷，而支架置入后輸尿管柔韌性降低可能增加損傷的概率；此外，輸尿管支架置入過程本身也可能存在并發(fā)癥。然而，也有學(xué)者指出術(shù)前支架放置可降低輸尿管損傷概率［14-15］；尤其在粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管識別困難時，預(yù)防性輸尿管支架置入是有意義的［16］。研究顯示，對存在輸尿管損傷危險因素的病例，術(shù)前未放置支架者其損傷概率（3.1%）較既往報道（0.1%～2.5%）增加［17］。

一般認(rèn)為輸尿管損傷的修復(fù)重建術(shù)首選手術(shù)中或48 h內(nèi)明確診斷的病例；然而由于盆腔惡性腫瘤手術(shù)范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷往往較大，如患者有放療病史、術(shù)后伴隨發(fā)熱或復(fù)合損傷，Ⅰ期的修復(fù)手術(shù)會更加困難且患者難以接受。多數(shù)病例需先行尿液轉(zhuǎn)流3個月后再行修復(fù)手術(shù)［2，18］。

針對婦科手術(shù)后醫(yī)源性輸尿管損傷的補(bǔ)救措施需要更高的安全性，更低的二次損傷風(fēng)險及更低廉的醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)生輸尿管損傷后，在外科修復(fù)手術(shù)前的治療原則以保護(hù)患側(cè)腎臟功能、愈合尿瘺為主。常用的微創(chuàng)治療方法包括采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）和輸尿管支架置入術(shù)。PCN操作相對簡單，但其治療效果較差。Schmeller等［19］報道了11例輸尿管陰道瘺患者單純采用PCN治療，其中6例（55%）有持續(xù)性漏尿，2例（18%）出現(xiàn)輸尿管狹窄。PCN術(shù)后存在導(dǎo)管脫落和繼發(fā)感染的風(fēng)險，且需要攜帶體外引流袋，影響患者的生活質(zhì)量；對于不適合或不接受輸尿管Ⅱ期修復(fù)的患者往往難以接受。輸尿管支架置入可以恢復(fù)尿路連續(xù)性，有利于輸尿管損傷的修復(fù)，其治愈率可高達(dá)55%［20-21］。但對于某些輸尿管損傷嚴(yán)重或斷端完全閉塞的病例，單路徑輸尿管鏡成功率不高。通過雙輸尿管鏡會師法行輸尿管支架置入在臨床應(yīng)用已經(jīng)取得了一定的成果［6-7］，該技術(shù)的特點(diǎn)是可以直視下明確輸尿管損傷病情，具有成功率高，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。本研究借鑒“雙鏡會師法”的思路，聯(lián)合采用介入技術(shù)和膀胱鏡技術(shù)，嘗試采用順行、逆行雙導(dǎo)絲會師，進(jìn)而完成對輸尿管支架的置入操作。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外未見相關(guān)方法的研究報告。

本研究中，所有病例均在局麻或黏膜麻醉下進(jìn)行，經(jīng)皮腎穿刺采用22G微針穿刺，在超聲及X線雙引導(dǎo)下操作，穿刺損傷小、定位精確，穿刺成功后導(dǎo)管鞘直徑為F5，較常規(guī)經(jīng)皮腎鏡導(dǎo)管鞘（F14以上）出血風(fēng)險??；在手術(shù)操作結(jié)束后，直接拔除經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管鞘，并局部使用紗布加壓包扎，幾乎無嚴(yán)重感染、腹膜后出血及血尿等并發(fā)癥。術(shù)后患者無需體外引流，對患者生活質(zhì)量無嚴(yán)重影響。

當(dāng)輸尿管局部離斷或損傷嚴(yán)重時，周圍的壞死組織會堵塞病損區(qū)，于輸尿管鏡直視下開通可能需要激光切開建立通路［6-7］；而本研究采用導(dǎo)絲沿堵塞間隙直接開通（1例），或采用上下導(dǎo)絲經(jīng)陰道在體外會師后通過交換導(dǎo)管交換并牽拉導(dǎo)絲完成開通（6例），操作過程對硬件設(shè)備的要求更低，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

同時，本研究對操作中的適宜流程進(jìn)行了探討。本資料中所有病例均采用“三步法”，即先采用膀胱鏡下逆行開通，若未成功，再行經(jīng)皮腎穿刺順行通路，操作過程體現(xiàn)了無創(chuàng)到微創(chuàng)的理念。同時，對于輸尿管損傷嚴(yán)重伴陰道尿瘺的病例，單入路鏡下操作往往難以成功，但可以通過膀胱鏡下置入造影管進(jìn)行標(biāo)記，為經(jīng)皮腎穿刺順行開通創(chuàng)造了條件，1例患者通過該方法獲得成功。同時，該造影管也可作為第三步中的交換導(dǎo)管，為體外交換順、逆行導(dǎo)絲提供通路。

該技術(shù)的臨床應(yīng)用還需要一些關(guān)鍵條件。首先，該技術(shù)需要介入放射科、泌尿外科及婦科多學(xué)科合作；在DSA檢查床上進(jìn)行膀胱鏡操作，因?yàn)轶w位的關(guān)系增加了操作難度，操作過程中需要介入醫(yī)生和膀胱鏡醫(yī)生的密切配合且要求操作醫(yī)生需要更多的經(jīng)驗(yàn)；同時，操作醫(yī)生和患者存在射線暴露的危害。在今后的應(yīng)用過程中，還需要繼續(xù)進(jìn)行規(guī)模性研究評估其臨床療效和弊端。

總之，針對采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺入路聯(lián)合膀胱鏡下行輸尿管支架置入術(shù)治療婦科手術(shù)后輸尿管醫(yī)源性損傷，安全可行，創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用低，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

【編者按】婦科腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的輸尿管損傷為電凝損傷，有時合并輸尿管瘺，目前可以通過膀胱鏡或輸尿管鏡直視下逆行置入泥鰍導(dǎo)絲并引導(dǎo)置入輸尿管支架管。部分病例可以行腎造瘺，為二期輸尿管修復(fù)創(chuàng)造條件。本論文介紹的序貫處理方法增加了置管成功率，但需要介入、泌尿外科及婦科的多學(xué)科合作。