魯成軍 董自強(qiáng) 田金波 劉剛 黃劍釗

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)外科治療腎結(jié)石常用的術(shù)式之一，尤其適用于復(fù)雜性結(jié)石患者。常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后往往需留置腎造瘺管和雙J管以有效止血、引流尿液，但顯著增加患者痛苦，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程減慢，并可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量［1］。如何進(jìn)一步提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)微創(chuàng)程度及實(shí)現(xiàn)術(shù)后無管化越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是指術(shù)后不留置腎造瘺管，僅留置雙J管和尿管，其用于腎結(jié)石治療已被證實(shí)可縮短手術(shù)用時(shí)、減輕患者術(shù)后疼痛程度，但雙J管留置仍可能導(dǎo)致包括膀胱刺激在內(nèi)的多種并發(fā)癥出現(xiàn)，生活質(zhì)量改善效果無法滿足臨床需要［2-3］；針對(duì)這一問題，國外學(xué)者首先提出完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（術(shù)后僅留置尿管）［4］，但這一術(shù)式與部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比是否具有臨床獲益優(yōu)勢及適應(yīng)證選擇目前仍存在爭議。本文旨在探討部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)單側(cè)腎結(jié)石患者清石效果及生活質(zhì)量的影響，為完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)普及應(yīng)用積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取湖北省秭歸縣人民醫(yī)院泌尿外科和宜昌市中心人民醫(yī)院泌尿外科2016年1月－2018年5月收治結(jié)石最大徑≤3 cm腎結(jié)石患者共118例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各59例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料 ±s

表1 兩組患者一般資料 ±s

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)5 9 59性別男51 48女 8 1 1年齡/歲42.93±5.40 43.15±5.47結(jié)石最大徑/cm 1.88±0.71 1.92±0.74 BMI/（kg ·m-2）66.35±9.71 66.10±9.54

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀體征及泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石；②結(jié)石最大徑≤3 cm；③腎皮質(zhì)厚度＞2 cm；④患側(cè)腎積水＞3 cm；⑤年齡≤80歲；⑥方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)感染；②鑄型結(jié)石；③多發(fā)結(jié)石或合并輸尿管下段結(jié)石；④需要建立2個(gè)及以上穿刺通道；⑤腎盂積膿；⑥腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常；⑦既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；⑧術(shù)中過度出血（鞘中引流液為鮮紅色）；⑨合并集合系統(tǒng)廣泛損傷穿孔。

1.2 治療方法

全部患者均在全麻下取截石位，逆行置入輸尿管導(dǎo)管（F6）達(dá)患側(cè)腎盂，建立人工腎積水環(huán)境后改俯臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)第11肋間或12肋下行目標(biāo)腎盞穿刺（G18）；確認(rèn)穿刺成功后繼續(xù)置入金屬絲（F3），作1 cm切口置入筋膜擴(kuò)張器F18后保留Peel-way鞘；對(duì)于直徑1.5 cm內(nèi)單發(fā)結(jié)石經(jīng)此鞘置入輸尿管硬鏡（F8～F9.8）并行鈥激光碎石；對(duì)于直徑超過1.5 cm或多發(fā)結(jié)石則經(jīng)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲置入Peel-way鞘，再撤出并擴(kuò)張皮通道達(dá)F30，最后置入腎鏡外鞘行氣壓彈道+超聲波碎石。其中對(duì)照組患者術(shù)后留置雙J管和尿管，不留置腎造瘺管；試驗(yàn)組患者術(shù)后僅留置尿管，不留置腎造瘺管和雙J管。患者術(shù)后第2天行超聲檢查確認(rèn)腎周有無血腫及積液形成。對(duì)于尿液清且無尿液滲漏者在術(shù)后3～4 d拔除尿管，術(shù)后4周復(fù)查拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

