沈 潔 李克誠 盧學(xué)勉 林紀(jì)光

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325000)

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者人群中動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快[1]。肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行[1]。而檢查下肢動(dòng)脈是否存在硬化閉塞，由于彩色多普勒超聲能夠發(fā)現(xiàn)硬化斑塊的形態(tài)以及所在的位置，同時(shí)獲取解剖和血流動(dòng)力學(xué)方面的信息[2]，評(píng)判硬化閉塞的程度，進(jìn)而在糖尿病患者治療后進(jìn)行觀察療效，所以彩超已成為無創(chuàng)檢查下肢動(dòng)脈疾病不可缺少的方法之一。本研究對580例2型糖尿病患者的下肢彩超和血清學(xué)等多項(xiàng)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)估2型糖尿病患者發(fā)生下肢深動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，探討雙下肢深動(dòng)脈粥樣硬化的多種危險(xiǎn)因素，為臨床及早干預(yù)及患者預(yù)防動(dòng)脈硬化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017年1月～2017年12月在瑞安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌2科住院的 580 例 2 型糖尿病患者，其中男318例，女262例，年齡19～89歲，平均年齡63.838歲。2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn): 空腹血糖>7.0mmol/L，空腹口服葡萄糖耐量試驗(yàn)負(fù)荷2h血糖水平≥11.1mmol/L;隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L[3]。排除1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲儀器

采用 Philips 公司的EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率10MHz的高頻探頭對患者進(jìn)行雙下肢動(dòng)脈彩超檢查。

1.2.2方法

檢查雙側(cè)股動(dòng)脈時(shí)患者取仰臥位，被檢查的下肢外展外旋，檢查腘動(dòng)脈時(shí)，患者取俯臥位，檢查脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈時(shí)，患者屈膝配合檢查。觀察雙側(cè)下肢動(dòng)脈血流通暢與否，該動(dòng)脈是否存在狹窄閉塞，并記錄動(dòng)脈流速、斑塊發(fā)生的形態(tài)及位置，無斑塊者視為陰性。

1.2.3血清學(xué)的測量

采用雅培Ci16000全自動(dòng)生化流水線分析儀采集2型糖尿病患者清晨空腹血，記錄血清總膽固醇、甘油三酰、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL)和血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL)等4項(xiàng)指標(biāo)。高血脂的判定根據(jù)我國2007年制定的《中國成人血脂異常防治指南》的高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:血清總膽固醇>5.18mmol /L或甘油三酯>1.76mmol /L(任何1項(xiàng)或2項(xiàng)異常)。

1.2.4體重指數(shù)

BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。根據(jù)2013年中國衛(wèi)生行業(yè)推薦的指標(biāo)進(jìn)行分類：正常：18～24；偏重：24～28；肥胖：≥28。并對此進(jìn)行分組并賦值，>24為肥胖，賦值為1；而≤24為正常，賦值為0。

1.2.5其他臨床指標(biāo)

為了更好地分析年齡與斑塊的關(guān)系，參考王建華[4]和張紅菊等[5]的研究，按照<65歲、≥65歲對年齡進(jìn)行年齡分層,<65歲=0，≥65歲=1。根據(jù)王建華[6]的科研結(jié)果及近年來的文獻(xiàn)[7～8]，對2型糖尿病的危險(xiǎn)因素(糖尿病家族史、高血壓)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對其進(jìn)行賦值(有糖尿病家族史=1，無糖尿病家族史=0，有高血壓=1，無高血壓=0)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式顯示，不符合正態(tài)分布的采用P25～P75的方式顯示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，對單因素顯示為有意義的數(shù)據(jù)，采用多因素logistic回歸分析。2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 580例2型糖尿病患者的雙下肢超聲檢查結(jié)果

407例斑塊陽性，173例斑塊陰性。其中發(fā)生下肢粥樣硬化的斑塊以強(qiáng)回聲的穩(wěn)定性斑塊為主，而存在硬化閉塞的患者55例，以發(fā)生在脛前動(dòng)脈等分支動(dòng)脈為主，見圖1～3。

2.2 2型糖尿病雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素分析

針對2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的危險(xiǎn)因素的單因素分析顯示：男性患者、>65歲、有糖尿病家族史及BMI偏重的2型糖尿病患者，與女性、<65歲、無糖尿病病史、正常體重指數(shù)的患者相比較，發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的可能性更大，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而高血壓、血清學(xué)中高血脂患者在2型糖尿病患者發(fā)生雙下肢硬化閉塞方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.3 2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示，性別、糖尿病家族史、年齡、BMI指數(shù)>24的肥胖患者，都是雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的3.07倍，具有糖尿病家族史的患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是沒有家族史患者的1.76倍，而≥65歲的患者發(fā)生硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)是<65歲患者的1.097倍，BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是BMI指數(shù)≤24患者的1.563倍，見表2。

