周錫偉　孫道輝

[摘要] 目的 探討應用互聯(lián)網+患者院外健康管理系統(tǒng)對出院患者自我管理技能、康復素養(yǎng)、對醫(yī)護的滿意度、再入院率等方面的影響。方法 將2017年10月—2018年10月該院收治的200例慢病患者隨機分為觀察組（100例）和對照組（100例），觀察組使用互聯(lián)網+患者院外健康管理系統(tǒng)進行院外管理，對照組不使用。分別評估觀察組和對照組患者自我管理技能、康復素養(yǎng)、對醫(yī)護的滿意度，再入院率等方面，給予評分，比較分析。結果 觀察組評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 使用互聯(lián)網+患者院外健康管理系統(tǒng)管理患者可以減少患者復診次數(shù);節(jié)約現(xiàn)場醫(yī)療資源;收集院外患者的康復、用藥情況，形成長期的健康監(jiān)測大數(shù)據(jù)、提升醫(yī)院的形象及服務質量;和諧醫(yī)患關系。

[關鍵詞] 互聯(lián)網+;院外健康管理系統(tǒng);自我管理技能、康復素養(yǎng)、滿意度、再入院率

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（a）-0175-03

Research on the Development and Application of Internet + Patient Out-of-hospital Health Management System

ZHOU Xi-wei， SUN Dao-hui

People's Hospital of Chongqing Wansheng Economic and Technological Development Zone， Chongqing， 400800 China

[Abstract] Objective To explore the impact of Internet + patient out-of-hospital health management system on self-management skills， rehabilitation literacy， satisfaction with medical care， and readmission rate. Methods 200 patients with chronic diseases admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were randomly divided into observation group（100 cases） and control group （100 cases）. The observation group used the Internet + patient out-of-hospital health management system for out-of-hospitalization management， the control group is not used. The self-management skills， rehabilitation literacy， satisfaction with medical care， and readmission rate were evaluated in the observation group and the control group， respectively， and scored and compared. Results The score of the observation group was significantly better than that of the control group， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Using the Internet + patient out-of-hospital health management system to manage patients can reduce the number of patient visits; save on-site medical resources; collect rehabilitation and medication of patients outside the hospital， form long-term health monitoring big data， improve hospital image and service quality; harmonize the relationship between the patients and doctors.

[Key words] Internet +; Out-of-hospital health management system; Self-management skills， Rehabilitation literacy， Satisfaction， Readmission rate

院外健康管理即出院訪視：是將醫(yī)療護理服務延伸到家庭的一種服務模式，能有效地解決患者出院后面臨的康復問題，使出院患者的院外康復和繼續(xù)治療得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導，充分體現(xiàn)以人為本的宗旨。目前，出院訪視的方式：①電話隨訪;②郵件留言;③上門回訪;④其他方式。在實施的過程中，出院訪視實際存在諸多問題：①優(yōu)質醫(yī)療資源短缺、服務人群相對有限，患者出院后缺乏后續(xù)醫(yī)療服務;②醫(yī)患之間缺乏有效的溝通，造成溝通理解上的偏差，導致醫(yī)患不斷出現(xiàn)新矛盾;③在不同醫(yī)療機構之間，存在醫(yī)療資源的浪費、過剩、不均等矛盾;④對出院患者缺乏系統(tǒng)性、持續(xù)性的醫(yī)療服務跟進。

所以，建立一套以患者康復為中心、醫(yī)患互動便捷的院外管理醫(yī)療服務系統(tǒng)，打造一個多層次、多渠道的醫(yī)生和患者合作的院外管理服務新模式已經迫在眉睫。

該院呼吸內科、心內科于2017年10月使用互聯(lián)網+院外管理系統(tǒng)（包括院外管理服務軟件、患者端手機應用軟件和醫(yī)護端手機應用軟件），該系統(tǒng)擬為醫(yī)務人員同患者建立有效溝通、交流的平臺，該研究探索通過對出院患者運用該系統(tǒng)進行院外健康管理，最后從患者自我管理技能、康復素養(yǎng)、對醫(yī)護的滿意度是否提升，再入院率是否下降等方面進行觀察、比較，來探討互聯(lián)網+患者院外健康管理系統(tǒng)的推廣運用效果，不良反應等。現(xiàn)報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究的對象為該院收治的呼吸內科、心內科慢病患者200例。納入標準：①自愿參與本次研究者;②年齡18歲以上且診斷為慢性疾病至少3個月時間;③沒有認知或身體功能障礙;④具有一定的交流能力和學習能力。人選病例隨機分為觀察組100例和對照組100例，兩組患者的平均年齡、婚姻狀況、文化程度、患病時間，家庭環(huán)境等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 觀察組與對照組治療分組? 觀察組（100例）在出院時，簽訂互聯(lián)網+患者院外管理服務協(xié)議，并協(xié)助患者注冊成功（對于未開啟微信功能的老年人，也可綁定子女），于出院當天，系統(tǒng)會自動發(fā)送出院指導，第7、14、30天主管醫(yī)生和護士會通過平臺對患者進行一對一的指導，以后每個月指導1次，全程指導出院患者的生活、疾病診療和心理健康，跟蹤、監(jiān)測、反饋其病情變化及矯正其行為，實時調整管理策略?；颊咭部赏ㄟ^平臺隨時給主管醫(yī)護人員留言溝通，定期或者察覺身體異常時監(jiān)測并上傳生理、生化指標到服務器端尋求健康服務，醫(yī)護人員收到信息后會及時反饋，予以健康指導，實現(xiàn)患者“主動-被動-主動”方式進行院外行為的自我管理。

