劉任平 許婷 徐苓傈

輸尿管狹窄（ureteral stricture，US）是泌尿外科常見疾?。?］。損傷、手術瘢痕均為常見病因，雙側狹窄可出現(xiàn)尿毒癥，嚴重危及患者的生命安全［2］。臨床上常采用外科手術治療該病，其中傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多，不利于患者預后［3］。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，為治療US提供了更多的技術支持。目前，泌尿外科腹腔鏡手術治療逐漸被越來越多的臨床應用，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性較高等優(yōu)點，已得到廣泛的認可［4］。相關研究表明球囊擴張與腹腔鏡手術治療輸尿管狹窄的療效較好［5］。我們對球囊擴張、開放手術與腹腔鏡手術治療輸尿管狹窄的療效及安全性進行研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月－2018年1月我院收治的90例US患者分為球囊擴張組、開放手術組和腹腔鏡手術組進行前瞻性研究。納入標準：①均符合輸尿管狹窄的診斷標準［6］并經(jīng)影像學確診，均接受手術治療；②入組年齡20～70歲，輸尿管狹窄長度0.5～2.5 cm；③未合并有其他器官嚴重疾??；④告知研究目的和內容后，患者及其家屬簽署知情同意書者。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并肝、腎等器官衰竭及心血管功能障礙患者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障礙患者；⑤精神疾病患者；⑥≤0.5 cm的輸尿管狹窄患者。球囊擴張組：男17例，女13例，年齡20～70歲，平均（45.56±6.33）歲。其中輸尿管狹窄位于左側18例，右側12例，狹窄位于輸尿管上段8例，中段12例，下段10例，狹窄長度0.5～2.2 cm，平均（1.53±1.22）cm；開放手術組：男 18例，女 12例，年齡22～70歲，平均（45.82±6.43）歲。其中輸尿管狹窄位于左側17例，右側13例，狹窄位于輸尿管上段9例，中段12例，下段10例，狹窄長度0.5～2.0 cm，平均（1.56±1.25）cm；腹腔鏡手術組：男16例，女14例，年齡23～70歲，平均（45.88±6.39）歲。其中輸尿管狹窄位于左側19例，右側11例，狹窄位于輸尿管上段9例，中段10例，下段10例，狹窄長度 0.5～2.1 cm，平均長度（1.60±1.26）cm。上述基線資料均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

術前均進行常規(guī)泌尿系B超、CT及尿路造影檢查并掌握患者狹窄部位、程度等具體情況。順行法球囊擴張術：患者取仰臥位，進行局部麻醉，于腎區(qū)下墊枕并選擇適當?shù)拇┐厅c，利用B超定位，選擇18G腎穿刺針實施穿刺，若有尿液滴出后將導絲置入腎通道并將球囊導管置入輸尿管狹窄段處，加壓充盈球囊擴張3～4次并維持1～2 min。將F6～F8雙J管置入并將兩端置于引流支架管，于術后6～8周拔出。逆行法球囊擴張術：取截石位，黏膜麻醉，置入導管并注入造影劑，加長1.07 cm（0.035 inch）并置入導絲，經(jīng)導絲拔出輸尿管導管，沿導絲置入球囊導管，使用稀釋造影劑充盈至其細腰癥消失即可，利用同軸導管技術將F6～F8雙J管置入。開放手術：患者給予硬膜外麻醉，經(jīng)腰部過腹部切口切開并皮膚，皮下組織，肌層，腹膜，尋找到輸尿管后將狹窄段切除，放置雙J管，閉合管壁切口，放置后腹腔引流，閉合切口，于術后4～6周拔除雙J管引流。腹腔鏡手術：對患者給予氣管插管全身麻醉，取仰臥位，墊高腰部，前傾30°體位，于腋中線髂嵴上2 cm處作長1.5 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，用小彎鉗鈍性分離腰背肌，腹內、外斜肌等，形成微通道，示指伸入腹膜后將腹膜推向腹側。將自制氣囊置入腹膜后間隙，注入生理鹽水300～500 mL于囊內，壓迫5 min后放出液體，拔出氣囊并置入10 mm Trocar和30°目鏡，灌注CO2氣 體 ，壓 力 維 持 在 1.330～1.995 kPa（10～15 mmHg）。與腋后線12肋下和腋前線肋緣下穿刺置入5 mm、10 mm Trocar作為工作通道。在腹腔鏡直視下，在腰大肌內側使用電凝鉤將腎周筋膜及脂肪囊切開并游離腎盂及輸尿管上段，暴露狹窄部位，將狹窄段切除，將內置導絲的雙J管置入后腹膜腔，向下插入輸尿管，抽取導絲后將雙J管上段送入腎盂，間斷縫合前面切口，并檢查有無尿液漏出。從目鏡切口放置腎周引流管并依次縫合各層，術畢［7］。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄兩組患者的術中出血量、手術、術后住院、進食時間及并發(fā)癥；②術后6個月對所有患者進行常規(guī)檢查，對比臨床療效，具體標準如下：顯效：腰痛、腰脹、畏寒及發(fā)熱等癥狀及體征完全消失；有效：臨床癥狀及體征明顯好轉；無效：臨床癥狀及體征無明顯變化甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；并于術后1年對患者進行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 29.0處理，臨床療效及并發(fā)癥采取%表示，行卡方檢驗，手術情況采用±s表示，多組間比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術手術情況及術后進食時間比較

球囊擴張組的術中出血量、手術、術后住院及進食時間均少（短）于腹腔鏡組和開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹腔鏡組的術中出血量、手術、術后住院及進食時間均少（短）于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組臨床療效比較

