肖俊 余淦 楊春光 胡恒龍 王晶 臧煜 陳亮 郭亮 吳堅 王少剛 胡志全葉章群 王志華

多房囊性腎細(xì)胞癌（multilocular cystic renal carcinoma，MCRCC）是一種罕見的腎透明細(xì)胞癌亞型，其發(fā)病率占經(jīng)典型腎細(xì)胞癌的4%［1］。該腫瘤具有低分級、低分期、預(yù)后良好等特點(diǎn)，術(shù)后很少轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，5年生存率近100%［2-3］。其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療策略與其他腎臟囊性病變?nèi)缒倚阅I瘤或透明細(xì)胞癌囊變略有不同，因此對該類型腎腫瘤的早期診斷有助于合理選擇手術(shù)時機(jī)。本研究回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科2013年3月－2018年3月收治的17例多房囊性腎細(xì)胞癌患者資料，探討其影像學(xué)分型、臨床癥狀、手術(shù)治療策略及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

17例患者中，男10例，女7例，年齡31～65歲，平均（53.6±8.5）歲。病程 1～37個月，平均（12.5±8.5）個月。2例臨床表現(xiàn)為腰部或腹部脹痛，15例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于右腎者9例（52.9%），位于左腎者8例（47.1%）；位于腎上極者11例（64.7%），位于腎下極者3例（17.6%），位于腎中部者3例（17.6%）。患者肌酐（CREA）為43～131 μmol/L，平均（58.0±21.4）μmol/L；腎小球濾過率（eGFR）為 103～136 mL/min，平均（122.0±11.0）mL/min。

1.2 影像學(xué)資料

B超檢查：17例患者行B超檢查，均提示腎占位，其中1例提示形態(tài)不規(guī)則占位性病變，16例提示多房囊性占位，大部分表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）可見或不可見其內(nèi)血流信號，囊壁光滑，囊內(nèi)高低不平且回聲不均勻，其中16例可見占位內(nèi)明顯多發(fā)分隔，均建議行進(jìn)一步檢查。1例患者考慮腎腫瘤性病變，腎癌不除外，表現(xiàn)為邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，低或高回聲結(jié)節(jié)。

CT表現(xiàn)：17例患者均初步診斷為MCRCC，右腎9例，左腎8例，直徑2.2～6.1 cm，CT平掃表現(xiàn)為腎皮質(zhì)多房大小不等囊性低密度影，囊內(nèi)密度不均，平掃CT值為10～40 HU，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，病變向腎外突出，其中7例囊內(nèi)可見線樣分隔，分隔較均勻、菲薄，可見囊壁結(jié)節(jié)（圖1，圖2），CT值為30～40 HU，病變周圍腎實(shí)質(zhì)呈劈開樣改變或弧形受壓。10例表現(xiàn)為多發(fā)囊性分隔，囊壁厚薄不均。增強(qiáng)CT（圖3A）顯示囊壁結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化，CT值為60～73 HU。囊壁及厚薄不均的分隔呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點(diǎn)，動脈期強(qiáng)化最高CT值約115 HU，排泄期平均強(qiáng)化CT值約85 HU，囊性成分無強(qiáng)化，CT值為20～50 HU。根據(jù)CT情況，Bosniak分級Ⅲ級6例，Ⅳ級11例。

圖1 腫瘤標(biāo)本大體觀

圖2 腫瘤病理切片

MRI檢查：17例患者行MRI平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，其中15例考慮惡性腫瘤，囊性腎癌可能性大，2例考慮為復(fù)雜腎囊腫或囊性腎瘤，但不排除囊性腎癌可能。典型表現(xiàn)為磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（圖3B、C）下病變呈等或稍高信號，囊內(nèi)分隔或囊壁增厚，囊壁或分隔上結(jié)節(jié)強(qiáng)化。

