程強(qiáng) 艾青 陳文政 王保軍 許勇 秦捷 黃慶波 馬鑫 李宏召 張旭

據(jù)統(tǒng)計(jì)，膀胱癌在人群腫瘤發(fā)病率排名第11位，其中男性發(fā)病率為9.0/10萬(wàn)，女性發(fā)病率為2.2/10萬(wàn)［1］。中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南指出：根治性全膀胱切除術(shù)及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)是非轉(zhuǎn)移肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、高級(jí)別及非肌層浸潤(rùn)性原位膀胱癌、復(fù)發(fā)或多發(fā)膀胱癌及灌注化療藥物抵抗膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］，在切除原發(fā)灶后，患者均需要行尿流改道術(shù)，主要分為非可控性尿流改道與可控性尿流改道。非可控性尿流改道主要包括輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱術(shù)、結(jié)腸膀胱術(shù)等手術(shù)方式，而可控性尿流改道分為原位可控膀胱替代與異位可控膀胱替代［3］。我院自2018年4月開(kāi)展機(jī)器人全腔內(nèi)studer原位新膀胱術(shù)（robotic intracorporealstuderorthotopic neobladder，RISON），目前已成功完成10例，現(xiàn)對(duì)所有病例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床療效進(jìn)行總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年4－8月我院共有10例患者接受RISON手術(shù)，其中男9例，女1例，中位年齡61歲（26～69歲）。BMI 25 kg/m2（20.3～33.8 kg/m2），其中BMI為33.8 kg/m2的患者對(duì)應(yīng)的體重為100 kg。ASA評(píng)分1分4例，2分6例；ECOG評(píng)分均為0分；Karnofsky評(píng)分均為90分；Comorbidity component score 2分1例，3分3例，4分 3例，5分3例。2例患者術(shù)前行新輔助化療。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并同意此項(xiàng)研究。手術(shù)均由同一操作熟練的術(shù)者完成。

1.2 患者體位及Trocar位置

1.2.1切除膀胱 患者全身麻醉后，按半截石位用Allen腳蹬固定下肢，以利于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)入會(huì)陰區(qū)。然后消毒、鋪單。插入F14尿管，用10 mL生理鹽水充盈氣囊。于臍內(nèi)邊緣以尖刀橫行切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)為3 mm皮膚切口，用Veress針建立氣腹，保持腹腔壓力為1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg），于臍正中上方兩橫指處插入12 mm套管，作為機(jī)器人鏡頭臂通道。置入鏡頭，直視下放置其他套管：兩個(gè)8 mm套管分別放置于平臍水平線兩側(cè)距臍8～10 cm位置，其中右側(cè)為機(jī)器人1號(hào)操作臂通道，左側(cè)為機(jī)器人2號(hào)操作臂通道。第3個(gè)8 mm操作臂通道放在右側(cè)操作臂通道外側(cè)8～10 cm處。于左側(cè)2號(hào)操作臂外上方8～10 cm處，鏡頭臂通道水平放置12 mm套管作為助手通道。對(duì)于有腹部手術(shù)史或者腹膜炎病史導(dǎo)致腸道粘連的患者，可選用Hasson技術(shù)?；颊呷?5～45°的Trendelenburg體位，機(jī)器人以臍正中線為軸向患者分開(kāi)的兩腿間移動(dòng)（圖1）。對(duì)接機(jī)器人之后安裝鏡頭，1號(hào)臂放置單極彎剪，2號(hào)臂放置雙極Maryland鉗，3號(hào)臂放置Cardiere鉗，在鏡頭直視下將各器械插入腹腔，助手位于患者左側(cè)［4］。

1.2.2縫制膀胱 在膀胱切除完成后，移開(kāi)所有機(jī)械臂及機(jī)器人，恢復(fù)患者體位角度，使患者保持平臥分腿位（圖2）。于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)在置入12 mm套管，作為切割閉合器通道，位于正中線恥骨聯(lián)合上2 cm置入5 mm Trocar用于放置單J管，所有套管位置如圖3。

