高和榮

摘要：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是近年來(lái)境外國(guó)家和地區(qū)逐漸建立起來(lái)的社會(huì)保障制度安排，我國(guó)臺(tái)灣及大陸地區(qū)的部分城市也在試點(diǎn)及實(shí)踐這一制度。但是，受世界各個(gè)國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、福利文化價(jià)值觀念及社會(huì)保障體系等多種因素的影響，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)究竟照護(hù)誰(shuí)，是獨(dú)立的制度設(shè)置、從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)還是隸屬于養(yǎng)老保險(xiǎn)，是采取社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)制還是實(shí)行稅收制，不同的政策設(shè)計(jì)及安排各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)等等，這些問(wèn)題尚未很好的解決。厘清這些問(wèn)題是建立健全長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的前提，因此，需要我們加以深入討論，以期既能解決失能失智人員照護(hù)問(wèn)題又能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)制度公平可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期照護(hù); 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn);社會(huì)保障體系

中圖分類號(hào)：C91 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1004-3160（2019）01-0039-07

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)國(guó)際上又將其稱之為“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”或“長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)”，它是隨著人口老齡化程度加劇以及失能老人數(shù)量增多而普遍被世界各國(guó)所提出的一種政策選擇。這一制度產(chǎn)生于歐洲的德國(guó)、盧森堡等地而后被東亞的日本、韓國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)所引進(jìn)并加以實(shí)施。近年來(lái)，為了應(yīng)對(duì)日益增多的老年人口尤其是空巢老人和失能老人的照護(hù)問(wèn)題，我國(guó)一些地方試點(diǎn)探索長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度并形成多種模式與類型。這就需要我們從理論上思考長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度能否建立以及如何建立等一系列基礎(chǔ)性問(wèn)題。

一、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的對(duì)象

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的對(duì)象是誰(shuí)？哪些人在什么情況下可以享有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)？這是建立這一制度的邏輯前提，也是這一制度設(shè)計(jì)與建立之初必然會(huì)遇到的問(wèn)題，對(duì)這個(gè)問(wèn)題的不同回答不僅蘊(yùn)藏著不同的社會(huì)政策取向，而且還可以形成相異的制度框架及制度內(nèi)容。

早在1988年，Morris.R，Kane R.A等人在最寬泛層面上把長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)象界定為“無(wú)法實(shí)行自我照護(hù)的個(gè)人”[1]，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)這類人員提供照護(hù)服務(wù)，該定義從身體機(jī)能適應(yīng)性角度界定了獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的資格。循著這一思路，德國(guó)在1994年頒布的《護(hù)理保險(xiǎn)法》中規(guī)定，長(zhǎng)期照護(hù)不僅適用于老年人，任何年齡參保者經(jīng)過(guò)為期數(shù)月的觀察期后只要被認(rèn)定為“確實(shí)需要照護(hù)，就可以得到服務(wù)?！盵2]借鑒他們的這一觀點(diǎn)并結(jié)合德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的實(shí)踐，OECD于2007年在《老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)》報(bào)告中將長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象界定為“相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)的所有人”[3]，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象不應(yīng)有年齡限制，不應(yīng)該局限于老年人特別是失能老人，所有只要長(zhǎng)時(shí)間不能獨(dú)立生活的人哪怕是嬰幼兒都可以享有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，這就拓展了享有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)象范圍。

應(yīng)該看到，上述學(xué)者及組織對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象的界定是建立在這些國(guó)家特有的人口結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基礎(chǔ)上的，它不一定適用于世界其他國(guó)家，特別是人口數(shù)量位居世界第一、失能人口總量持續(xù)增多的中國(guó)。例如，日本就將他們的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（介護(hù)保險(xiǎn)）對(duì)象明確限定為68歲以上的老年人口，“其他年齡段的社會(huì)成員，即使有照護(hù)的需要，也不包括在內(nèi)”。唐鈞總結(jié)了德國(guó)、美國(guó)及日本等國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的政策對(duì)象，認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該“先從失能老人求得突破”，然后，“再?gòu)闹囟葰埣踩说慕嵌冉鉀Q其他失能者的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題”，這“可能是更為明智的選擇”。[4]他的這一看法得到了其他學(xué)者的響應(yīng)，曹信邦區(qū)分了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的參保及享用對(duì)象，吸收德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為“凡是有工資收入的勞動(dòng)者”都應(yīng)該參加這一制度，由他們“共擔(dān)所有失能老人長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用損失風(fēng)險(xiǎn)”，而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的給付或享用對(duì)象則“限制在65周歲及其以上具有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的老年人”并逐步擴(kuò)大給付對(duì)象。[5]

