靳兆恒 翁春艷

[摘要] 在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系敏感，矛盾突出的大環(huán)境下，良好的醫(yī)患溝通越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。該文嘗試通過(guò)真實(shí)事例和交流技能學(xué)相關(guān)理論，依據(jù)不同的醫(yī)患溝通情境和溝通要求，創(chuàng)造一個(gè)可被分為3個(gè)等級(jí)的醫(yī)患溝通模式，以期促進(jìn)醫(yī)患溝通的有效進(jìn)行并供醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際工作中參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)患溝通;三級(jí)化

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（b）-0194-02

醫(yī)患溝通作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維方式和行為準(zhǔn)則，發(fā)生在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每次醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程環(huán)節(jié)，對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系起著至關(guān)重要的作用[1]?？墒腔颊叩牟∏榍Р钊f(wàn)別，每一次醫(yī)患溝通時(shí)所處的實(shí)際情況更不盡相同。因此醫(yī)患溝通的方式、目標(biāo)和要求等肯定不會(huì)是千篇一律的。那么在不同情況下，醫(yī)患溝通的應(yīng)有什么區(qū)別？又分別對(duì)醫(yī)生提出了怎樣的要求？為了解答這些問(wèn)題，該文嘗試原創(chuàng)一個(gè)適用于不同情況，且可被細(xì)分為三級(jí)的醫(yī)患溝通模式，以期對(duì)實(shí)際臨床工作中醫(yī)患溝通的順利進(jìn)行提出自己的思考。見(jiàn)圖1。

該醫(yī)患溝通模式可分為三級(jí)。三個(gè)溝通等級(jí)因適用的主要情況不同，其溝通程度、深度逐級(jí)加深，低級(jí)為高級(jí)的鋪墊，且實(shí)現(xiàn)的難度和所需時(shí)間亦會(huì)增大。下文將結(jié)合醫(yī)療工作中的真實(shí)案例，嘗試逐級(jí)介紹這一醫(yī)患溝通模式。見(jiàn)表1。

1? 第一級(jí)溝通

第一級(jí)溝通可被簡(jiǎn)單概括為“表達(dá)清楚”，即要求醫(yī)生做到陳述準(zhǔn)確、完整、恰當(dāng)，且不產(chǎn)生漏洞和歧義。這一點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通最為基本的要求，也是實(shí)現(xiàn)本模式下述二三級(jí)溝通的基礎(chǔ)。

為了實(shí)現(xiàn)“表達(dá)清楚”的第一級(jí)要求，必須把握好分寸，既不能惜字如金，也不能毫無(wú)顧忌。

不能惜字如金要求醫(yī)生必須將病情、診斷、治療等情況如實(shí)向患者說(shuō)明清楚，以減少誤解的發(fā)生。例如，某院在為晚期胰腺癌患者實(shí)行姑息性膽道引流手術(shù)前，當(dāng)事醫(yī)生未能實(shí)事求是地向家屬說(shuō)明手術(shù)的可能并發(fā)癥和有限性，以及胰腺癌最終的發(fā)展結(jié)果，而只片面地強(qiáng)調(diào)減黃手術(shù)給患者的好處。最終患者因并發(fā)癥和原發(fā)癌癥去世后，家屬便指責(zé)死亡是手術(shù)所致，引發(fā)糾紛[2]。而究其原因，很大程度上就是因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有解釋清楚，而導(dǎo)致了患方家屬對(duì)手術(shù)的期望值過(guò)高，最終誘發(fā)誤解。

相反，能詳細(xì)地和患者進(jìn)行溝通固然是好事，但也絕不能毫無(wú)顧忌地說(shuō)得太多，甚至做出不合理的承諾或保證。某院曾有一位患者因疾病已發(fā)展至終末期，專家評(píng)估后認(rèn)為繼續(xù)盲目治療只會(huì)徒增患者痛苦[3]?？梢晃幌录?jí)醫(yī)生在和家屬做溝通時(shí)卻自作聰明，做出了“患者現(xiàn)在出院，醫(yī)院可以給予一定補(bǔ)償”這一毫無(wú)根據(jù)的承諾。家屬遂以此句話為借口誣告醫(yī)院救治不力，在社會(huì)上造成了很嚴(yán)重的負(fù)面影響。

必須在此強(qiáng)調(diào)的是，“表達(dá)清楚”這一要求并不是完全絕對(duì)的。對(duì)一些重癥患者而言，并不能否定善意隱瞞的重要性。曾有患者因不明原因發(fā)熱住院檢查，上下級(jí)醫(yī)生在溝通時(shí)提及了懷疑白血病，卻不慎被患者聽(tīng)及，當(dāng)晚就絕望自殺。而之后的檢查結(jié)果卻顯示，患者并沒(méi)有患白血病[4]。所以對(duì)于這類患者，也許更好的方法是聯(lián)合家屬先對(duì)患者隱瞞，隨著治療的進(jìn)行，患者的病情緩解，再逐步告知其實(shí)情。

綜上所述，“表達(dá)清楚”這一要求適用于絕大部分醫(yī)患溝通情況，是實(shí)現(xiàn)有效醫(yī)患溝通的基本保障，因此本文將其視作第一級(jí)溝通的基本要求。

2? 第二級(jí)溝通

第二級(jí)溝通是在實(shí)現(xiàn)“表達(dá)清楚”的第一級(jí)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)患者及其家屬對(duì)醫(yī)療過(guò)程的理解和配合。在某些疾病的預(yù)防或是慢性病的治療過(guò)程中，如果醫(yī)生僅做到表達(dá)清楚，患方也完全理解，但仍有可能因種種原因不遵醫(yī)囑、不配合治療[5]。因此為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患雙方的共同參與配合，就存在上升至第二級(jí)醫(yī)患溝通的必要性。