1.3 手術(shù)步驟

具體切除膀胱及淋巴結(jié)清掃的手術(shù)步驟參考《泌尿外科腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)學(xué)》［5］。縫制新膀胱的手術(shù)關(guān)鍵步驟為：①合并輸尿管：充分游離乙狀結(jié)腸懸韌帶，將左側(cè)輸尿管從骶前移位到右側(cè)；②降回腸，減張力：將目標(biāo)回腸下拉至尿道處，如張力過(guò)大，可通過(guò)松解腸系膜的方法減小回腸尿道吻合的張力，并用4-0倒刺線加固尿道后壁；③錨定膀胱頸：距離回盲部約30～40 cm錨定回腸最低點(diǎn)，通過(guò)尿管確定新膀胱頸口的位置后，用4-0倒刺線單針連續(xù)縫合法行尿道腸管吻合；④處理腸道：截取構(gòu)建新膀胱所需回腸約50 cm，并用GIA側(cè)側(cè)吻合法恢復(fù)回腸連續(xù)性，可采用多個(gè)釘倉(cāng)進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，進(jìn)一步擴(kuò)大通道，防止腸道狹窄；⑤構(gòu)建新膀胱：保留近心輸入端10 cm腸管不去管化，將其余40 cm腸段沿對(duì)系膜緣去管化，隨后用4-0倒刺線連續(xù)縫合腸片后壁成U形再對(duì)折腸片前壁縫合成近似球形，前壁近心端暫不縫合；⑥吻合輸尿管：縫合完成后，劈開(kāi)輸尿管1.5 cm左右，并用5-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管內(nèi)側(cè)壁，留置單J管，采用Wallace法吻合輸尿管和輸入袢腸段末端，關(guān)閉新膀胱前壁近心端；⑦測(cè)試新膀胱：最后經(jīng)尿管注水50 mL，檢測(cè)新膀胱是否有漏口。手術(shù)過(guò)程如圖4所示。

圖1 切除膀胱體位

圖2 縫制新膀胱體位

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或更改尿流改道術(shù)式。中位手術(shù)時(shí)間420 min（300～540 min），切除膀胱和淋巴清掃時(shí)間均控制在120 min以內(nèi)；術(shù)中平均出血量250 mL（100～800 mL），其中1例患者術(shù)中輸血350 mL；平均排氣時(shí)間3 d（2～4 d）；平均術(shù)后下床活動(dòng)天數(shù) 2 d（1～7 d）；平均術(shù)后進(jìn)食時(shí)間 5 d（4～8 d）?；颊咝g(shù)后病理分期：6例T2N0M0，4例T1N0M0（膀胱腫瘤電切術(shù)后），切緣均為陰性，1例患者合并前列腺腺癌，淋巴結(jié)清掃20～25個(gè)。共有9例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例患者發(fā)生近期并發(fā)癥（≤30 d），均為ClavienⅠ級(jí)，2名患者分別發(fā)生細(xì)菌性腸炎及傷口淋巴滲液。9例患者發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥（＞30 d），ClavienⅠ級(jí)3例，ClavienⅡ級(jí)5例，ClavienⅢ級(jí)1例，其中8名患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，1名患者出現(xiàn)腹腔積液，再入院率50%。單從手術(shù)療效分析看，患者術(shù)后中位膀胱容量300 mL（0～400 mL），術(shù)后隨訪膀胱造影，可見(jiàn)膀胱形態(tài)良好，容量＞250 mL，患者自述稍加腹壓排尿通暢（圖5）。其中1名女患者暫時(shí)無(wú)法憋尿，其余9名男性患者白天均能控制排尿，夜晚需定時(shí)排尿，2例保留性神經(jīng)患者術(shù)后均能獲得較為滿意的勃起，性功能評(píng)分分別為15及16分。平均隨訪6個(gè)月（3～7個(gè)月），隨訪期內(nèi)無(wú)一例患者死亡。