圖3 影像資料圖

1.3 手術(shù)方法

17例患者均行腹腔鏡下保留腎單位部分切除術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前意愿，接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者11例，接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者6例。接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者均行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒，于12肋下腋后線處行2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，撐開肌層及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊，擴(kuò)張5 min后置入10 mm Trocar，設(shè)定CO2壓力為 1.862 kPa（14 mmHg），再于腋中線髂脊上緣1 cm處及腋前線肋弓下1 cm處做切口，直視下分別置入10 mm、5 mm Trocar。接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者均行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒，于臍內(nèi)緣橫行切一約3 mm皮膚切口，于切口兩側(cè)提起臍周皮膚，持Veress針垂直于皮膚刺入腹膜腔，低流量充入CO2至腹腔壓力為1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg）。于臍上兩橫指處腹直肌旁線處縱行切開10 mm切口，插入12 mm套管，置入鏡頭，直視下放置其他套管。頭側(cè)與尾側(cè)的8 mm套管分別置于鎖骨中線肋緣下方兩橫指、距鏡頭套管10 cm的腋前線附近，置入操作臂。于臍正中稍下方放置12 mm套管作為助手通道。清理腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰肌、腹膜反折等解剖標(biāo)志，于腹膜反折內(nèi)側(cè)縱行剪開腎周筋膜和腎周脂肪囊，沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍、銳性結(jié)合分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，用超聲刀銳性分離腎門處脂肪，循腎動脈搏動打開血管鞘，游離出腎動脈待阻斷。充分暴露腫瘤后用血管夾阻斷腎動脈并記下熱缺血時間（warm ischemia time，WIT），距離腫瘤0.5 cm處銳性切開正常腎實(shí)質(zhì)，由淺入深逐步將腫瘤完整切除，檢查創(chuàng)面為正常組織，縫扎創(chuàng)面血管斷端，如集合系統(tǒng)破損，用3-0倒刺線連續(xù)縫合修復(fù)，并用2-0倒刺線全層連續(xù)縫合。開放腎動脈，檢查創(chuàng)面有無活動性出血，將腫瘤裝入標(biāo)本袋后完整取出，放置引流管并固定，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、WIT、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間病理結(jié)果及進(jìn)行總結(jié)患者的和。對所有患者隨訪3～52個月，通過腎功能檢查及CT檢查判斷患者是否存在復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時間50～110 min，平均（80±16.6）min；腎動脈阻斷時間 18～30 min，平均（23.0±3.8）min；術(shù)中出血30～200 mL，平均（50±38.2）mL；術(shù)后留置引流管 2～5 d，平均（3.5±1.5）d；術(shù)后住院時間5～8 d，平均（6.5±1.0）d；未見術(shù)后并發(fā)癥。病理檢查均為多房囊性腎細(xì)胞癌。標(biāo)本大體觀察示：肉眼均可見腫瘤界限清楚，囊壁完整，無破損，未見囊液外滲（圖3B）；周圍有較厚的包膜，瘤體內(nèi)實(shí)性成分較少，為多個互不相通、大小不一的囊腔。囊腔內(nèi)含血性、透明或漿液性液體，但無壞死組織。鏡檢提示所有病例均無壞死表現(xiàn)；腫瘤細(xì)胞透明，F(xiàn)uhrman核分級I級12例，Ⅰ～Ⅱ級3例，Ⅱ級2例。實(shí)質(zhì)性腫瘤部分位于腎內(nèi)，無血管浸潤，無包膜侵犯（圖3C），所有患者TNM分期均為T1N0M0。

2.2 隨訪情況

對17例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間3～52個月，平均（35.0±13.7）個月，患者3個月后復(fù)查腎功能均正常，肌酐 CREA 為 52～141 μmol/L，平均（64.0±20.4）μmol/L；腎小球濾過率 eGFR 為98～126 mL/min，平均（115.0±7.4）mL/min。16例患者未見腫瘤復(fù)發(fā)及腎功能不良；1例患者9個月后行CT檢查提示患側(cè)腎癌復(fù)發(fā)，并再次行腎癌根治術(shù)及腹膜后脂肪淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理檢查亦證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊叨问中g(shù)后3個月腎功能恢復(fù)正常，CREA為 116 μmol/L，eGFR為 102 mL/min。