中國(guó)大陸一些城市在試點(diǎn)這一制度時(shí)更多地強(qiáng)調(diào)能力的缺失而不只是考慮年齡因素。作為全國(guó)試點(diǎn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的兩個(gè)典型地區(qū)，2015年南通市人民政府《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）的通知》規(guī)定為“因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月的治療，符合《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的參保人員”;而青島市人民政府2018年出臺(tái)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定：“年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致喪失自理能力的完全失能人員和重度失智人員”“半失能人員、輕中度失智人員和高危人群”等，對(duì)這類人員給予照護(hù)保險(xiǎn)待遇。同樣，在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，20世紀(jì)90年代中后期就著手建立長(zhǎng)期照護(hù)法案。1998年臺(tái)灣“衛(wèi)生署”頒布了《老人長(zhǎng)期照護(hù)三年計(jì)劃》，把長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象限定為“沒(méi)有自我照護(hù)能力的老年人”，2000年臺(tái)灣行政主管機(jī)構(gòu)頒布了《長(zhǎng)期照護(hù)先導(dǎo)計(jì)劃》，將長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象界定為“至少有一項(xiàng)ADLs功能障礙或患有輕度失智癥的20歲以上居民”，從而擴(kuò)大了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)享用對(duì)象，這一定義為2007年的《長(zhǎng)期照護(hù)十年計(jì)劃》、2015年的《長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)法》以及2017年的“長(zhǎng)照2.0計(jì)劃”所采認(rèn)。特別是“長(zhǎng)照2.0”版本中進(jìn)一步擴(kuò)大了服務(wù)對(duì)象，將長(zhǎng)照服務(wù)對(duì)象覆蓋全體民眾，“不以職業(yè)、不限年齡或特殊病癥，只要經(jīng)過(guò)評(píng)估具有長(zhǎng)期照護(hù)需求的人即為給付對(duì)象”。[6]

由此可見(jiàn)，世界各國(guó)以及我國(guó)大陸和臺(tái)灣地區(qū)對(duì)于究竟誰(shuí)可以獲得長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付及服務(wù)這個(gè)問(wèn)題存在著不同的看法及做法。總體上看，歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家及其學(xué)者深受民主社會(huì)主義及統(tǒng)合主義福利觀念的影響，從所謂的公民社會(huì)權(quán)觀念出發(fā)，堅(jiān)持普遍主義和普惠主義，主張把照護(hù)對(duì)象擴(kuò)展為全體失能者;日本把給付對(duì)象列為68歲以上失能老人，并正在探討延遲給付年齡的可能與條件;我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)憑借健全的健康保險(xiǎn)體系以及完善的分級(jí)診療體系，建立起面向全臺(tái)灣人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，給付對(duì)象為所有失能者。而大陸地區(qū)從應(yīng)對(duì)人口老齡化、家庭小型化所引發(fā)的老年照護(hù)資源不足出發(fā)，立足于中國(guó)特有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，將給付對(duì)象限定在失能老年人特別是65歲以上失能老人，就是希望將有限的照護(hù)資源優(yōu)先用于解決最需要照護(hù)的那部分群體，并逐步解決其他需要照護(hù)的群體，體現(xiàn)了大陸政策分析及政策制定者們所追求的循序漸進(jìn)理念。在我看來(lái)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的給付對(duì)象應(yīng)該涵蓋經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的治療后被專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定為生活仍然不能自理且需要長(zhǎng)期照護(hù)的所有民眾。這是因?yàn)?，任何一個(gè)民眾，哪怕是尚未參保的未成年人甚至新生兒，或者超過(guò)參保年齡的城鄉(xiāng)老年居民，只要經(jīng)過(guò)診斷需要長(zhǎng)期照護(hù)的就應(yīng)該根據(jù)自身情況享有不同項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，而不應(yīng)該設(shè)置是否參保以及年齡等制約性及排他性條款，這是社會(huì)保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)的客觀要求。

二、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)

