陳偉

摘 要：新醫(yī)改取消藥品加成，降低大型檢查費(fèi)用，并嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度。在這種背景下，公立醫(yī)院想要謀求發(fā)展，面臨著巨大的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理，做到開源節(jié)流無疑是應(yīng)對醫(yī)改對醫(yī)院沖擊的一個有效手段，本文從成本精細(xì)化管理對醫(yī)院的意義著手，就如何加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理淺談幾點(diǎn)認(rèn)識。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;成本精細(xì)化管理;對策

一、前言

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的今天，居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到很大的減輕。但與此同時，新醫(yī)改取消藥品加成、降低大型檢查費(fèi)用、嚴(yán)格實(shí)行分級診療制度、各種醫(yī)保付費(fèi)政策限制醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)，使得公立醫(yī)院不僅面臨業(yè)務(wù)收入的下降，還面臨著成本的不斷攀升。因此，公立醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理工作，加強(qiáng)成本管控，合理資源配置，以提高其市場競爭力。

二、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的特點(diǎn)與意義

1.醫(yī)院成本精細(xì)化管理概念

醫(yī)院成本精細(xì)化管理，是指在醫(yī)院成本管理實(shí)踐中引入精細(xì)化管理理論，將精細(xì)化的內(nèi)涵理念和行為要求落實(shí)到日常成本管理的每一個環(huán)節(jié)，在充分利用信息化平臺的基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系，以幫助醫(yī)院全面提升管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院成本精細(xì)化管理是時代發(fā)展的必然要求。

2.公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的特點(diǎn)

成本精細(xì)化管理的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在精確、全面和持續(xù)。精確性表現(xiàn)在成本管理制度的標(biāo)準(zhǔn)化、具體化，通過橫向和縱向兩方面層層制定相應(yīng)的成本控制要求和措施，同時加強(qiáng)反饋和考核，從不同層面完善成本管控措施，以滿足不同層級的成本管理要求。全面性表現(xiàn)在每一項服務(wù)的全面過程及各方面均要加強(qiáng)成本的管控，以達(dá)到資源的合理配置。如醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，在購置、使用、報廢各個環(huán)節(jié)都要有相應(yīng)的成本控制措施及相應(yīng)的考核制度，使得相應(yīng)的每個環(huán)節(jié)都能發(fā)揮成本管控的作用。持續(xù)性表現(xiàn)在成本管理要與單位的內(nèi)控管理、全面預(yù)算管理及績效考核管理緊密結(jié)合起來，通過實(shí)踐不斷改進(jìn)成本管理中發(fā)現(xiàn)的各種問題，促使成本管理措施在實(shí)施過程中不斷得到完善，以提高醫(yī)院的成本管理效能。

3.公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理的意義

首先，公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理是提高其市場競爭力的有力手段。新醫(yī)改的實(shí)施，破除了公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，各種醫(yī)保付費(fèi)政策又不斷地限制著醫(yī)院的收費(fèi)，公立醫(yī)院的發(fā)展遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。應(yīng)對這些困境，除了提高醫(yī)療服務(wù)水平，努力擴(kuò)展病源外，做好醫(yī)院的經(jīng)營管理也十分重要，而做好成本精細(xì)化管理就是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營管理的重要方面。它可以幫助醫(yī)院合理資源配置，提高資金的使用效率，幫助公立醫(yī)院提高其市場競爭力。

其次，公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理也是順應(yīng)國家加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理、強(qiáng)化國有資金合理配置的必然要求。新醫(yī)改明確要求，醫(yī)院應(yīng)該加快建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的管理體制和治理機(jī)制，而成本精細(xì)化管理便是其中十分重要的一個方面。

新頒布的《政府會計制度》也在醫(yī)院成本管理的科學(xué)性和精細(xì)化程度上提出了更高的要求，新制度的報表體系中專門加入成本報表的內(nèi)容，也是希望醫(yī)院能夠進(jìn)一步完善成本核算體系，通過加強(qiáng)成本核算和績效考核來提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

