鄭文恒 于韜 羅婭紅 畢緩 張朝赫 黃焱 穆中一

近年來，婦科手術導致的醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生率不斷增加［1-2］。有研究報道婦科腹腔鏡手術導致的輸尿管損傷率為0.03%～1.60%［3］。多數(shù)損傷難以在術中被發(fā)現(xiàn)，往往被延遲診斷［4］，從而給Ⅰ期輸尿管重建手術帶來困難。輸尿管支架置入被認為是早期主要治療方式，對保護患側腎臟功能及尿瘺的愈合有重要意義，可為再次修復手術創(chuàng)造有利條件［5］。對于輸尿管損傷嚴重的病例，單路徑的輸尿管支架置入往往存在困難，既往研究報道多采用經(jīng)皮經(jīng)尿道輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合置管術，取得了一定的成果［6-7］。本研究嘗試應用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導經(jīng)皮腎盂穿刺聯(lián)合膀胱鏡下輸尿管支架置入術，探討其臨床應用的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月－2017年9月遼寧省腫瘤醫(yī)院介入病房收治的7例輸尿管損傷的病例作為研究對象，患者均為女性，年齡38～62歲，平均（50.9±8.1）歲。其中宮頸癌5例，子宮內膜癌2例。研究對象的納入標準：①符合輸尿管損傷后盆腔或陰道尿瘺的臨床診斷標準；②診斷時間距術后超過48 h；③患者不適宜或不接受Ⅰ期輸尿管修復手術治療；④排除術中輸尿管誤扎的病例。

所有病例均接受過腹腔鏡下廣泛性或次廣泛性子宮切除術，術中未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，術后出現(xiàn)陰道尿瘺，伴不同程度的發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛。急診行CTU檢查診斷為輸尿管下段損傷伴輸尿管盆腔瘺，損傷下端輸尿管未顯示，損傷上端輸尿管及腎盂輕中度擴張積液。B超檢查提示患側腎、輸尿管輕中度積水擴張伴盆腔積液。對所有患者行膀胱亞甲藍實驗排除膀胱陰道瘺并對患者陰道引流液檢測，提示其肌酐、尿素氮測定接近于尿液。臨床診斷為輸尿管損傷伴陰道尿瘺，考慮主要由腹腔鏡術中輸尿管電凝損傷造成?；颊咔闆r詳見表1。

表1 7例輸尿管損傷的基本情況

1.2 操作方法

操作過程按步驟1，2，3序貫進行。

步驟1：膀胱鏡下逆行輸尿管支架置入術?；颊哐雠P于DSA（InfinixVci，日本東芝）檢查床上，取截石位；會陰部常規(guī)消毒。對尿道口涂抹利多卡因表面麻醉，使用F22storz膀胱鏡自尿道進入膀胱。找到輸尿管開口后，采用0.088 9 cm（0.035 inch）超滑導絲（TERUMO，日本）在X線引導下，試圖逆行開通輸尿管損傷段；如果開通成功，則沿導絲在膀胱鏡指引下置入F6輸尿管支架。如果開通失敗，則沿輸尿管口置入F5造影導管（TERUMO，日本），通過造影明確輸尿管損傷部位及損傷區(qū)域下端輸尿管情況，留置其作為順行開通的標記，并進行步驟2。

步驟2：經(jīng)皮腎穿刺順行開通術?；颊吒┡P于DSA檢查床上，患側腰背部常規(guī)消毒，取第12肋下與腋后線交點為穿刺點，局部浸潤麻醉。在超聲（LOGIQ、美國GE）引導下，采用22G微穿刺針（NPAS-100-RH-NT，Cook，美國）進行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺目標為中、下組腎盞；如患側腎盂積液擴張不明顯，則根據(jù)患者病情靜脈輸注生理鹽水或靜脈注射呋塞米利尿。穿刺成功后通過F5短鞘放置F5造影導管，對輸尿管損傷區(qū)域上端進行造影明確損傷情況（圖1）。在X線引導下，嘗試將超滑導絲開通到步驟1留置的標記導管區(qū)域。如果開通成功，則通過尿道采用膀胱鏡鉗出導絲，并沿導絲逆行置入輸尿管支架。如果不成功，則保留損傷區(qū)域下端造影導管，并進行步驟3操作（圖2）。