如何設(shè)置長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)種類是這一制度的重點(diǎn)。它既受到一個(gè)國(guó)家的人口與社會(huì)結(jié)構(gòu)所體現(xiàn)出來(lái)的福利文化等因素的影響，也受到這個(gè)國(guó)家的福利制度框架的制約，從來(lái)也沒(méi)有離開(kāi)特定福利文化與制度結(jié)構(gòu)而獨(dú)立存在的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。從世界范圍內(nèi)看，全球大部分國(guó)家建立了長(zhǎng)期照護(hù)制度。其中，英國(guó)及北歐諸國(guó)政府以稅收方式向全體國(guó)民提供老年醫(yī)療護(hù)理并向困難家庭提供生活護(hù)理，老年醫(yī)療護(hù)理屬于全民免費(fèi)醫(yī)療體系的一部分;德國(guó)、荷蘭、盧森堡以及東亞的日本、韓國(guó)等強(qiáng)制所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，長(zhǎng)期照護(hù)作為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種與養(yǎng)老、醫(yī)療等保險(xiǎn)相分離出現(xiàn)在這些國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)體系中;而美國(guó)則以商業(yè)保險(xiǎn)形式設(shè)置醫(yī)療照顧服務(wù)，政府只是兜底性的開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)，其實(shí)并沒(méi)有獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。這樣看來(lái)，國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)實(shí)際上只有福利制和社會(huì)保險(xiǎn)制兩種形式。

就中國(guó)大陸地區(qū)而言，青島市早在2012年就開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)并得到其他城市的響應(yīng)和國(guó)家有關(guān)部委的重視，2016年，國(guó)家人社部在總結(jié)青島等地經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，“為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度”。為此，政府選擇了承德、長(zhǎng)春、上海、南通、蘇州、寧波、青島、廣州、重慶、成都等15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。從各地試點(diǎn)情況來(lái)看主要有三種設(shè)置方式。

一是單獨(dú)設(shè)置長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立。例如，南通市在現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)體系中再增列一個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)種，要求市區(qū)范圍內(nèi)已經(jīng)參加職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為“每人每年100元，其中個(gè)人繳納每人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元、政府補(bǔ)助每人40元”。其中，財(cái)政補(bǔ)助部分由市財(cái)政于每年年初一次性劃入，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分“每年年初按照參加照護(hù)保險(xiǎn)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，居民在繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納”，未成年人（含在校學(xué)生）、城鎮(zhèn)最低生活保障家庭等由政府全額補(bǔ)助。同時(shí)，市財(cái)政每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實(shí)基本照護(hù)保險(xiǎn)基金（資料來(lái)源：南通市人民政府《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）的通知》2015）。參保人員在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老床位照護(hù)、上門(mén)照護(hù)以及特定情形下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金按補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)予以支付。也就是說(shuō)，南通市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)采取了獨(dú)立設(shè)置險(xiǎn)種但部分資金來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌資金的做法。同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用支出單獨(dú)列支，這不僅體現(xiàn)了該制度的獨(dú)立性，而且擴(kuò)大了社會(huì)保險(xiǎn)種類范圍，將原來(lái)的五個(gè)險(xiǎn)種變?yōu)楝F(xiàn)在的六個(gè)險(xiǎn)種，豐富了社會(huì)保險(xiǎn)體系和內(nèi)容，增強(qiáng)了社會(huì)保險(xiǎn)體系在服務(wù)項(xiàng)目上的覆蓋面，這是對(duì)我國(guó)運(yùn)行30年的社會(huì)保險(xiǎn)體系的變革。

二是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，成為醫(yī)療保險(xiǎn)一部分。需要長(zhǎng)期照護(hù)者大多數(shù)身患各種疾病致使生活無(wú)法自理并需要醫(yī)治特別是康復(fù)護(hù)理，這意味著長(zhǎng)期照護(hù)與醫(yī)療密切相關(guān)，甚至可以說(shuō)是一種泛化的醫(yī)療或者叫延伸性醫(yī)療?；诖耍郧鄭u為代表的一些城市把長(zhǎng)期照護(hù)當(dāng)成醫(yī)療行為的一部分，嘗試在醫(yī)療保險(xiǎn)中劃出一部分資金建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)劃分為“職工護(hù)理保險(xiǎn)”和“居民護(hù)理保險(xiǎn)”兩種類型，要求所有職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人“應(yīng)同步參加職工護(hù)理保險(xiǎn)”，居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人“應(yīng)同步參加居民護(hù)理保險(xiǎn)”。按照《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》第六條的規(guī)定，職工護(hù)理保險(xiǎn)資金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額0.5%的比例從統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例從醫(yī)保個(gè)人賬戶資金中按月代扣，政府按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼等;而城鄉(xiāng)居民則按照“不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)”而個(gè)人無(wú)需再繳費(fèi)。由于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，因此，青島市規(guī)定，參保人享受長(zhǎng)期照護(hù)、日間照護(hù)、短期照護(hù)待遇期間不得同時(shí)享受門(mén)診、住院、異地醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從而避免了醫(yī)療資源的重復(fù)擠占?？傊?，將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中，特別是針對(duì)參保者個(gè)人繳交部分采取直接代扣的方式有助于這一制度的盡快建立并發(fā)揮功效。有資料顯示，截止2016年底，青島市護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋全市810萬(wàn)城鄉(xiāng)參保人，4.1萬(wàn)參?；颊呦硎艿阶o(hù)理保險(xiǎn)待遇，護(hù)理保險(xiǎn)基金累計(jì)支出11.3億元。[7]