2.4 <65歲2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素分析

年齡分層后，對<65歲的2型糖尿病患者多個(gè)高危因素分析后顯示：男性、具有糖尿病家族史、BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高于女性、不具有糖尿病家族史、BMI指數(shù)≤24的患者，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年紀(jì)越大，發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)就越高；而高血壓、各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.5 <65歲2型糖尿病雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用 logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示：性別、糖尿病家族史、年齡、>24的BMI指數(shù)，都是<65歲年齡組發(fā)生硬化閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中男性患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的2.541倍，具有糖尿病家族史的患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是沒有家族史患者的1.701倍，BMI指數(shù)>24的患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是BMI指數(shù)≤24患者的1.69倍，見表4。

2.6 ≥65歲2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素分析

單因素分析顯示，男性患者、高密度脂蛋白較低的患者發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)要高于女性、高密度脂蛋白較高的患者，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，高密度脂蛋白是一個(gè)保護(hù)因素，見表5。

2.7 ≥65歲2型糖尿病雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的多因素分析

對單因素分析有意義的變量采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析后顯示，年齡、性別、高密度脂蛋白都是≥65歲年齡組發(fā)生硬化閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的5.08倍，其高密度脂蛋白是一個(gè)保護(hù)因素，見表6。

圖1 脛前動(dòng)脈多發(fā)硬斑形成，彩色多普勒顯示該處硬化閉塞，未見彩色血流經(jīng)過

圖2 二維超聲顯示下肢股總動(dòng)脈強(qiáng)回聲形成

圖3 彩色多普勒顯示：股淺動(dòng)脈因斑塊形成而導(dǎo)致血流充盈缺損

表1 2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析

危險(xiǎn)因素例數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計(jì)值P值性別a男31378235女267951727.8230.005家族史a有37585290無2058811725.9930.000高血壓a是23973166無3411002410.10.782BMI指數(shù)a>2428868220≤242921051870.0029.535年齡b56.42±11.0365.53±10.43-9.460.000甘油三酯c1.05～2.171.04～2.05-0.5570.577膽固醇b4.58±1.194.39±1.251.7610.079高密度脂蛋白b1.13±0.321.07±0.322.1160.035低密度脂蛋白b2.66±1.012.55±0.941.3070.192

注：aχ2檢驗(yàn) ；bt檢驗(yàn) ；c秩和檢驗(yàn)。

表2 2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別1.12224.7450.0003.071.973～4.776家族史0.5135.5610.0181.671.090～2.557年齡0.09269.3140.0001.0971.073～1.121BMI0.4474.1890.0411.5631.019～2.397高密度脂蛋白-0.2720.6930.4050.7620.402～1.445

表3 <65歲2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析

危險(xiǎn)因素例數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計(jì)值P值性別a男19371122女12664626.1260.013家族史a有17759118無142766613.1550.000高血壓a是1485890無17177941.1080.292BMI指數(shù)a>2415251101≤2416784839.1420.002年齡b52.55±9.0056.25±6.14-4.3670.000甘油三酯c1.035～2.19501.09～2.325-0.5570.577膽固醇b4.62±1.214.57±1.330.3540.188高密度脂蛋白b1.12±0.321.10±0.370.570.724低密度脂蛋白b2.72±1.042.06±0.950.5750.56

注：aχ2檢驗(yàn) ；bt檢驗(yàn) ；c秩和檢驗(yàn)。

表4 <65歲2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別0.93312.6110.0002.5411.519～4.251家族史0.5314.2590.0391.7011.027～2.818年齡0.07719.2480.0001.081.044～1.118BMI0.5254.2470.0391.6911.026～2.787

表5 ≥65歲2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析

危險(xiǎn)因素例數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陰性陽性統(tǒng)計(jì)值P值性別a男1207113女1413111013.5970.000家族史a有19826172無6312511.3450.304高血壓a是911576無170231474.160.519BMI指數(shù)a>2413617119≤24125211040.9680.381年齡b70.21±.4.7273.20±6.11-3.4450.001甘油三酯c1.05～1.810.99～1.96-0.5570.577膽固醇b4.43±1.114.23±1.161.0090.314高密度脂蛋白b1.16±0.311.04±0.272.2570.025低密度脂蛋白b2.47±0.872.45±0.920.0360.971