步驟3：順行、逆行導絲會師術?；颊哐雠P于DSA檢查床上，取截石位；將患者會陰部及陰道內黏膜常規(guī)消毒。在X線引導下，沿步驟1中留置的標記導管將導絲（逆行導絲）從損傷區(qū)域下端輸尿管瘺口送至盆腔，并經(jīng)陰道瘺口送至體外；同時，將經(jīng)皮腎入路的導絲（順行導絲）從損傷區(qū)域上端輸尿管瘺口到達盆腔，并經(jīng)陰道瘺口送至體位；從而完成了順行、逆行導絲經(jīng)陰道在體外會師（圖3）。沿逆行導絲將標記導管經(jīng)陰道送達體外后，撤出逆行導絲；將順行導絲送入導管頭端（陰道端）并沿尾端（尿道端）引出后，撤出導管保留順行導絲，緩慢拉動順行導絲皮腎通道端及尿道端，使其經(jīng)陰道回納入盆腔并形成腎盂-輸尿管-膀胱的完整通路（圖4）。通路建立成功后于膀胱鏡下沿導絲置入F6.0輸尿管支架導管（UROSOFT，美國）。

術后對所有患者進行為期12個月的隨訪

圖1 經(jīng)皮行中、下組腎盞穿刺成功

圖2 下位導管標記，嘗試經(jīng)皮入路上位導絲開通輸尿管損傷段未成功；導絲沿瘺口進入盆腔

2 結果

7例患者中，步驟1無成功病例；步驟2成功1例，成功率14.3%（1/7）；步驟3成功6例，成功率100%（6/6）。

置管后3例患者陰道引流液及尿液為淡紅色，后逐漸為黃色澄清尿液；術后1～3 d陰道尿瘺消失，腰背部及腹部脹痛消失，行腹部超聲檢查可見盆腔積液明顯減少；平均住院6.7 d。術后1個月隨訪，2例患者再次出現(xiàn)陰道漏尿，擬診為輸尿管支架堵塞，于膀胱鏡下更換輸尿管支架后漏尿停止。術后3個月隨訪，所有病例陰道尿瘺愈合。超聲及CTU檢查提示損傷區(qū)域輸尿管狹窄，腎盂及輸尿管上段輕度擴張積液，未見支架管移位脫落，未見盆腔積液。其中5例患者二期接受開放性或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好，每3個月定期隨訪，隨訪期1年，隨訪期間超聲及CTU檢查顯示輸尿管連續(xù)，未見泌尿系擴張及積液。2例患者拒絕修復手術，每3個月定期隨訪，隨訪期1年；超聲及CTU檢查提示損傷區(qū)域輸尿管狹窄，腎盂及輸尿管上段輕度擴張積液，每3個月定期行膀胱鏡下導管更換，隨訪期間未見陰道尿瘺。

3 討論

輸尿管損傷以醫(yī)源性損傷為主，約50%以上為婦科腹腔鏡術后患者，89%損傷發(fā)生于下段輸尿管［8］。由于婦科腫瘤局部侵犯程度難以明確，且部分患者術前常行新輔助放化療，使病變周圍伴有不同程度的粘連、纖維化。同時由于手術過程中需要處理的血管較多，需反復電凝止血或使用單極電凝設備，致使輸尿管表面電熱損傷概率大大增加，導致術后輸尿管組織缺血壞死，發(fā)生遲發(fā)性輸尿管陰道瘺，且術中往往不易發(fā)現(xiàn)。若處理不當，易造成尿外滲、輸尿管陰道瘺、盆腔術后切口感染、輸尿管梗阻甚至腎功能喪失，后果嚴重［9］，更易引起醫(yī)患糾紛。

在盆腔手術中，某些因素尤其是破壞輸尿管正常解剖結構可能增加輸尿管損傷概率，這些高危因素包括子宮內膜異位癥、腹膜后纖維化、腫瘤直接侵襲、盆腔炎以及既往盆腔手術、放療病史和先天性異常等［10-11］。圍手術期預防性輸尿管支架置入一直存在爭議。根據(jù)Kuno等［12］和Chou等［13］報道，預防性輸尿管支架置入并不能預防手術中對輸尿管的損傷，而支架置入后輸尿管柔韌性降低可能增加損傷的概率；此外，輸尿管支架置入過程本身也可能存在并發(fā)癥。然而，也有學者指出術前支架放置可降低輸尿管損傷概率［14-15］；尤其在粘連嚴重導致輸尿管識別困難時，預防性輸尿管支架置入是有意義的［16］。研究顯示，對存在輸尿管損傷危險因素的病例，術前未放置支架者其損傷概率（3.1%）較既往報道（0.1%～2.5%）增加［17］。

一般認為輸尿管損傷的修復重建術首選手術中或48 h內明確診斷的病例；然而由于盆腔惡性腫瘤手術范圍廣，手術創(chuàng)傷往往較大，如患者有放療病史、術后伴隨發(fā)熱或復合損傷，Ⅰ期的修復手術會更加困難且患者難以接受。多數(shù)病例需先行尿液轉流3個月后再行修復手術［2，18］。