3 討論

2004年WHO在腎腫瘤分型中將囊性腎癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）分為四種類型：腎癌囊性壞死型、單房囊性腎癌、MCRCC和囊腫癌變型。多房囊性腎細(xì)胞癌是一種完全囊性腫瘤，囊間隔內(nèi)可見成簇或者索狀排列的Fuhrman分級為Ⅰ到Ⅱ級的透明細(xì)胞。MCRCC的腫瘤TNM分期、Fuhrman分級等生物學(xué)特性都提示手術(shù)切除將為其提供較好的遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。

MCRCC多由門診體檢B超發(fā)現(xiàn)，對于多房囊性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查或MRI鑒別，以防漏診。因MCRCC易與其他腎臟腫瘤的囊性病變混淆，應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)是術(shù)前診斷MCRCC最有效的辦法［3］，所以必須要充分了解其他與之類似的常見腎臟囊性病變的影像學(xué)表現(xiàn)。常見的需鑒別的腎臟腫瘤有：①腎細(xì)胞癌囊性變。多見于腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀癌，是因腫瘤生長快速，血供不足引起缺血壞死，形成囊腔樣改變，預(yù)后不良。影像學(xué)表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，局部有結(jié)節(jié)或向腔內(nèi)突出的腫塊，囊內(nèi)有較厚間隔，囊性部分CT值多＞20 HU，腫瘤邊界可不清楚。②腎囊腫繼發(fā)感染、出血。腎囊腫繼發(fā)出血感染時，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，可出現(xiàn)鈣化、出血、分隔、囊壁增厚或結(jié)節(jié)形成，囊內(nèi)可見多個分隔或結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊；囊腫鈣化多為“周邊弧形”，鈣化區(qū)域外無異常軟組織影；囊壁及分隔菲薄光滑。增強(qiáng)檢查時囊內(nèi)分隔可輕度強(qiáng)化，結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊無明顯強(qiáng)化。臨床常伴有腰部不適或者發(fā)熱等癥狀。③多房囊性腎瘤。囊性腎瘤是一種臨床罕見的良性混合性上皮間質(zhì)性腫物，常見于嬰幼兒及成年女性。影像學(xué)表現(xiàn)囊性腎瘤多呈界限清楚的分葉狀結(jié)構(gòu)，其分隔纖薄，增強(qiáng)時多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，其囊內(nèi)無明顯實(shí)性結(jié)節(jié)，Bosniak分級多為Ⅱ、Ⅲ級或者更低級別［4］。不同MCRCC的CT表現(xiàn)各有一定特征，表現(xiàn)為單側(cè)多囊，囊內(nèi)分隔厚薄不均，可伴有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈明顯快進(jìn)快出，壁結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化［3］。

為判斷囊腫是否適宜手術(shù)，1986年Bosniak提出了Bosniak分級，將囊腫分為Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五型［5-6］，并分別于 1997年、2003年進(jìn)一步完善改進(jìn)，其中Ⅰ、Ⅱ、ⅡF型患者只需定期體檢，不需要手術(shù)治療；Ⅲ型患者需行手術(shù)探查，切除病變腎臟腫瘤；而Ⅳ型患者需要手術(shù)切除部分或者全部腎臟［7-8］。也有學(xué)者認(rèn)為所有BosniakⅢ級囊性病變確診惡性的病例惡性程度低（Fuhrman 1或2級，且隨訪3年無進(jìn)展為轉(zhuǎn)移），特別是小于4 cm的BosniakⅢ級囊性病變惡性可能不大。因此對于BosniakⅢ級的腎囊性病變，可以給予主動監(jiān)測［9］。目前有學(xué)者指出Bosniak分級采用連續(xù)定量的評價體系，其五類四分法繁瑣復(fù)雜，部分指標(biāo)缺乏嚴(yán)格定義且主觀性較大，不能精確評價部分囊性腎占位的性質(zhì)，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出了更精準(zhǔn)、客觀、量化的腎囊腫指數(shù)（renal cyst index，RCI）。RCI針對囊壁、囊腫分隔、實(shí)性結(jié)節(jié)及囊內(nèi)容物四個指標(biāo)進(jìn)行量化，對預(yù)測、鑒別囊性腎占位特別是最為困難的BosniakⅡF/Ⅲ多房囊性腎細(xì)胞癌具有更高的準(zhǔn)確性［10］。

