郝慶美

[摘要] 該文以多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主體，以山東省階段性醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況為實(shí)例，在對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，圍繞新醫(yī)改形勢(shì)下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)管理等方面面臨的困境，闡述了不同區(qū)域、不同條件、不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何推進(jìn)多樣化合作，推動(dòng)醫(yī)療改革向縱深發(fā)展，在最大程度上解決老百姓、黨和政府關(guān)心的醫(yī)療民生問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改;基層醫(yī)療;醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0071-03

自2009年開(kāi)啟醫(yī)改以來(lái)，促使醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)保面在擴(kuò)大，走向全民醫(yī)保，尤其是基層人員素質(zhì)不斷提高，資源逐步增加，總體服務(wù)能力性提升，但是醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題仍舊突出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，基層服務(wù)進(jìn)一步增強(qiáng)仍然是當(dāng)前及今后一段時(shí)期的重要任務(wù)[1]。問(wèn)題主要體現(xiàn)在：我國(guó)整體醫(yī)療資源供給不足、分層不合理、分布縱向和橫向與人口分布不相符，特別是基層醫(yī)療全科服務(wù)人才缺乏，制約了醫(yī)療服務(wù)的提升;人民日益增長(zhǎng)的多樣化醫(yī)療需求與多層次醫(yī)療資源配置不均衡間的矛盾比較突出，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源匱乏，基層醫(yī)療服務(wù)能力尚不能滿足群眾日益激增的預(yù)防、治療和康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)需求。這些問(wèn)題的存在，不利于從根本上解決“看病難，看病貴”問(wèn)題。

醫(yī)聯(lián)體是衛(wèi)生資源共享、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，解決“看病難”問(wèn)題的全新改革探索[2]發(fā)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是當(dāng)前的醫(yī)療改革國(guó)策之一，是國(guó)家和社會(huì)在醫(yī)療體系內(nèi)部已經(jīng)進(jìn)行了諸多探索后，形成相對(duì)比較成熟的應(yīng)對(duì)措施，為了系統(tǒng)應(yīng)對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源的短缺、藥品價(jià)格虛高造成的醫(yī)療費(fèi)用膨脹，以緩和患者資源無(wú)法整合的問(wèn)題建立的醫(yī)聯(lián)體模式能夠相對(duì)有效地改善現(xiàn)狀[3]。

通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以有效解決城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高端醫(yī)療人才越聚越多、醫(yī)療技術(shù)水平越高越強(qiáng)、醫(yī)院規(guī)模越做越大、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)弱者越來(lái)越弱、老百姓就醫(yī)越來(lái)越難的醫(yī)療服務(wù)“馬太效應(yīng)”問(wèn)題。在整個(gè)醫(yī)療體系之中，目前處于劣勢(shì)的明顯是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何破解這一難題，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“強(qiáng)”起來(lái)，從人才、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理等方面能夠被老百姓認(rèn)可與接受，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)無(wú)疑是當(dāng)前一種相對(duì)有效的途徑[4]。

1? 我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)狀及類型

目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體主要有4種組織模式。

1.1? 醫(yī)聯(lián)體

是指城市中開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。目前主要為“321”或“3X”兩類模式。以上兩類醫(yī)聯(lián)體模式主要是由城市三級(jí)醫(yī)院為龍頭，輻射到基層各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。這類醫(yī)聯(lián)體依據(jù)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密程度又分為三類：技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟松散型、醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)及二者兼有的混合型醫(yī)院聯(lián)合體的緊密型。松散型注重醫(yī)院之間技術(shù)支持;緊密型如山東省立醫(yī)院集團(tuán)和齊魯醫(yī)院集團(tuán)均以資產(chǎn)和管理為紐帶;二者兼有的混合型醫(yī)院聯(lián)合體如山東省千佛山醫(yī)院97家松散型合作醫(yī)院和6家集團(tuán)醫(yī)院;安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（醫(yī)院托管或科室托管或?qū)？茀f(xié)作組等混合模式）。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷推進(jìn)，目前大部分醫(yī)聯(lián)體趨向于混合型發(fā)展。緊密型的模式是通過(guò)統(tǒng)一管理模式，形成的共同體。以上兩種均是以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為目的。

1.2? 醫(yī)共體

主要是面向二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。探索以“縣醫(yī)院為主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為關(guān)聯(lián)節(jié)點(diǎn)，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)村輻射模式，充分發(fā)揮縣級(jí)技術(shù)主導(dǎo)作用，形成三級(jí)階梯式的醫(yī)療服務(wù)體系。其中以安徽省為代表，主要是以醫(yī)保支付制度改革為抓手，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，綜合推進(jìn)藥品流通體制改革。天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付制，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，且結(jié)余在牽頭縣醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間按6：3：1比例分配，即以資源利益共享機(jī)制為基礎(chǔ)的醫(yī)共體，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系更加密切關(guān)聯(lián)。