圖3 套管位置如圖

3 討論

圖4 新膀胱縫制的關(guān)鍵步驟

據(jù)報(bào)道，全腔內(nèi)尿流改道術(shù)（intracorporeal urinary diversion，ICUD）從 2005年 9% 的應(yīng)用率，上升到2015年97%的應(yīng)用率，其中原位新膀胱術(shù)臨床應(yīng)用率從7%上升到17%［6］，隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，這一術(shù)式近年來(lái)越來(lái)越受到術(shù)者的青睞。關(guān)于其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，Ahmed等［7］通過(guò)研究18個(gè)醫(yī)療中心的935例根治性全膀胱切除術(shù)的患者，統(tǒng)計(jì)出共有167例患者接受ICUD，768例接受體外尿流改道術(shù)（extracorporeal urinary diversion，ECUD），其中ICUD中有106例為回腸流出道術(shù)，61例為原位新膀胱術(shù)，作者回顧性比較ICUD和ECUD的圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)ICUD組30 d再入院率、90 d并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率及術(shù)后輸血率均少于ECUD組，特別是由于輸血率是實(shí)體惡性腫瘤總體生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后輸血率較低成為支持ICUD有利的依據(jù)。Chan等［8］報(bào)道的該中心ICUD術(shù)后輸尿管狹窄的概率為3%，體外術(shù)式狹窄的概率為7%，也進(jìn)一步證實(shí)ICUD輸尿管和新膀胱吻合口并發(fā)癥少于ECUD。Hussein等［6］通過(guò)分析 26個(gè)研究中心的 2 125例患者，統(tǒng)計(jì)得出接受ICUD患者共1 094例，而接受ECUD患者共1 031例，分析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)：ICUD組并發(fā)癥發(fā)生率從2005年的25% 下降到 2015年 6%，每年下降 2%（P＜0.001），而ECUD組則從2006年13%維持于2015年14%（P=0.76）。進(jìn)一步分析圍術(shù)期資料顯示：ECUD組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.001），術(shù)中出血較多（P＜0.001），術(shù)后輸血較多（P＜0.001），而ICUD組并發(fā)癥發(fā)生率較高（P＜0.001），且并發(fā)癥分級(jí)ClavienⅢ～Ⅴ級(jí)分的較多（P=0.02），其中30 d內(nèi)并發(fā)癥較多（P＜0.001），再入院率較高（P＜0.001），需要輔助化療的較少（P＜0.001），住院時(shí)間較短（P＜0.001），ECUD組腫瘤復(fù)發(fā)較多（P＞0.005）。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)縮短手術(shù)時(shí)間的因素有高齡患者、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、行ICUD（外科醫(yī)生預(yù)期高齡患者易發(fā)生并發(fā)癥，會(huì)潛意識(shí)加快手術(shù)速度），而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的因素有BMI、ASA評(píng)分及行原位新膀胱術(shù)。但是該研究可能存在偏倚的地方是ECUD組男性較多（P＜0.001），ASA≥3分的較多（P＜0.001），術(shù)前新輔助化療的較少（P＜0.001）。關(guān)于Studer原位新膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，Tyritzis等［9］通過(guò)對(duì) 70 例行RISON患者隨訪30.3個(gè)月（12.7～35.6個(gè)月），統(tǒng)計(jì)得出并發(fā)癥ClavienⅢ～Ⅴ級(jí)發(fā)生于30 d內(nèi)的占31.4%（22/70），發(fā)生于30 d外的占18.6%（13/70），Clavien所有級(jí)別90 d并發(fā)癥總發(fā)生率為58.5%，Clavien＜Ⅲ級(jí)與Clavien≥Ⅲ級(jí)分別為21.4%（15/70），37.1%（26/70），兩年的RFS、CS、OS分別為80.7%、88.9%、88.9%，白天控尿率及性功能（包括男女）滿意度維持在70%～90%。那么究竟ICUD患者術(shù)后效果如何呢？Satkunasivam等［10］通過(guò)比較行28例全腔內(nèi)原位膀胱術(shù)患者與70例開(kāi)放新膀胱術(shù)患者的尿動(dòng)力學(xué)、腫瘤相關(guān)與HRQOL結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前者剩余尿量更少，而膀胱順應(yīng)性正常，中位膀胱容量514 cm3；膀胱癌指數(shù)問(wèn)卷及排尿的困擾程度，兩者無(wú)差別；雖然前者的尿墊大小及白天的潮濕度較差，但是二者24 h尿墊的使用量無(wú)差別。總之，機(jī)器人全腔內(nèi)膀胱可獲得很好的尿動(dòng)力結(jié)果，與開(kāi)放術(shù)式相比腫瘤相關(guān)結(jié)果與HRQOL的結(jié)果無(wú)差別。近些年加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）逐漸興起，特別是對(duì)于根治性全膀胱切除，其顯著性效果多次被證實(shí)［11-12］。但是在ICUD中的報(bào)道相對(duì)較少，Holzhauer等［13］自 2010年行第一例機(jī)器人全腔鏡下尿流改道術(shù)，2013年開(kāi)始引進(jìn)ERAS理念，共有108例ICUD患者，其中71例通過(guò)ERAS康復(fù)，37例擇實(shí)施非ERAS，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)ERAS在手術(shù)時(shí)間，住院天數(shù)，首次排便時(shí)間均體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差別，特別是ERAS組可完全不用腸外營(yíng)養(yǎng)。

