朱 剛 穩(wěn)

(滑縣婦幼保健院普外科 安陽(yáng) 456550)

近年來(lái)介入術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)廣泛在臨床各大科室熟練運(yùn)用，其主要優(yōu)勢(shì)為能夠解決以往大型手術(shù)不能解決的難題，并且手術(shù)過(guò)程的安全性、術(shù)后的恢復(fù)較好。目前臨床資料證明80%的惡性梗阻患者已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，安全有效的膽道減壓可緩解梗阻性黃疸患者的癥狀，目前經(jīng)皮肝穿膽管置管引流已經(jīng)被公認(rèn)為是一種安全有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效減壓方法[1]。本研究主要通過(guò)回顧性研究分析經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)在梗阻性黃疸患者手術(shù)中的臨床效果，為梗阻性黃疸因常規(guī)手術(shù)很難解決的手術(shù)問(wèn)題、手術(shù)失敗率高等不良問(wèn)題，提出新的解決方案。研究具體細(xì)節(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回歸型研究，收集2017年3月～2018年1月在我院行經(jīng)皮肝穿但引流術(shù)的40例梗阻性黃疸患者。其中40例患者中男性22例，女性18例；年齡38～70歲，平均年齡(56.2±7.4)歲；膽囊癌患者有6例，胰腺癌患者有3例，結(jié)腸癌患者而有2例，胃癌患者10例，肝門(mén)及肝外各種膽管癌16例，胰腺癌3例?；颊咧饕憩F(xiàn)三黃，皮膚、鞏膜、小便黃染或非黃染僅有血中膽紅素濃度升高。

1.2 方法

患者平躺，給予常規(guī)消毒和利多卡因局麻，在X線協(xié)助下選取避開(kāi)肋膈角的腋中線7～10肋間進(jìn)行垂直穿刺，穿刺成功與否結(jié)合X線判斷，穿刺成功后經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)均在B超協(xié)助下操作。根據(jù)患者具體情況選擇不同的導(dǎo)管(4F、5F等)穿刺，首先給予造影劑2～3ml全部推進(jìn)血管，觀看肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的整體影相情況，根據(jù)具體情況判斷是否符合條件進(jìn)行引流術(shù)，如果符合即通過(guò)擴(kuò)張鞘是血管壁擴(kuò)張，使超滑的導(dǎo)絲傳進(jìn)，緩慢反復(fù)找到能夠穿過(guò)的縫隙，如有可能盡量使導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)膽管通道走至十二指腸處，在此期間如果導(dǎo)絲不能夠通過(guò)路徑，選擇其他可能通過(guò)路徑，如果導(dǎo)管最終不能夠穿越梗阻處的膽道，可以PTCD引流管置于肝內(nèi)膽管型單純的引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 主要肝功能指標(biāo)比較

本研究采用術(shù)前術(shù)后對(duì)患者的主要肝功能指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后ALT、 AST、 ALP均顯著下降，見(jiàn)表1。

2.2 主要膽功能指標(biāo)比較

患者術(shù)后TBIL、 DBIL均顯著降低，說(shuō)明術(shù)后患者指標(biāo)明顯較術(shù)前指標(biāo)低，見(jiàn)表2。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計(jì)量P值TBIL(umol/L)247.4±67.3158.5±46.7t=17.89840.0000DBIL(umol/L)198.4±56.3110.2±34.2t=8.71010.0000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率描述

以往治療梗阻性黃疸手術(shù)成功概率較低，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高。本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)描述經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果提示，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥1例占2.5%，一般并發(fā)癥6例占15%，總共的并發(fā)癥發(fā)生率是17.5%，見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率描述

并發(fā)癥例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率一般并發(fā)癥615%嚴(yán)重并發(fā)癥12.5%合計(jì)717.5%

3 討論

1974年MoLnar和Stockrnm首先報(bào)道采用經(jīng)皮肝穿膽引流術(shù)(PTCD)緩解惡性阻塞性黃疸，近年來(lái)國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者已經(jīng)能夠熟練掌握該項(xiàng)術(shù)后，并成功運(yùn)用于臨床。有研究者等[2～3]研究指出：施行兼具內(nèi)/外引流效果的膽道引流術(shù)，對(duì)不宜手術(shù)的惡性阻塞性黃疸病人是較好的選擇，同時(shí)也可為其他的非手術(shù)綜合治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。陳亮[4]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)治療梗阻性黃疸具有操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小、療效高等優(yōu)點(diǎn)，可明顯減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間，是作為梗塞性黃疸術(shù)前減壓準(zhǔn)備及惡性梗阻黃疸姑息治療的首選方法。丁建民等[5]超聲引導(dǎo)PTBD治療梗阻性黃疸并發(fā)癥發(fā)生率低，操作安全，大部分并發(fā)癥可經(jīng)積極、合理治療而好轉(zhuǎn)。盡管肝穿膽道引流術(shù)效果好但術(shù)后期間也容易發(fā)生不良醫(yī)學(xué)事件，穿刺膽道時(shí)少數(shù)患者可能出現(xiàn)迷走反射現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、出冷汗等，應(yīng)與低血容量性改變鑒別，通常低血容量引起的血壓下降常伴心率加快、迷走反射，可用阿托品對(duì)抗，血壓下降明顯者可用多巴胺，操作時(shí)必須有心電監(jiān)護(hù)。因此在手術(shù)過(guò)程過(guò)熟練技巧，熟練操作，為手術(shù)成功率打下基礎(chǔ)，熟練的手術(shù)技巧，正確的穿刺方法所獲得的安全穿刺道可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高安全性[6]。

本研究結(jié)果提示：術(shù)后ALT、AST、ALP相比術(shù)前均顯著降低(t=22.38，30.02，20.86；P<0.01)，說(shuō)明經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)能夠在一定程度上減輕患者疾病，改善患者的肝膽功能，從術(shù)前肝膽指標(biāo)看，一般梗阻性黃疸肝膽功能指標(biāo)嚴(yán)重超過(guò)正常值3倍以上，說(shuō)明肝膽功能?chē)?yán)重受損，因此患者急需治療，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)能夠使梗阻性黃疸患者的膽汁引流到小腸，從而減輕膽道的壓力，改善肝膽功能。通過(guò)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肝膽指標(biāo)明顯下降，患者的癥狀體征也明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)主要通過(guò)減壓肝膽負(fù)擔(dān)間接改善肝膽功能，使患者疾病恢復(fù)。另一方面統(tǒng)計(jì)描述提示術(shù)后并發(fā)癥17.5%，嚴(yán)重不良并發(fā)癥僅為1例，說(shuō)明經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)并發(fā)癥較低，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸患者不僅能夠改善患者肝膽功能，而且手術(shù)的成功率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)是微創(chuàng)術(shù)的一種，不僅風(fēng)險(xiǎn)小，而且患者更容易接受，同時(shí)解決以往手術(shù)不能解決的難題。