三、公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理面臨的困境

1.醫(yī)院成本管理制度不健全

多數(shù)公立醫(yī)院都制定有成本管理制度，但是制度不全面，不細(xì)化。成本精細(xì)化管理是多方面多層次的，單一制式的成本管理制度顯然是不能滿足實(shí)際工作需要的。如衛(wèi)生材料的管理和辦公耗材的管理就不盡相同，衛(wèi)生材料和醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)開展緊密相關(guān)，而辦公耗材和工作人員的節(jié)約意識緊密相關(guān)，若二者用同一種成本管理制度進(jìn)行管理，顯然是不合理。

另外，成本精細(xì)化管理的精細(xì)在于成本不是獨(dú)立的個體，它需要和單位的預(yù)算管理、績效考核管理等結(jié)合起來，形成一個多維度的綜合管理體系，而當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院的成本管理制度是相對獨(dú)立的，只是為了成本控制來制定單一的成本管理制度，顯然無法做好成本精細(xì)化管理。

2.醫(yī)院成本管理實(shí)施基礎(chǔ)較差

醫(yī)院成本精細(xì)化管理是全院參與的一個過程，而成本的核算任務(wù)往往是由財務(wù)人員承擔(dān)。成本核算是一個復(fù)雜的過程，涉及全院每一個科室、每一個工作項目，只懂記賬而不懂分析的傳統(tǒng)型會計已經(jīng)不滿足成本精細(xì)化核算的要求，而能做到業(yè)財融合、綜合分析、能為管理層提出建議措施的管理型會計現(xiàn)階段還很少，無法滿足成本精細(xì)化管理的要求。

另外，多數(shù)醫(yī)院的信息化水平也無法滿足成本精細(xì)化管理的要求，業(yè)務(wù)、管理的各信息模塊沒有得到統(tǒng)一的規(guī)劃，沒有形成統(tǒng)一的運(yùn)營管理平臺。如有些醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)用的是HRP系統(tǒng)，醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)用的HIS系統(tǒng)，但是沒有將這兩個系統(tǒng)的模塊打通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一，人工整合數(shù)據(jù)的工作量加大，成本核算也就相應(yīng)的粗線條化。

3.醫(yī)院成本管理相對獨(dú)立，無法實(shí)現(xiàn)全方位精細(xì)化管理的效能

多數(shù)醫(yī)院只是為了核算成本而算成本，未將成本管理和醫(yī)院的全面預(yù)算管理、內(nèi)控管理、績效管理等結(jié)合起來，以至于管理、服務(wù)流程無法得到進(jìn)一步的優(yōu)化，無法完全發(fā)揮成本精細(xì)化管理的作用。同時，部分醫(yī)院為了謀求發(fā)展，在不斷擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模和業(yè)務(wù)范圍的過程中也忽略了成本核算的重要性，對于醫(yī)院進(jìn)一步的成本精細(xì)化管理帶來了一定的困難。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施對策

1.健全優(yōu)化醫(yī)院成本管理制度

沒有規(guī)矩不成方圓，沒有制度管理就沒有約束，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理就要不斷加強(qiáng)成本制度建設(shè)。醫(yī)院可以在現(xiàn)有的成本管理制度基礎(chǔ)上，結(jié)合預(yù)算管理、績效管理，構(gòu)建出符合現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理制度體系。同時根據(jù)精細(xì)化管理的要求，將成本管理任務(wù)目標(biāo)層層落實(shí)到各個不同的業(yè)務(wù)單元，并強(qiáng)化監(jiān)督。同時，醫(yī)院應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)制度在實(shí)踐過程中出現(xiàn)的問題，并進(jìn)一步完善修訂，逐步制定出相對完善，并且對工作具有實(shí)際指導(dǎo)意義的成本管理制度，為醫(yī)院的成本精細(xì)化管理提供更加明確的目標(biāo)和方向。

2.優(yōu)化成本管理的全過程

醫(yī)院成本管理的前提應(yīng)該是全面預(yù)算管理，凡是有成本的地方應(yīng)該先有預(yù)算，成本出現(xiàn)之后應(yīng)該有考核，要將預(yù)算、成本、考核三者緊密聯(lián)系起來，形成閉環(huán)式管理，最終達(dá)到成本的合理管控，以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。該閉環(huán)式管理應(yīng)該與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略導(dǎo)向一致，只有這樣才能在醫(yī)院成本管理中做到因地制宜。做好這個閉環(huán)式管理的第一步，要先確定相關(guān)成本控制標(biāo)準(zhǔn)，通過層層分解、逐級下達(dá)成本預(yù)算目標(biāo)，充分發(fā)揮預(yù)算目標(biāo)在工作中的正面引導(dǎo)作用。