而對照組（100例）不加入互聯(lián)網+院外管理系統(tǒng)進行院外管理。所有納入該研究患者均接受常規(guī)治療和護理，出院后均由?？谱o士行常規(guī)出院宣教、健康指導等。

1.2.2 互聯(lián)網+患者院外管理系統(tǒng)如何管理患者? 一旦注冊成功，即啟動互聯(lián)網+患者院外健康管理模式，在實施過程中，患者通過互聯(lián)網將即時測得的健康數(shù)據(jù)（或外院檢查報告），如心率、血壓、血糖、體重、血脂、血尿酸等上傳，終端系統(tǒng)自動與原有的指標數(shù)據(jù)以及正常值對比，生成各種圖示，直觀易懂，使患者隨時知曉自己身體狀況，感受健康干預的效果。一旦上傳的健康系數(shù)達到或超過系統(tǒng)預設的警戒值，系統(tǒng)便會發(fā)出警告，同時將該信息傳輸?shù)浇】倒芾矸罩行?，健康管理團隊立即分析、評價、改進干預方案，通過微信、短信等方式對患者進行進一步的健康指導，并督促其實施。

1.2.3 效果評價? 對患者采取問卷調查的方式分別評估對照組和觀察組的生活質量和心理狀況，評估的內容包括患者的自我管理技能、康復素養(yǎng)、對醫(yī)護的滿意度是否提升，再入院率是否下降等4個方面進行評分，每項滿分為100分。

1.3? 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗予以分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

觀察組與對照組在自我管理技能、康復素養(yǎng)、對醫(yī)護的滿意度是否提升，再入院率是否下降等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3? 討論

3.1? 減少復診次數(shù)，節(jié)約現(xiàn)場醫(yī)療資源

傳統(tǒng)的醫(yī)院點式服務將得以延伸，讓專家醫(yī)生與患者點對點的互動，有效提升患者就醫(yī)效率。減少患者因得不到充分的醫(yī)療資源而造成的復診次數(shù)，節(jié)約現(xiàn)場醫(yī)療資源，促使醫(yī)療資源合理分配。該系統(tǒng)包括患者端和醫(yī)護端兩大端口，通過互聯(lián)網和智能終端，進行臨床診療和健康管理，患者和醫(yī)護人員雙向互動，實現(xiàn)患者請求和網上醫(yī)療健康服務支持?；颊叨颂峁┗颊呓】禂?shù)據(jù)采集、健康管理咨詢等功能，患者可以隨時連接我院相關科室負責此項工作的醫(yī)務人員，接受健康教育，實現(xiàn)智能化的健康管理服務[5-7]。醫(yī)院健康管理團隊通過醫(yī)護端，為患者提供健康咨詢指導，根據(jù)患者端采集的健康數(shù)據(jù)，評價健康變化趨勢，調整干預方案。

3.2? 提升醫(yī)院的形象及服務質量、和諧醫(yī)患關系

改善了患者的就醫(yī)體驗，當前醫(yī)療模式下醫(yī)生護士的工作負荷量較大，有限的心理護理和健康指導并不能完全幫助患者排解心理的陰霾，而通過該系統(tǒng)可以幫助患者隨時與醫(yī)務人員進行溝通，并可以進行語音、圖像交流，使交流變得更生動，及時解除患者的疑難困惑，縮短醫(yī)患之間的心理距離。更加體現(xiàn)了醫(yī)生與患者交互的功能特點，進一步改善了患者就醫(yī)體驗。

3.3? 醫(yī)務人員滿意、自我價值得到了體現(xiàn)

通過出院后專業(yè)醫(yī)生護士及時與患者之間的溝通及隨訪反饋，能夠有效促進患者對醫(yī)生的滿意度，信任度，增強醫(yī)院、醫(yī)生的親和力，穩(wěn)定及擴大醫(yī)院患者群體;院外管理系統(tǒng)的建立能夠使病例資料更加完善，內容更加充實完整，為提升醫(yī)療質量，保證醫(yī)療、教學、科研工作提供可靠的信息資料;同時也能夠與病人建立良好的長期的醫(yī)療保健關系，有目的、有針對性地追蹤觀察療效及診斷的準確性;通過隨訪有效了解病人的診斷治療正確與否，疾病轉歸及治療后的變化，這些情況除病人在院期間醫(yī)療過程中驗證以外，主要靠隨訪觀察，才能獲得相關信息。通過隨訪系統(tǒng)記錄相關信息，為疾病及相關治療方案的研究提供有效數(shù)據(jù)支撐。

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