①清石率標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后4周影像學(xué)檢查未見結(jié)石或結(jié)石直徑＜4 mm［5］；②圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后Hb下降值、腎周積液時(shí)間、尿外滲時(shí)間及總住院時(shí)間；③生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用威斯康辛結(jié)石生活質(zhì)量問卷（WISQOL）評(píng)分量表，總分140分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳；④術(shù)后并發(fā)癥類型包括持續(xù)高熱、持續(xù)膀胱刺激、腎絞痛及尿瘺形成，參考Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析軟件選擇SPSS 22.0；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清石率比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者清石率分別為93.22%（55/59），89.83%（53/59）；兩組患者清石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)操作時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后Hb下降值、腎周積液時(shí)間、尿外滲時(shí)間及總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后WISQOL評(píng)分差值比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)前后WISQOL評(píng)分差值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后通過留置腎造瘺管和雙J管可達(dá)到有效止血、促進(jìn)腎臟尿液或積血引流、保證殘石清理通道等多種作用，但隨之而來的手術(shù)費(fèi)用增加、術(shù)后疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥高發(fā)的問題亦給患者帶來極大困擾［6］。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡取石器械及技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，越來越多學(xué)者認(rèn)可術(shù)后不留置腎造瘺管和雙J管重要性，并逐漸開始探索無管化方案在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用［7］。

相關(guān)臨床報(bào)道提示，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較常規(guī)術(shù)式可獲得相近結(jié)石清除效果，且術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用均顯著降低［8］；但目前相當(dāng)部分臨床醫(yī)師仍傾向于選擇部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)于術(shù)后是否應(yīng)保留雙J管仍存在較多疑慮。有學(xué)者對(duì)100例腎結(jié)石患者行完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，研究后均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎周積液等情況［9］；但亦有學(xué)者認(rèn)為完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在應(yīng)用后易增加凝血塊堵塞輸尿管繼發(fā)腎絞痛風(fēng)險(xiǎn)［10］；另一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)物模型試驗(yàn)研究提示，輸尿管支架管應(yīng)用可導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂壓力增高，故腎臟引流方式中以正常輸尿管效果最佳［11］。本研究結(jié)果顯示兩組患者清石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用可獲得與部分無管化術(shù)式相近的腎結(jié)石清除效果，且試驗(yàn)組患者手術(shù)操作時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后Hb下降值、腎周積液時(shí)間、尿外滲時(shí)間及總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)腎結(jié)石患者行完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療在縮短操作時(shí)間同時(shí)未增加術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間，與以往報(bào)道結(jié)果相符［12］。

本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），顯示完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用有助于降低最大直徑≤3 cm腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。已有研究顯示，留置雙J管可能因刺激引發(fā)膀胱痙攣，誘發(fā)尿液反流并使繼發(fā)高熱風(fēng)險(xiǎn)升高；而完全無管化方案則有可有效避免這一問題出現(xiàn)［13-14］。對(duì)照組中有憋尿史的9例術(shù)后持續(xù)高熱患者行重新留置尿管后均獲得緩解，我們考慮這一現(xiàn)象發(fā)生與雙J管反流密切相關(guān)，故完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用可能更為安全。

對(duì)于無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用指征目前仍存在爭議，大部分學(xué)者認(rèn)為患者應(yīng)滿足以下條件：①結(jié)石最大徑應(yīng)在3 cm以內(nèi)；②無尿路感染；③無腎盂輸尿管連接部狹窄；③非鑄型結(jié)石；④無腎周積膿或明顯集合系統(tǒng)穿孔；⑤影像學(xué)未見明顯結(jié)石殘留［15］。但隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)展成熟，越來越多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)放寬無管化術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，其中鑄型結(jié)石、多通道及微通道取石者采用該術(shù)式均安全可靠［16］；但我們總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)慎用完全無管化操作，其操作通道管徑僅為F18，采用氣壓彈道或鈥激光碎石較常規(guī)術(shù)式效率下降，手術(shù)時(shí)間延長，易增加腎臟損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 ±s

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)59 59手術(shù)操作時(shí)間/min 52.74±6.92 46.30±5.66術(shù)后Hb下降值/（g ·L-1）8.23±1.70 7.15±1.31腎周積液時(shí)間/d 1.94±0.61 2.03±0.67尿外滲時(shí)間/d 1.60±0.45 1.77±0.52總住院時(shí)間/d 7.53±1.02 7.30±0.96

表3 兩組患者手術(shù)前后WISQOL評(píng)分差值比較 分

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

綜上所述，相較于部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石最大徑≤3 cm腎結(jié)石可有效縮短手術(shù)用時(shí)，提高生存質(zhì)量，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究入選樣本量較少、隨訪時(shí)間過短及中心單一，故所得結(jié)論仍需更大規(guī)模多中心臨床研究確證。