傳統(tǒng)腫瘤切除術(shù)，一般都要進(jìn)行術(shù)中活檢初步確定腫瘤性質(zhì)；但由于MCRCC術(shù)中取囊壁快速活檢時往往會遺漏囊腫底部囊壁，特別是囊液外流可導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移，因此不建議采用術(shù)中取囊壁活檢的方式確定病理性質(zhì)。而且對于選擇行腎部分切除術(shù)的患者，術(shù)中活檢并不會影響手術(shù)的整體進(jìn)程。所以，術(shù)前需要與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通來介紹疾病特征和具體的手術(shù)方式。因此，通過術(shù)前影像學(xué)檢查，如CT或MRI鑒別MCRCC便顯得更加重要。但是，MCRCC的確診仍需要通過術(shù)后病理活檢予以證實(shí)。

由于擔(dān)心手術(shù)中腫瘤破裂和囊液的溢出，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為治療MCRCC的有效辦法是腎癌根治術(shù)。但是，對于早期診斷的MCRCC，腫瘤體積較小、腫瘤分級程度比較低，這個階段進(jìn)行保留腎單位的手術(shù)應(yīng)該更合適。并且，隨著術(shù)者手術(shù)技能的提升和手術(shù)條件的改善，同時由于MCRCC的相對良性及腫瘤多位腎臟上極或者下極的，越來越多的術(shù)者選擇保留腎單位的部分切除術(shù)［11］。雖然如今開放式的腎切除術(shù)仍是MCRCC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著醫(yī)療條件的改善，為減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及加速術(shù)后快速康復(fù)，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)將是MCRCC治療的新標(biāo)準(zhǔn)［12-13］。我們對收集的17例多房囊性腎細(xì)胞癌的患者通過門診及電話等方式進(jìn)行隨訪，主要采用腹部CT平掃及腎功能檢查監(jiān)測患者預(yù)后情況。隨訪過程中，17例患者均健在，16例患者未見復(fù)發(fā)；1例患者同側(cè)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)并伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮是術(shù)中切除腫瘤時，由于操作造成的擠壓，可導(dǎo)致肉眼無法清晰辨別的小囊腫破裂，少量囊液流入后腹腔出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。因囊性腎癌包膜較薄，特別是外周囊壁易破裂，腎部分切除術(shù)中如過分保留正常腎組織將會增加囊腫破裂后出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，必須適當(dāng)擴(kuò)大切緣，至少要保證距腫瘤組織邊緣5 mm以上均被切除，而不宜采用常規(guī)實(shí)體瘤的剜除方法，以達(dá)到腎部分切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)“三聯(lián)勝”，即陰性切緣、最小的腎功能損傷及無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥［14-15］，避免因破壞囊壁囊液外溢導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，這也是MCRCC治療的關(guān)鍵技術(shù)之一。

綜上所述，鑒于MCRCC易于其他囊性腎占位混淆，不同占位的手術(shù)方式不同、術(shù)中快速病理檢查特異性不高，且MCRCC與其他腎臟腫瘤囊性病變的預(yù)后不同，術(shù)者術(shù)前通過影像學(xué)資料對MCRCC采用Bosniak分級或改良后的RCI分級進(jìn)行全面準(zhǔn)確的鑒別診斷是至關(guān)重要的。鑒于MCRCC的Fuhrman核分級、病理分期較低，生物學(xué)行為及生存預(yù)后較好，隨著術(shù)者手術(shù)技能的提升及手術(shù)條件的改善，可考慮實(shí)施微創(chuàng)條件下保留腎單位的腎部分切除術(shù)。同時，術(shù)中不能過分強(qiáng)調(diào)保留腎單位，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切緣，防止因囊壁破裂及囊液滲漏而出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，但針對種植轉(zhuǎn)移的成因和預(yù)防，仍需大樣本量前瞻性研究。