三是采取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是經(jīng)過(guò)評(píng)估需要向長(zhǎng)期失能失智人員提供基本生活及基本醫(yī)療護(hù)理的險(xiǎn)種，它側(cè)重于為較為嚴(yán)重的失能失智人員提供基本的護(hù)理項(xiàng)目及服務(wù)，而生活照顧服務(wù)的提供不是其重點(diǎn)。之所以如此主要在于集中資金專注于最為需要的群體，為此，各地一般都會(huì)把享受對(duì)象限定在60周歲以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到一定等級(jí)的參保人員。從全國(guó)范圍內(nèi)看，上海市作為試水護(hù)理保險(xiǎn)較早的城市之一，早在2014年就試點(diǎn)護(hù)理保險(xiǎn)，2016年出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》及《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法》等兩份文件，并于2017年底修訂實(shí)施《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》。根據(jù)規(guī)定：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保者（一類人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度60周歲以上參保者（二類人員）應(yīng)該參加護(hù)理保險(xiǎn)。其中，一類人員按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%比例從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，二類人員則根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保參保人數(shù)、按照略低于一類人員的人均籌資水平從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和住院護(hù)理等三種類型，參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的居家照護(hù)服務(wù)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人自付10%;機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用由基金和個(gè)人分別支付85%與15%;而住院護(hù)理費(fèi)用則按照其本人所參加的醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

各試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐表明，無(wú)論是獨(dú)立設(shè)置還是合并設(shè)置，亦或設(shè)置成其它形式，各種類型的長(zhǎng)照制度都與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)，或者依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，或者直接從醫(yī)?；鹬袆潛懿糠仲Y金用于長(zhǎng)照保險(xiǎn)。不僅如此，各地均要求業(yè)已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工強(qiáng)制參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，而對(duì)于城鄉(xiāng)居民是否參保及繳費(fèi)則存在著一定的差異性。同時(shí)，各地享有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的規(guī)定不一，對(duì)于在職職工而言，有的地方規(guī)定任何年齡群體一旦經(jīng)過(guò)評(píng)估就可以享有相關(guān)長(zhǎng)照服務(wù)，而大多數(shù)城市規(guī)定參保職工退休后經(jīng)過(guò)評(píng)估才能享有長(zhǎng)照服務(wù);對(duì)于城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)，有的地方只允許城鎮(zhèn)居民參保并享有相應(yīng)的服務(wù)，而有的則覆蓋到城鄉(xiāng)居民。

問(wèn)題就在于，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃撥采取總額付費(fèi)、單項(xiàng)目付費(fèi)或定額包干等方式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家照護(hù)人員，其本質(zhì)上仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)或照護(hù)保險(xiǎn)資金的使用，這與提高養(yǎng)老金給付待遇標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大醫(yī)保補(bǔ)償范圍、提高補(bǔ)償比例，然后通過(guò)醫(yī)?；蝠B(yǎng)老金支付方式實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)并沒(méi)有根本的差別。本質(zhì)上說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)是養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，養(yǎng)老或醫(yī)療保障體系可以覆蓋到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，各地只不過(guò)將“基本生活照料和非治療性的護(hù)理、康復(fù)從醫(yī)療服務(wù)中分離出來(lái)，單獨(dú)形成一個(gè)社會(huì)服務(wù)體系”而已，[4]這不能不引發(fā)我們?nèi)ニ伎奸L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的存在根基及存在價(jià)值。