1.3? 專科聯(lián)盟

主要是區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域以專科協(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體，使技術(shù)力量得到高度融合，使特色救治能力得到提高。以北京市兒童醫(yī)院的兒科?？坡?lián)盟、天津市胸科醫(yī)院的胸痛中心專科聯(lián)盟等均是以區(qū)域性?？讫堫^為牽頭單位，通過(guò)對(duì)聯(lián)盟單位進(jìn)行人員培訓(xùn)、疑難重癥的會(huì)診、對(duì)口支援、上下醫(yī)生互聯(lián)互通（下級(jí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，上級(jí)派駐下級(jí)醫(yī)院坐診）等多種渠道方式強(qiáng)化專科聯(lián)盟建設(shè)。

1.4? 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

在我國(guó)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不僅是現(xiàn)在，在將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都將持續(xù)短缺與不平衡。對(duì)基層特別是相對(duì)偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶，由于病源種類特別是急危重癥患者較少的情況下，單純依靠上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派高水平醫(yī)務(wù)人員，無(wú)疑是另外一種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)在一定意義上解決了這類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺與不平衡的問(wèn)題其中以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)為例。中日友好醫(yī)院自1998年開(kāi)始探索開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，2012年被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委確定為“衛(wèi)生部遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心”[6]。目的利用網(wǎng)絡(luò)形成國(guó)家級(jí)-省級(jí)-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)縱向醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)。

2? 山東省現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中取得的成效及存在的問(wèn)題

2.1? 現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中取得的主要成效

在各級(jí)政府主導(dǎo)下，通過(guò)規(guī)范、有序開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)技術(shù)、資源整合共享、患者雙向轉(zhuǎn)診“三個(gè)通道”，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)資源、大醫(yī)院普通門診患者“兩個(gè)下沉”，明顯提升了基層醫(yī)療服務(wù)水平，助推分級(jí)診療制度建設(shè)。目前，全省組建各種模式醫(yī)聯(lián)體800余家，全省126家三級(jí)公立醫(yī)院（含綜合、中醫(yī)、?？萍皨D幼保健機(jī)構(gòu)）已啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作，占全部三級(jí)公立醫(yī)院的84.6%。具體工作模式上，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局和城鄉(xiāng)實(shí)際，主要形成了4種模式。

2.1.1 以城市為中心的醫(yī)聯(lián)體? 如省立醫(yī)院牽頭組建山東省立醫(yī)院集團(tuán)，涵蓋婦產(chǎn)、眼耳鼻喉、醫(yī)學(xué)影像等專業(yè)機(jī)構(gòu)，輻射濟(jì)南市市中區(qū)醫(yī)院、槐蔭區(qū)醫(yī)院及東營(yíng)、菏澤等地，建立集團(tuán)化醫(yī)聯(lián)體工作模式。山東省千佛山醫(yī)院簽約97家合作醫(yī)院，覆蓋全省16個(gè)市，把省級(jí)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)送到百姓“家門口”。省交通醫(yī)院（省立三院）與濟(jì)南市天橋區(qū)醫(yī)院構(gòu)建緊密型醫(yī)療集團(tuán)，在健全學(xué)科的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)扶持康復(fù)、老年、兒童保健等特色學(xué)科，打通從基層社區(qū)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院就診的通道。

2.1.2 以縣域內(nèi)的醫(yī)共體? 整合統(tǒng)籌縣域內(nèi)醫(yī)療總資源，形成縣鄉(xiāng)一體化管理與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接，重點(diǎn)是縣級(jí)或二級(jí)醫(yī)院龍頭作用，提升本縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力整體水平，構(gòu)建該區(qū)縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

2.1.3 跨區(qū)域建立?？坡?lián)盟? 以提升救治能力為導(dǎo)向，以規(guī)范化診療行為為依托，以?？茀f(xié)作為紐帶組建區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，進(jìn)一步發(fā)揮國(guó)家、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？啤⑹〖?jí)重點(diǎn)專病?？漆t(yī)院機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源的作用。

2.2? 醫(yī)聯(lián)建設(shè)中存在的主要問(wèn)題

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推進(jìn)分級(jí)診療具有重要意義，但受體制機(jī)制及基層服務(wù)能力薄弱等因素影響，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也面臨一定制約因素。

2.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平需要提升? 當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力薄弱成為影響基層首診、患者下轉(zhuǎn)的突出制約因素。受人才吸引力弱、培養(yǎng)周期長(zhǎng)等因素影響，基層醫(yī)療服務(wù)能力提升工作任重道遠(yuǎn)。