第二步，應(yīng)逐步完善醫(yī)院的成本核算體系，不斷優(yōu)化成本核算流程和成本管理內(nèi)容，做到從院級成本到科級成本細(xì)化，再做到對項目成本和單病種成本的細(xì)化，形成全院全成本、多維度的管理模式。

最后一步，醫(yī)院應(yīng)該制定與成本核算結(jié)果相配套的考核體系，通過對成本預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核提高相關(guān)科室和工作人員的預(yù)算意識及成本意識，以促進(jìn)醫(yī)院成本管理效能的提高，幫助醫(yī)院在做好醫(yī)療服務(wù)的同時實(shí)現(xiàn)作業(yè)鏈的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理在醫(yī)院實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

3.加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合其發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)做好人才梯隊建設(shè)，加強(qiáng)培養(yǎng)既了解醫(yī)療業(yè)務(wù)知識又熟知財務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理型會計人才，以強(qiáng)化醫(yī)院成本精細(xì)化管理的實(shí)施基礎(chǔ)。業(yè)財融合的趨勢勢不可擋，只會記賬而不會分析，只會填報表而不懂具體業(yè)務(wù)的傳統(tǒng)型會計已經(jīng)或?qū)⒁挥嬎銠C(jī)所替代，醫(yī)院已有的財務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，夯實(shí)自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)。

同時，醫(yī)院層面應(yīng)該建立長效培訓(xùn)機(jī)制，鼓勵愛學(xué)習(xí)愛鉆研的財務(wù)人員，鼓勵財務(wù)人員到一線科室調(diào)研學(xué)習(xí)，將管理會計理論運(yùn)用是實(shí)際工作中去，不斷優(yōu)化成本核算辦法，以提出更加實(shí)用的成本管理意見，幫助加強(qiáng)醫(yī)院的成本精細(xì)化管理。另外，要明確全院除財務(wù)以外的其他科室在成本管理中的角色定位，提高所有科室的成本協(xié)同效應(yīng)，幫助全院人員樹立成本精細(xì)化管理意識。各個科室應(yīng)該有科室內(nèi)部的成本管理員，財務(wù)人員應(yīng)與各科室的成本管理人員密切溝通，通過調(diào)研分析等方式，針對不同的科室提出更加科學(xué)的成本管控辦法，以達(dá)到醫(yī)院成本精細(xì)化管理的最佳效果。

4.加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是公立醫(yī)院發(fā)展的一個重要方面，也是實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的重要工具和途徑。成本精細(xì)化管理是一個十分復(fù)雜的過程，單憑人力核算和分析是無法實(shí)現(xiàn)這個管理目標(biāo)的。醫(yī)院應(yīng)該善于利用信息化手段，建立有效統(tǒng)一的信息統(tǒng)計口徑，打破由于間斷實(shí)施的信息建設(shè)留下的信息孤島現(xiàn)象，有效整合醫(yī)院的成本、預(yù)算、資產(chǎn)、績效、財務(wù)等管理數(shù)據(jù)模塊，實(shí)現(xiàn)各種財務(wù)數(shù)據(jù)的交互查詢與分析，為成本精細(xì)化管理提供更加科學(xué)合理、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，不斷推進(jìn)成本核算層級的深化、細(xì)化，以實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的任務(wù)目標(biāo)。

五、結(jié)語

醫(yī)院成本精細(xì)化管理作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要組成部分，其對醫(yī)院發(fā)展的作用日益明顯，加強(qiáng)成本管控，如何將有限的資源得到最大利用，以實(shí)現(xiàn)資源的合理配置將是每個公立醫(yī)院需要不斷研究的課題。公立醫(yī)院需要加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，依據(jù)成本管理現(xiàn)狀，不斷改進(jìn)成本核算方法，提高成本管理水平，才能進(jìn)一步幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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3.薛麗芳.新時期公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理探究.科技經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊，2018，26（21）.（責(zé)任編輯：王文龍）