圖5 患者術(shù)后膀胱造影資料

關(guān)于手術(shù)技巧，Desai等［14］分析來(lái)自 2個(gè)研究中心的132例行機(jī)器人全腔內(nèi)原位新膀胱術(shù)的患者資料，該研究將開(kāi)放手術(shù)的技巧與要點(diǎn)復(fù)制于機(jī)器人的腔內(nèi)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者圍術(shù)期的數(shù)據(jù)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累而改善，并總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)包括：輸尿管足夠短，輕柔的夾持輸尿管，使用精確、無(wú)張力、黏膜對(duì)黏膜吻合的no-touch技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，我中心通過(guò)10例手術(shù)，總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于腸道的處理要選擇合適釘高和釘長(zhǎng)的GIA，對(duì)于新膀胱重建選用倒刺線行連續(xù)漿肌層的內(nèi)翻縫合可減少新膀胱尿漏，還要做好術(shù)后充分引流，減少積液感染。進(jìn)一步對(duì)比我中心手術(shù)患者的圍手術(shù)期結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間短于文獻(xiàn)報(bào)道的7.6 h，且手術(shù)時(shí)間范圍較為集中，考慮是由于我中心均是由同一位術(shù)者完成手術(shù)。手術(shù)出血量少于文獻(xiàn)中的430 mL，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)少于文獻(xiàn)報(bào)道的29個(gè)，且我中心清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性率為0，低于文獻(xiàn)中的17%。30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)及嚴(yán)重程度均好于文獻(xiàn)報(bào)道，30 d以外的并發(fā)癥發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道，但是相對(duì)嚴(yán)重程度較輕［14］?；颊咝g(shù)后中位膀胱容量低于文獻(xiàn)報(bào)道的514 mL（339～1 001 mL）［10］，這是因?yàn)槲墨I(xiàn)中總共截取了60 cm的回腸縫制膀胱。上述結(jié)果表明，我中心較為成功地開(kāi)展了機(jī)器人全腔內(nèi)studer原位新膀胱術(shù)。

我們認(rèn)為全腔內(nèi)原位新膀胱術(shù)之所以越來(lái)越被廣泛接受和使用，是因?yàn)榫哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：①更容易選擇合適的腸段且定位更準(zhǔn)確，尿道腸管吻合張力??；②切口減小（女性患者尤為明顯，基本接近于無(wú)創(chuàng)），疼痛減輕，切口相關(guān)并發(fā)癥減少；③減少腸道的暴露時(shí)間，特別是肥胖患者，腸道功能恢復(fù)快，符合ERAS理念；④術(shù)中出血少，術(shù)后輸血率低；⑤輸尿管和新膀胱吻合口并發(fā)癥少；⑥患者術(shù)后康復(fù)快，為需要輔助化療的患者贏取更多的時(shí)間。而其面臨的主要問(wèn)題是：①手術(shù)技術(shù)困難，手術(shù)時(shí)間增加，需要豐富的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；②學(xué)習(xí)曲線中手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；③手術(shù)費(fèi)用增加。除此之外，我們需要把握好禁忌證，Collins等［15］在研究中提出 ICUD 的絕對(duì)禁忌證有：前列腺尖部至尿道近端有腫瘤浸潤(rùn)；腎功能受損血肌酐＞177 μmol/L；肝功能受損；患有精神障礙或手部靈敏活動(dòng)受損。而相對(duì)禁忌證有患有炎性腸?。–rohn's disease）；與尿失禁相關(guān)的外括約肌無(wú)功能；反復(fù)的尿道狹窄史；有腹部或患者盆腔的放療史或有嚴(yán)重的疾?。焕夏昊颊撸ǎ?0歲）；病態(tài)肥胖（BMI＞30 kg/m2）。

綜上所述，根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇適宜的患者行機(jī)器人全腔內(nèi)studer原位新膀胱術(shù)切口小，疼痛輕，并發(fā)癥減少，患者術(shù)后康復(fù)快，通過(guò)適當(dāng)鍛煉后可獲得較好的膀胱容量及尿動(dòng)力結(jié)果，可以改善患者行尿流改道術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，伴隨著ERAS理念的盛行，機(jī)器人全腔內(nèi)studer原位新膀胱術(shù)在手術(shù)技術(shù)及安全性方面可行，，并且適應(yīng)了微創(chuàng)時(shí)代的大潮流，有著廣闊的發(fā)展空間和應(yīng)用前景。