2.2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制還需進(jìn)一步探索? “信念得以長(zhǎng)遠(yuǎn)，利益得以凝聚”。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不同協(xié)作模式，在保持公益性的前提下，無(wú)疑經(jīng)濟(jì)利益的平衡與分配是各類醫(yī)療聯(lián)合體能否做實(shí)做長(zhǎng)久的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體是基于對(duì)口支援、技術(shù)合作的松散型醫(yī)聯(lián)體，其運(yùn)行發(fā)展的積極性、主動(dòng)性有限，難以形成長(zhǎng)效機(jī)制。尤其是在分級(jí)診療的總體要求下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)缺乏有效的利益分配機(jī)制和協(xié)同管理機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的長(zhǎng)效性和整體性還需在體制機(jī)制上進(jìn)一步完善、保障。大型醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人的激勵(lì)、約束機(jī)制不足，尚未形成有效的醫(yī)聯(lián)體共享、共贏機(jī)制。

2.2.3 宣傳引導(dǎo)有待進(jìn)一步加強(qiáng)? 一方面，缺乏有效的群眾就醫(yī)教育，患者對(duì)疾病診療自身規(guī)律的認(rèn)識(shí)不充分，不能科學(xué)、有序地進(jìn)行就醫(yī)。另一方面，宣傳力度有限，人民醫(yī)改的目的不是很明白，對(duì)醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療的目的意義不全了解，對(duì)具體操作流程、醫(yī)保政策知曉率低，一定程度上影響了群眾就醫(yī)習(xí)慣轉(zhuǎn)變。

3? 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)及措施

3.1? 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)目標(biāo)

①有效增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)等資源的能動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉的目標(biāo)。②形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制。通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體，對(duì)區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行整合和機(jī)構(gòu)調(diào)整，建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作、指導(dǎo)管理、權(quán)責(zé)清晰的關(guān)系。③實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診模式[6]。鼓勵(lì)小病、慢性病在基層解決，大病、難治性疾病、重病向上轉(zhuǎn)診，三級(jí)醫(yī)院的小病慢病向基層服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，有利于為患者解決費(fèi)用、縮短服務(wù)時(shí)間。

3.2? 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的措施

3.2.1 堅(jiān)持公益，明確權(quán)責(zé)? 研究制定《山東省分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)指導(dǎo)原則（試行）》，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、轉(zhuǎn)診原則和轉(zhuǎn)診要求，以向下轉(zhuǎn)診為重點(diǎn)，有序推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道、預(yù)留住院床位及門診號(hào)源、明確管理部門等措施，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供三優(yōu)服務(wù)。重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療等工作的銜接統(tǒng)籌，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.2.2 堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，創(chuàng)新機(jī)制? 醫(yī)改新階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重點(diǎn)解決推進(jìn)分級(jí)診療存在的問(wèn)題，以管理、技術(shù)、人才、信息等為切入點(diǎn)，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，市場(chǎng)機(jī)制參與的社會(huì)辦醫(yī)作用，推進(jìn)醫(yī)療資源整合共享。本著方便群眾就醫(yī)，改革循序漸進(jìn)的原則，逐步推進(jìn)慢病在使基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得到救治。

建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員柔性流動(dòng)、雙向交流渠道，上級(jí)醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員納入城市醫(yī)師下鄉(xiāng)管理，落實(shí)職稱評(píng)聘鼓勵(lì)政策。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院建立區(qū)域性病理診斷、影像檢查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行集中消毒供應(yīng)。開(kāi)展檢驗(yàn)檢查結(jié)果共享互認(rèn)，實(shí)施全省臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一單通”，互認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到600余家，認(rèn)可項(xiàng)目10項(xiàng)。

山東省出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，積極探索建立基于醫(yī)聯(lián)體的打包支付方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)符合規(guī)定的雙向轉(zhuǎn)診患者，簡(jiǎn)化醫(yī)保轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)，連續(xù)計(jì)算起付線。探索以醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一聯(lián)合模式，按相關(guān)規(guī)定與入圍企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，確定采購(gòu)產(chǎn)品、價(jià)格。建立完善藥品供應(yīng)保障工作機(jī)制，將國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物新一輪采購(gòu)結(jié)果全部下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥可及性，保障上下轉(zhuǎn)診用藥銜接。

3.2.3 堅(jiān)持全盤布局，自愿選擇原則? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的指導(dǎo)下通過(guò)自愿結(jié)合、雙向選擇的方式組建醫(yī)聯(lián)體。強(qiáng)化衛(wèi)生計(jì)生行政部門在規(guī)劃、服務(wù)和監(jiān)管等方面的責(zé)任，統(tǒng)籌規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。支持和指導(dǎo)已自愿組建的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，鼓勵(lì)非公立的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大局中。牢牢把握醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的公益性質(zhì)，以滿足群眾健康需求、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及為導(dǎo)向，不以分割醫(yī)療市場(chǎng)為目的，努力減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-10-08）