注：aχ2檢驗(yàn) ；bt檢驗(yàn) ；c秩和檢驗(yàn)。

表6 ≥65歲2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)因素的多因素分析

高危因素B值Wald值P值OR值95%CI性別1.62512.740.0005.082.081～12.400年齡0.1189.4660.0021.1261.044～1.214高密度脂蛋白-1.444.8870.0270.2370.066～0.849

3 討論

血管病變是糖尿病患者發(fā)病時(shí)的常見合并癥，對患者的身體健康以及疾病恢復(fù)造成非常嚴(yán)重的影響，對糖尿病血管病變患者實(shí)施及時(shí)有效的診斷非常重要。通過本研究也證實(shí)了這點(diǎn)，在580例患者中，存在不同程度的雙下肢動(dòng)脈硬化的患者高達(dá)407例。

目前文獻(xiàn)報(bào)道針對2型糖尿病患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化的報(bào)道較多，而針對雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化的研究相對較少，可能與雙下肢動(dòng)脈檢查在糖尿病患者中尚未普及有關(guān)。根據(jù)臨床文獻(xiàn)顯示，年齡及BMI指數(shù)[9]、高血壓、血清學(xué)異常[10]、性別、糖尿病家族史均是雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素，但對年齡分組后，以65歲為界，對其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析很少。

本研究重點(diǎn)對年齡分層后進(jìn)行分析后顯示：男性患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的3.07倍，>65歲的患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)是<65歲的1.097倍，有糖尿病家族史的患者，其發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病家族史患者的1.67倍；同樣的，作為另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素的體重指數(shù)，偏重組(BMI指數(shù)>24)患有雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)是體重指數(shù)正常組的1.563倍。這與陳小燕等[11]的研究結(jié)果互相印證。

在≥65歲的年齡組中，男性患者發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高于女性，而高密度脂蛋白是是一個(gè)保護(hù)因素，這是一個(gè)新發(fā)現(xiàn)，符合第5版《內(nèi)科學(xué)》中的描述：大血管病變的危險(xiǎn)性與血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)水平呈負(fù)相關(guān)[12]。但書中該處并未對年齡進(jìn)行分層，本研究彌補(bǔ)了這一不足，根據(jù)我們的研究表明，在≥65歲組的2型糖尿病患者中，高密度脂蛋白作為一個(gè)保護(hù)因素的意義更大。

臨床及尸檢資料均表明，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率增高[13]，然而在本研究中患有2型糖尿病合并高血壓的患者，與不合并高血壓的患者相比較，患有雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異，這可能和這些患者均來自住院部，大多數(shù)病程長久，部分患者長期服用降血壓藥物相關(guān)。

脂類代謝異常是動(dòng)脈粥樣最重要的危險(xiǎn)因素，臨床資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥[13]。然而在本研究中，580例2型糖尿病中，高血脂和高膽固醇的患者，在發(fā)生雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞的概率上，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相異。經(jīng)分析，這與大部分患者長期服用他汀類降血脂藥物相關(guān)，許多2型糖尿病患者病程遷延較久，長期服用立普妥等他汀類藥物，導(dǎo)致在入院的化驗(yàn)單上，顯示出血脂正常的狀態(tài)。

綜上所述，雙下肢動(dòng)脈超聲檢查可有效診斷糖尿病血管病變。性別、年齡、糖尿病家族史與肥胖是雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在≥65歲組別中，性別、年齡是2型糖尿病患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高密度脂蛋白是一個(gè)保護(hù)因素。而在<65歲組別中、年齡、糖尿病家族史與BMI值≥24均是該組別雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床應(yīng)對年齡≥65歲、有糖尿病家族史的男性2型糖尿病肥胖患者進(jìn)行雙下肢動(dòng)脈彩超篩查，同時(shí)對<65歲、有糖尿病家族史的肥胖男性患者進(jìn)行重點(diǎn)早期干預(yù)。針對≥65歲的男性患者，應(yīng)該對其高密度脂蛋白數(shù)值變化提高警惕，年齡越大，發(fā)生雙下肢硬化的風(fēng)險(xiǎn)就越大，臨床應(yīng)定期進(jìn)行雙下肢動(dòng)脈的檢查，從而及早避免大血管并發(fā)癥的發(fā)生。