三、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資渠道

充足而穩(wěn)定的資金是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度得以存續(xù)的基礎(chǔ)，缺乏充足而可靠的資金來(lái)源，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行與發(fā)展就沒(méi)有保障，因而資金籌集在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度中作用十分巨大。從理論上看，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度當(dāng)然也可以采取繳費(fèi)制或者稅收制，當(dāng)然也可以實(shí)行儲(chǔ)蓄制。但是，儲(chǔ)蓄制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)一般采取企業(yè)為員工儲(chǔ)蓄、員工依法自我投保而建立長(zhǎng)照保險(xiǎn)基金，它是一種自我保障的準(zhǔn)商業(yè)保險(xiǎn)模式，當(dāng)參保者達(dá)到法定年齡或者需要照護(hù)時(shí)將個(gè)人賬戶積累的基金、利息及其他投資收入一次性或逐月發(fā)還本人作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)金。然而，儲(chǔ)蓄型長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)一般針對(duì)企業(yè)職工而沒(méi)有覆蓋全體民眾，它無(wú)法覆蓋到所有需要照護(hù)的社會(huì)成員。同時(shí)，這種籌資模式只是為參保者提供資金支持而不能直接提供照護(hù)服務(wù)，這與長(zhǎng)期照護(hù)制度設(shè)置的初衷相背離，因而為各個(gè)國(guó)家或地區(qū)所拋棄，一般采取繳費(fèi)制及稅收制兩種方式。

繳費(fèi)制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)意味著政府把它作為一種制度性公共產(chǎn)品提供給社會(huì)，強(qiáng)調(diào)獲得長(zhǎng)照待遇權(quán)利的前提是雇主及雇員都要承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，德國(guó)長(zhǎng)照制度就是這種理念外化的產(chǎn)物，國(guó)家僅僅提供社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)品[7]，社會(huì)成員按照權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等原則繳交長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)并根據(jù)自身的條件獲得相應(yīng)的待遇，這種權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等性其實(shí)就是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域內(nèi)的規(guī)則公平在民生領(lǐng)域中的再現(xiàn)。從我國(guó)各地試點(diǎn)情況來(lái)看，15個(gè)試點(diǎn)城市無(wú)一例外地均采取了繳費(fèi)制，就連臺(tái)灣地區(qū)在2016年以前也一直采取了這種籌資模式。從積極面來(lái)看，采取繳費(fèi)制要求個(gè)人、雇主、政府三方共同承擔(dān)籌資責(zé)任，結(jié)合不同職業(yè)身份采取不同的繳費(fèi)比例，這是由于長(zhǎng)期照護(hù)不僅保障低收入人員，而且要保護(hù)一般收入人員乃至中高收入人員，因而全體社會(huì)成員繳費(fèi)參?？梢源_保各個(gè)收入群體能夠享受到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。不僅如此，為了促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)收支平衡，有的地區(qū)還設(shè)置了費(fèi)率調(diào)整機(jī)制。青島、蘇州如此，臺(tái)灣地區(qū)亦然。例如，臺(tái)灣地區(qū)不僅要求雇主繳交長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，而且采取了每3年精算一次長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率、每次精算25年的辦法去檢視未來(lái)10年的資金平衡特別是繳費(fèi)費(fèi)率情況，并加以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，試圖推進(jìn)這個(gè)制度的持續(xù)發(fā)展。[8]另外，繳費(fèi)制長(zhǎng)照基金實(shí)行專款專用，費(fèi)率調(diào)整無(wú)需動(dòng)用立法程序，因而比較便于操作和實(shí)施。

但是，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度采取繳費(fèi)制，繳費(fèi)單位只會(huì)以機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)和部分集體企業(yè)為主，而相當(dāng)一部分民營(yíng)企業(yè)要么特意降低長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，要么直接不參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度以減輕自己的人力資源成本。不僅如此，個(gè)體工商戶以及其他靈活就業(yè)人員也不愿繳交長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，繳費(fèi)制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金還會(huì)受到人均壽命的延長(zhǎng)、需要照護(hù)人數(shù)增多以及醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)等各種因素的影響。加上大陸地區(qū)現(xiàn)行各類企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例及繳費(fèi)額度本身業(yè)已很高，在這種情形下再增設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，無(wú)疑會(huì)增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)企業(yè)采取各種尋租行為規(guī)避日益增多的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)支出（尋租行為包括：繳費(fèi)單位少報(bào)、虛報(bào)和漏報(bào)等隱瞞參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù);繳費(fèi)單位采取協(xié)商并壓低繳費(fèi)人數(shù)及繳費(fèi)基數(shù)等），使得長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)收入不足以支付日益增長(zhǎng)的資金給付需要，由此陷入資金缺口增大與不斷提高保費(fèi)這樣一種惡性循環(huán)之中。有數(shù)據(jù)顯示，德國(guó)從20世紀(jì)90年代中期起到2018年，其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)比率從最初的1%增長(zhǎng)到現(xiàn)在的2.55%，超過(guò)2倍以上，不能不引起我們的警惕。

