陳 勢 陶 錚 楊 坤 潘景業(yè)

(溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 溫州 325035)

患者預(yù)后與液體復(fù)蘇密切相關(guān)，但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者來說，僅50%左右對液體復(fù)蘇有反應(yīng)[1]。若液體復(fù)蘇過量可引發(fā)機體水腫與肺水腫，同時對機體氧合、細(xì)胞氧供產(chǎn)生不利影響，極易導(dǎo)致病情進一步惡化，故準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性為臨床治療的關(guān)鍵。經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過對患者容量反應(yīng)性進行評估可較好地避免液體過負(fù)荷，從而降低補液風(fēng)險等[2]。為此，本研究將PLR用于容量反應(yīng)性評估中，以探討其對機體容量反應(yīng)的預(yù)測效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2017年9月于我院行補液治療的患者54例。其中有反應(yīng)組男16例，女12例；年齡26～87歲，平均年齡(60.43±5.01)歲；肺癌術(shù)后3例，嚴(yán)重多發(fā)傷6例，感染性休克12例，慢性阻塞性肺病例3例，重癥急性胰腺炎2例，冠心病2例。無反應(yīng)組男15例，女11例；年齡27～85歲，平均年齡(60.41±5.07)歲；肺癌術(shù)后3例，嚴(yán)重多發(fā)傷4例，感染性休克13例，慢性阻塞性肺病例3例，重癥急性胰腺炎2例，冠心病1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情并自愿參與。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后完全機械通氣者；(2)尿量<0.5ml/kg持續(xù)至少2h；(3)均存在不同程度的SBP下降、HR上升、皮膚出現(xiàn)紅斑等臨床表現(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心衰、心律失常患者；(2)伴有嚴(yán)重心包積液、胸腔積液患者；(3)雙下肢形成深靜脈血栓或無法抬高患者；(4)心臟發(fā)生嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性異常者。

1.3 方法

1.3.1指標(biāo)監(jiān)測

所有患者心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)均采用飛利浦InteliVue MP 60監(jiān)護儀監(jiān)測；將中心靜脈導(dǎo)管、PiCCO導(dǎo)管與監(jiān)護儀相連，監(jiān)測患者心指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、每搏量變異(SVV)、心輸出量(CO)。所有指標(biāo)分別于PRL前及PRL開始2min側(cè)量，共連續(xù)測量3次，最終取平均值。

1.3.2抬腿試驗

所有患者均在醫(yī)師指導(dǎo)下進行被動抬腿試驗，實驗前將床頭抬高45°，并使患者保持半臥位，實驗時將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°，維持2min，而后放平下肢，且體位恢復(fù)至半臥位。試驗過程中，液體速度、呼吸機參數(shù)、藥物劑量等所有治療均不變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

有反應(yīng)組患者在PLR后CI、SVV、CO均高于PLR前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余各指標(biāo)在PLR前后及無反應(yīng)組患者在PLR前后各指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在PLR前SVV、CO、CVP值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余各參數(shù)值相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別指標(biāo)PLR前PLR后tP有反應(yīng)組(n=28)HR(次/min)115.23±17.81111.12±21.950.7690.445DBP(mmHg)64.32±13.5469.23±7.941.6550.104SBP(mmHg)101.79±19.80109.68±18.751.5310.132CI(L·min·-1·m-1)3.45±0.494.12±0.475.2220.000CVP(mmHg)6.68±2.11?7.34±1.491.5360.130SVV(%)20.45±3.13?11.32±1.0114.6890.000CO(L/min)6.68±1.40?7.65±0.823.1640.003MAP(mmHg)79.01±14.1284.88±11.341.7150.092無反應(yīng)組(n=26)HR(次/min)123.44±19.91123.46±19.370.0040.997DBP(mmHg)62.15±12.7961.28±13.470.2390.812SBP(mmHg)94.30±18.1695.42±18.970.2180.829CI(L·min·-1·m-1)3.24±0.463.18±0.470.4650.644CVP(mmHg)8.29±3.2210.03±4.061.7120.093SVV(%)9.98±1.0710.15±1.060.5760.568CO(L/min)8.29±1.867.65±0.921.5730.122MAP(mmHg)73.01±13.9873.56±15.240.1360.893

注：*與無反應(yīng)組PLR前相比，P<0.05。

3 討論

合理的液體治療既能夠增加患者CO，又可使其血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，并較好地改善預(yù)后。而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者來說，其在液體治療過程中往往反應(yīng)性較差，給予過多的液體治療可引發(fā)水腫等多種并發(fā)癥，從而直接影響預(yù)后恢復(fù)效果。故在實際臨床工作中，對患者機體所處的容量狀態(tài)進行準(zhǔn)確評估并及時采取對癥治療至關(guān)重要[3]。

目前，HR、CVP、血壓等均為臨床常用容量檢測指標(biāo)，其雖能夠在一定程度上反映患者機體的容量狀態(tài)，但在預(yù)測擴容反應(yīng)方面效果欠佳。與之相比，SVV等動態(tài)參數(shù)在擴容反應(yīng)預(yù)測中可發(fā)揮更重要作用，但由于監(jiān)測過程中需進行動脈穿刺等有創(chuàng)操作，極易給患者機體造成一定損傷[4]。本研究通過將PLR用于液體治療患者容量反應(yīng)性評估中發(fā)現(xiàn)，有反應(yīng)組患者CI、SVV、CO在PLR后均高于PLR前，其余各指標(biāo)在PLR前后及無反應(yīng)組患者在PLR前后各指標(biāo)相比無明顯差異；同時兩組患者SVV、CO、CVP值在PLR前均有一定差異，其余各參數(shù)值無明顯差異，表明動態(tài)功能性指標(biāo)在容量反應(yīng)性評估中應(yīng)用價值高于傳統(tǒng)靜脈指標(biāo)。PLR是指通過監(jiān)測試驗后每搏量或其替代指標(biāo)的變化來預(yù)測容量反應(yīng)性的一種監(jiān)測方式。在試驗后，若患者心臟前負(fù)荷增加，并導(dǎo)致每搏量隨之上升，則患者有容量反應(yīng)性，而隨著床旁超聲等技術(shù)的發(fā)展，PLR中CO,SV等數(shù)據(jù)的獲得也更加無創(chuàng)、實時。該方法操作便捷，將其用于休克患者、嚴(yán)重多發(fā)傷等重癥患者評估中均可發(fā)揮重要作用[5]?？偠灾鳛橐环N功能性血流動力學(xué)監(jiān)測方法，PLR在容量反應(yīng)性評估中有著較好的應(yīng)用前景，有利于為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)[6]。

綜上所述，將PLR用于容量反應(yīng)性評估中，有助于臨床醫(yī)師更好地判斷患者機體所處的容量狀態(tài)，進而確保溶液治療的順利進行。