以下肢深靜脈血栓的預(yù)防為例。下肢深靜脈栓塞可見(jiàn)于外科手術(shù)后，其栓塞的脫落可誘發(fā)肺栓塞等而危及患者生命。為了預(yù)防其產(chǎn)生，必須要求患者在術(shù)后及時(shí)下床活動(dòng)，這一點(diǎn)就必須獲得患者及其家屬的理解配合。因此在術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)提前和患方交流適時(shí)下床活動(dòng)的原因和必要性，從而實(shí)現(xiàn)上述第二級(jí)溝通。類似的，骨科手術(shù)后預(yù)防肌肉萎縮，高血壓等慢性病患者的長(zhǎng)期規(guī)范用藥等都需要通過(guò)第二級(jí)溝通來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的協(xié)同配合。

第二級(jí)溝通的重要性與第一級(jí)溝通相近似，理論上應(yīng)在所有醫(yī)患溝通的情況下實(shí)現(xiàn)。但在實(shí)際工作中，由于目前我國(guó)醫(yī)生工作負(fù)荷大，所接觸的患者又非常多，可能根本沒(méi)有時(shí)間和精力對(duì)每一名患者都實(shí)現(xiàn)相對(duì)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的第二級(jí)溝通[6]。所以現(xiàn)階段的第二級(jí)溝通，可主要在上述疾病預(yù)防和慢性病控制等情況下完成。隨著整體醫(yī)療大環(huán)境的改善，再逐步推廣到所有的醫(yī)患溝通情境。

3? 第三級(jí)溝通

“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這是美國(guó)醫(yī)生特魯多的墓志銘，也深刻的詮釋了第三級(jí)溝通的內(nèi)涵。第三級(jí)溝通的要求遠(yuǎn)在一二級(jí)之上，是指醫(yī)生能夠用真正的關(guān)心和同情來(lái)安慰、鼓勵(lì)患者。這要求醫(yī)生摒棄把患者只視為一個(gè)“生命體”的傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，而是把患者視為一個(gè)有血肉更有靈魂和情緒的人[7]。

當(dāng)今醫(yī)療水平雖飛速發(fā)展，但仍有很多疾病尚難以完全治愈。對(duì)那些正飽受病痛折磨的患者，醫(yī)生的安慰和鼓勵(lì)，可能與軀體上的治療同樣不可忽視。

一位患有罕見(jiàn)心臟腫瘤的患者，在術(shù)后偶然獲知了自己的真實(shí)病情，瞬間精神崩潰想要自殺，拒不配合治療，第二天病情就再次加重。對(duì)于這樣一位本就病重又即將要出院的患者，主管醫(yī)生本可以多一事不如少一事而選擇視而不見(jiàn)?？墒轻t(yī)者仁心，該醫(yī)生依然同患者家屬一道，反復(fù)做其工作，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者的兒子到場(chǎng)，鼓勵(lì)患者就算是為了自己的孩子也得堅(jiān)持下去。該患者終于被醫(yī)生的努力所打動(dòng)，堅(jiān)持了生的信念。類似的，曾有患兒被確診為低危型白血病，父母卻絕望準(zhǔn)備放棄。接診兒科醫(yī)生也沒(méi)有坐視不管，而是通過(guò)反復(fù)多輪的安慰和勸說(shuō)，終于讓患兒父母同意進(jìn)行治療。身處類似痛苦境地下的患者，醫(yī)生的安慰和鼓勵(lì)，或許比冰冷的針頭和苦澀的藥片更讓人溫暖和釋然。換句話說(shuō)，第三級(jí)溝通某種程度上更考驗(yàn)的是醫(yī)者之仁心。即所謂將心比心，想象自身作為患者會(huì)做何考慮？處于什么心境？又最需要什么幫助？

特別需要強(qiáng)調(diào)的是，第三級(jí)溝通“總是去安慰”在危重患者的搶救過(guò)程中有時(shí)并不適用[8]。此時(shí)醫(yī)生對(duì)患者家屬仍應(yīng)主要采取第一級(jí)溝通，要重點(diǎn)向家屬說(shuō)明患者目前疾病的嚴(yán)重性，而不是講搶救的所謂科學(xué)性或規(guī)范性，用自己搶救患者的實(shí)際行動(dòng)來(lái)安慰家屬。

4? 總結(jié)

從本質(zhì)上來(lái)講，無(wú)論是表達(dá)清楚（第一級(jí)），使患者理解和配合（第二級(jí)）還是安慰鼓勵(lì)患者（第三級(jí)），都是為實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通而服務(wù)。但是在我國(guó)的實(shí)際臨床工作中，若試圖把醫(yī)患溝通的所有要求全都同時(shí)做到位，有時(shí)可能并不現(xiàn)實(shí)。所以該文的目的正在于嘗試通過(guò)三個(gè)等級(jí)的劃分，將有限的醫(yī)患溝通效率最大化，盡可能使溝通更為有針對(duì)性，從而實(shí)現(xiàn)更為有效的醫(yī)患溝通。但是不得不承認(rèn)的是，該文中三級(jí)化醫(yī)患溝通模型的劃分本質(zhì)上是有姑息性的，也應(yīng)該是暫時(shí)的。因此在完成第一級(jí)溝通的基礎(chǔ)上，仍應(yīng)利用有限的時(shí)間和精力盡可能做好更高一級(jí)溝通。同時(shí)隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療大環(huán)境的改善，最終每一次醫(yī)患溝通都應(yīng)該實(shí)現(xiàn)三級(jí)化溝通模式中的全部三個(gè)等級(jí)，從而實(shí)現(xiàn)真正理想化的醫(yī)患溝通。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-10-23）