中國(guó)大陸眾多試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度雖然沒(méi)有采取稅收制籌集長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金，但這不等于說(shuō)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)不能采取稅收制。從理論上看，稅收制籌集長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)金具有更為強(qiáng)制的法律約束力，他不僅要求所有有一定收入的企業(yè)、組織或個(gè)人繳納長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)稅，而且采取保護(hù)中低收入群體的階梯稅率策略，因而使得長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度更具公平性，體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平本性。同時(shí)，采取稅收制的國(guó)家或地區(qū)一般還采取提高營(yíng)業(yè)稅和遺產(chǎn)稅，增加房地產(chǎn)合一稅等方式征收一部分群體的稅收以保障長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金。另外，實(shí)行稅收制有助于推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的全面覆蓋和提高統(tǒng)籌層次。從實(shí)踐來(lái)看，英國(guó)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行了這一模式。例如，2016年臺(tái)灣地區(qū)第三次政黨輪替后，民進(jìn)黨主張將2008年開(kāi)辦的長(zhǎng)照保險(xiǎn)調(diào)整為稅收制，將企業(yè)的營(yíng)業(yè)稅從原來(lái)的5%提高到5.5%，遺產(chǎn)稅或贈(zèng)與稅從原來(lái)的10%提高到20%，同時(shí)增收房地產(chǎn)合一稅并增加公務(wù)預(yù)算，財(cái)源規(guī)模從“長(zhǎng)照1.0計(jì)劃”所設(shè)想的1100-1300億縮減為300-500億新臺(tái)幣，這就是所謂的“長(zhǎng)照2.0計(jì)劃”。該計(jì)劃依托健全的全民健保體系規(guī)定覆蓋對(duì)象不以職業(yè)劃分，不限年齡或特殊病癥，全部年齡段范圍內(nèi)只要經(jīng)過(guò)評(píng)估具有長(zhǎng)期照護(hù)需求的人即為給付對(duì)象，試圖做到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的全面覆蓋與全員覆蓋。[8]

一方面，采用稅收制特別是通過(guò)營(yíng)業(yè)稅、遺產(chǎn)稅、贈(zèng)與稅等方式加征一部分人群特別是中高收入人群的稅收，相對(duì)比較隱蔽，更容易得到廣大低收入人群的擁護(hù)。另一方面，采取稅收制籌集長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的國(guó)家和地區(qū)其企業(yè)營(yíng)業(yè)稅提高幅度普遍不高，一般在1%以下，還不至于增加企業(yè)太大的負(fù)擔(dān)，從而可以最大限度地得到企業(yè)的理解與支持。同時(shí)，采取稅收制會(huì)使得民眾的剝奪感相對(duì)較弱，更容易激發(fā)他們的消費(fèi)欲望，最大限度地實(shí)現(xiàn)并發(fā)揮長(zhǎng)期照護(hù)制度的功效。

毫無(wú)疑問(wèn)，采取稅收制建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度容易受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展特別是企業(yè)經(jīng)營(yíng)水平等因素的影響：企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益好、利潤(rùn)空間大就容易征收到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)稅;反之，如果整個(gè)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不好，企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益普遍不佳，政府稅收收入不足，則不利于獲得穩(wěn)健的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金。這就與剛性支出的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)及資金需要發(fā)生了矛盾。不僅如此，隨著民眾對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目需求廣度及深度的拓展，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的支出也會(huì)不斷提高，全民加稅難以避免，這就對(duì)以稅收制為主的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提出了挑戰(zhàn)。

這意味著，因應(yīng)人口老齡化及人口高齡化趨勢(shì)的加快，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)究竟要不要建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，如果要建，那么長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度究竟采取何種模式與類型，面向哪些社會(huì)成員，解決他們的何種問(wèn)題，選擇何種籌資方式，是實(shí)行繳費(fèi)制還是稅收制，等等，仍然是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的難題，需要我們深入討論，而不是簡(jiǎn)單地借鑒境外國(guó)家和地區(qū)的政策文本和實(shí)踐操作。

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