術后6個月后腹腔鏡組的總有效率為86.67%，高于球囊擴張組的80.00%和開放手術組的83.33%，開放手術組總有效率高于球囊擴張組，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后球囊擴張組、腹腔鏡組的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%和13.33%，明顯低于開放手術組的36.67%（P＜0.05），但球囊擴張組和腹腔鏡組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 三組術后1年臨床療效比較

術后1年后球囊擴張組的總有效率為46.67%，明顯低于腹腔鏡組的80.00%和開放手術組的76.67%（P＜0.05），腹腔鏡組的總有效率高于開放手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

輸尿管狹窄是上尿路常見疾病之一［8］，可分為先天性和繼發(fā)性輸尿管狹窄，近年來，相關報道顯示，其發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，已成為影響人群身體健康的常見疾病之一［9］。輸尿管狹窄病因很多，其中由于輸尿管結石引起輸尿管梗阻，繼發(fā)性非特異性輸尿管炎較多見，稱為梗阻性非特異性輸尿管炎。常繼發(fā)于輸尿管結石、既往腎輸尿管手術、放射治療、腹腔炎癥以及嚴重的腎臟感染等。這種情況下，輸尿管管壁變薄、擴張、變長，呈螺旋樣扭曲，黏膜充血，有時出現(xiàn)潰瘍；也可表現(xiàn)為輸尿管短而直、管腔狹窄、管壁僵硬，輸尿管四周組織增厚，并與鄰近的組織粘連，肌層產(chǎn)生一定程度的纖維性退行性變，最后出現(xiàn)環(huán)形狹窄，甚至管腔被堵塞成為一纖維束條。對于這種類型的輸尿管狹窄多采用外科手術切除狹窄段，然后做輸尿管端端吻合，手術的基本原則是切除狹窄段，遠期療效較好。而對于長段狹窄、有嚴重心肺腦功能障礙、凝血功能障礙以及不愿接受手術的患者，也可采用輸尿管球囊擴張進行治療［10］。

表1 三組手術手術情況及術后進食時間比較 ±s

表1 三組手術手術情況及術后進食時間比較 ±s

球囊擴張組腹腔鏡組開放手術組F值P值30 30--43.52±14.16 108.47±21.12 132.15±28.14 136.297＜0.01 8.76±4.28 58.41±21.19 85.63±26.61 120.331＜0.01 3.55±1.26 8.42±1.81 10.47±3.22 77.225＜0.01 1.01±0.02 2.25±0.41 3.27±0.52 271.723＜0.01

表2 三組術后6個月臨床療效比較 %（n）

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 %（n）

表4 三組術后1年臨床療效比較 %（n）

球囊擴張術具有操作簡便、創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)勢，其工作原理是球囊通過高壓膨脹撕裂狹窄環(huán)，使輸尿管內徑增大，重新建立輸尿管管腔結構，但其費用較高。其中逆行球囊擴張僅需從人體自然腔進行操作，臨床中應用較多。而順行球囊擴張需人工建立通道，從而增加了出血感染的風險。只有當導絲無法通過狹窄段或患側合并腎積水，可實施順行球囊擴張。外科手術切除狹窄段可分為開放手術和泌尿外科腔內手術兩種形式。但開放手術創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多，術后有狹窄的可能，后期處理困難，對患者預后有較大的影響；腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性較高等優(yōu)勢。醫(yī)生通過腹腔鏡能夠清晰觀察狹窄處及周圍組織，從而對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術，對周圍組織損傷小，出血少，患者預后更佳，但由于其術后仍存在損傷臟器的風險，應根據(jù)患者具體情況選擇合理的術式［11］。本研究結果顯示，球囊擴張組的術中出血量、手術、術后住院及進食時間均短于腹腔鏡組和開放手術組，而腹腔鏡組相關數(shù)據(jù)優(yōu)于開放手術組，這與周家權等學者的研究結果相符［12］，提示球囊擴張術和腹腔鏡術相較于開放手術的創(chuàng)傷性小，能夠減輕組織器官缺血缺氧以及氧自由基、乳酸代謝和毒性物質的損害，從未改善患者全身狀況，減少了住院時間，特別是對輸尿管再狹窄患者避免了二次開放手術的痛苦。而三組術后6個月臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，提示三組方案治療US的近期療效均較好；但據(jù)術后1年的隨訪結果，球囊擴張組的總有效率為46.67%，明顯低于腹腔鏡組的80.00%和開放手術組的76.67%，但腹腔鏡組和開放手術組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡和開放手術組治療US的遠期療效顯著，減少了患者術后US的發(fā)生，從而提高了臨床療效；另外本研究結果還顯示術后球囊擴張組、腹腔鏡組的總并發(fā)癥率為10.00%和13.33%，明顯低于開放手術組的36.67%，但球囊擴張組和腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學意義，提示球囊擴張組和腹腔鏡組方案治療US的安全性較高，有利于患者恢復。由于本研究納入病例數(shù)量過少，觀察時間較短，因此存在一定的局限性，應在下一步研究中擴大樣本量，延長觀察時間，以期為臨床提供參考。

綜上所述，對于一般狀況較差的患者，手術時間縮短意義重大，應首選球囊擴張術，對于身體狀態(tài)較好的患者，外科手術重建收益更大；在外科手術方面，腹腔鏡組和開放性手術具有相當?shù)男Ч?，但在在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后進食時間及并發(fā)癥發(fā)生方面，腹腔鏡具有更大的優(yōu)勢，應根據(jù)患者具體病情選擇合理的手術方式。