針對婦科手術后醫(yī)源性輸尿管損傷的補救措施需要更高的安全性，更低的二次損傷風險及更低廉的醫(yī)療費用。發(fā)生輸尿管損傷后，在外科修復手術前的治療原則以保護患側腎臟功能、愈合尿瘺為主。常用的微創(chuàng)治療方法包括采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術（percutaneous nephrostomy，PCN）和輸尿管支架置入術。PCN操作相對簡單，但其治療效果較差。Schmeller等［19］報道了11例輸尿管陰道瘺患者單純采用PCN治療，其中6例（55%）有持續(xù)性漏尿，2例（18%）出現(xiàn)輸尿管狹窄。PCN術后存在導管脫落和繼發(fā)感染的風險，且需要攜帶體外引流袋，影響患者的生活質量；對于不適合或不接受輸尿管Ⅱ期修復的患者往往難以接受。輸尿管支架置入可以恢復尿路連續(xù)性，有利于輸尿管損傷的修復，其治愈率可高達55%［20-21］。但對于某些輸尿管損傷嚴重或斷端完全閉塞的病例，單路徑輸尿管鏡成功率不高。通過雙輸尿管鏡會師法行輸尿管支架置入在臨床應用已經(jīng)取得了一定的成果［6-7］，該技術的特點是可以直視下明確輸尿管損傷病情，具有成功率高，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。本研究借鑒“雙鏡會師法”的思路，聯(lián)合采用介入技術和膀胱鏡技術，嘗試采用順行、逆行雙導絲會師，進而完成對輸尿管支架的置入操作。經(jīng)查閱文獻，目前國內外未見相關方法的研究報告。

本研究中，所有病例均在局麻或黏膜麻醉下進行，經(jīng)皮腎穿刺采用22G微針穿刺，在超聲及X線雙引導下操作，穿刺損傷小、定位精確，穿刺成功后導管鞘直徑為F5，較常規(guī)經(jīng)皮腎鏡導管鞘（F14以上）出血風險?。辉谑中g操作結束后，直接拔除經(jīng)皮穿刺導管鞘，并局部使用紗布加壓包扎，幾乎無嚴重感染、腹膜后出血及血尿等并發(fā)癥。術后患者無需體外引流，對患者生活質量無嚴重影響。

當輸尿管局部離斷或損傷嚴重時，周圍的壞死組織會堵塞病損區(qū)，于輸尿管鏡直視下開通可能需要激光切開建立通路［6-7］；而本研究采用導絲沿堵塞間隙直接開通（1例），或采用上下導絲經(jīng)陰道在體外會師后通過交換導管交換并牽拉導絲完成開通（6例），操作過程對硬件設備的要求更低，降低了醫(yī)療費用。

同時，本研究對操作中的適宜流程進行了探討。本資料中所有病例均采用“三步法”，即先采用膀胱鏡下逆行開通，若未成功，再行經(jīng)皮腎穿刺順行通路，操作過程體現(xiàn)了無創(chuàng)到微創(chuàng)的理念。同時，對于輸尿管損傷嚴重伴陰道尿瘺的病例，單入路鏡下操作往往難以成功，但可以通過膀胱鏡下置入造影管進行標記，為經(jīng)皮腎穿刺順行開通創(chuàng)造了條件，1例患者通過該方法獲得成功。同時，該造影管也可作為第三步中的交換導管，為體外交換順、逆行導絲提供通路。

該技術的臨床應用還需要一些關鍵條件。首先，該技術需要介入放射科、泌尿外科及婦科多學科合作；在DSA檢查床上進行膀胱鏡操作，因為體位的關系增加了操作難度，操作過程中需要介入醫(yī)生和膀胱鏡醫(yī)生的密切配合且要求操作醫(yī)生需要更多的經(jīng)驗；同時，操作醫(yī)生和患者存在射線暴露的危害。在今后的應用過程中，還需要繼續(xù)進行規(guī)模性研究評估其臨床療效和弊端。

總之，針對采用DSA引導下經(jīng)皮腎盂穿刺入路聯(lián)合膀胱鏡下行輸尿管支架置入術治療婦科手術后輸尿管醫(yī)源性損傷，安全可行，創(chuàng)傷小，醫(yī)療費用低，具有一定的臨床應用價值。

【編者按】婦科腹腔鏡手術導致的輸尿管損傷為電凝損傷，有時合并輸尿管瘺，目前可以通過膀胱鏡或輸尿管鏡直視下逆行置入泥鰍導絲并引導置入輸尿管支架管。部分病例可以行腎造瘺，為二期輸尿管修復創(chuàng)造條件。本論文介紹的序貫處理方法增加了置管成功率，但需要介入、泌尿外科及婦科的多學科合作。