丁科，黃江生，汪明明，宮毅，周鈞，段倫喜

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410011）

隨著當(dāng)前人們健康意識的增強(qiáng)，甲狀腺癌（thyroid carcinoma）越來越多的被診斷，它是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%、甲狀腺疾病的4%，其中女性多發(fā)[1]。甲狀腺癌按病理分型可分為分化型（乳頭狀癌、濾泡狀癌）、未分化型與髓樣癌，大多數(shù)甲狀腺癌為分化型，其中有80%為乳頭狀癌[2-3]。甲狀腺癌的治療方式多樣，當(dāng)前手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已用于甲狀腺腫瘤的治療。自1996年Gagner[4]首次成功應(yīng)用腔鏡完成甲狀旁腺切除術(shù)開始，2000年Ohgam等[5]報(bào)道經(jīng)雙乳徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，頸部不留疤痕，獲得了極佳的美容效果，2000年Micoli等[6-7]將腔鏡外科技術(shù)開始應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌，2001年，仇明等[8]完成了我國第1例完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。盡管臨床上腔鏡已用于甲狀腺癌的治療，但對腔鏡用于甲狀腺癌的治療仍存在分歧，Yoo等[9]認(rèn)為，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌在淋巴結(jié)清掃上難度大，術(shù)野顯露困難，不利于術(shù)中止血；且操作空間局限，無法徹底清掃頸部淋巴結(jié)，不能保證手術(shù)效果[10]。當(dāng)前我國對于甲狀腺腫瘤的治療也作出了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡管如此，由于各個醫(yī)院的不同、每個醫(yī)師主觀思想以及臨床經(jīng)驗(yàn)的差異，造成了治療方式上的不同，在一定程度上為患者的治療帶來了極大的不確定性[11]。本研究旨在對比分析腔鏡與開放手術(shù)治療低危型甲狀腺乳頭狀癌患者療效，為低危型甲狀腺乳頭狀癌的治療方式提供合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2010年11月—2015年11月采用開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)治療低危型甲狀腺乳頭狀癌患者553例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴彩超為III類及以上有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺核素掃描為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)；⑵甲狀腺乳頭狀癌為低危型，標(biāo)準(zhǔn)參考2015版ATA指南[12]；⑶患者病例資料完整；⑷首次入院接受手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師相同，所有腫瘤未侵出甲狀腺包膜；⑸患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝臟等其它臟器有轉(zhuǎn)移者；⑵有其它惡性腫瘤者；⑶既往有頸部及上胸部手術(shù)史；⑷術(shù)前既有抽搐、頸部不適及聲音嘶啞等癥狀者；以及合并有妊娠、糖尿病、高血壓、冠心病、神經(jīng)精神癥狀、血液疾病等合并癥者。

553例患者中，251例患者行腔鏡手術(shù)，302例患者行開放手術(shù)。腔鏡組有8例患者和開放組有7例患者被排除在外：其中4例患者評估中高危型，3例患者合并有糖尿病，1例患者合并有冠心病，2例患者術(shù)前既有聲音嘶啞癥狀，5例患者術(shù)后隨訪丟失。因此，共納入243例腔鏡手術(shù)患者和295例開放手術(shù)患者，共計(jì)538例，年齡19～56歲，中位年齡37歲；男226例，女312例。腔鏡組腫瘤大小0.4～2.9 cm，平均（1.7±0.9）cm；開放組腫瘤大小0.6～4.4 cm，平均（1.8±1.3）cm。其中326例行甲狀腺全切或近全切，212例行單側(cè)甲狀腺全切及峽部切除，所有患者均行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，均為術(shù)中快速病檢明確診斷。腔鏡組與開放組性別、年齡、切除范圍、腫瘤大小一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 腔鏡組與開放組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients in laparoscopic group and open surgery group

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組采用腋窩乳暈徑路?；颊呷∑脚P位，肩部墊高，頭部后仰位，手術(shù)者位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者右側(cè)，顯示屏位于患者頭側(cè)上方。于左側(cè)乳頭內(nèi)上象限乳暈邊緣及右側(cè)乳頭外上象限乳暈邊緣注入5 mL左右生理鹽水，沿乳暈邊緣各作一大小為10 mm弧形手術(shù)切口，至深筋膜層，用生理鹽水500 mL加1 mg腎上腺素，用長針頭在預(yù)設(shè)胸壁隧道處作皮下注射，后用長Trocar向胸骨上窩做直線隧道，至胸骨上窩匯合，左側(cè)乳暈Trocar進(jìn)超聲刀，右側(cè)乳暈Trocar入鏡，后用超聲刀分離胸骨上窩處周圍組織，再于右側(cè)乳頭外上象限乳暈邊緣作一大小約5 mm的切口（具體位置以手術(shù)者操作方便為準(zhǔn)），行長針頭皮下注射后在鏡下用長Trocar向胸骨上窩做直線隧道，至胸骨上窩，放置抓鉗。超聲刀在頸闊肌深面游離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，在頸中線處切開頸白線，游離舌骨下肌群及甲狀腺外側(cè)被膜，真假被膜間游離腺葉，在甲狀腺下極氣管食管溝找到喉返神經(jīng)，并向上顯露至喉角處。在保護(hù)喉返神經(jīng)及避開甲狀旁腺情況下將腺體切除。清掃甲狀腺、氣管周圍、和喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，將切除組織放入標(biāo)本袋中，由左側(cè)Trocar孔取出送檢，標(biāo)本較大時可以適當(dāng)延長皮膚切口。沖洗創(chuàng)面、止血，鏡下間斷縫合頸白線，甲狀腺窩放置引流管于右側(cè)乳頭外上象限邊緣切口引出。

1.2.2 開放組患者取仰臥位，將頸部墊高使頭后仰，氣管插管全麻；在患者胸骨切記上方1 cm左右做一橫行切口約6 cm，切斷頸闊肌，頸白線切開，將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌拉開，顯露甲狀腺及峽部，在甲狀腺真假被膜之間鈍性游離，鉗夾切斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)游離甲狀腺背面的疏松結(jié)締組織，鈍性游離上極無血管區(qū)，鉗夾切斷上極動靜脈，注意結(jié)扎時緊貼腺體勿傷及喉上神經(jīng)，游離下極時需顯露喉返神經(jīng)，結(jié)扎切斷下極血管時應(yīng)緊貼腺體，同時還應(yīng)保留供給甲狀旁腺的血管。由于甲狀旁腺位置并不固定，術(shù)中務(wù)必小心保留，此時，腺體僅剩氣管峽部周圍少量相連，小心分離喉返神經(jīng)入喉處，將甲狀腺完全切除，清掃周圍淋巴結(jié)。術(shù)后間斷縫合胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，間斷縫合頸闊肌，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

將腔鏡組與開放組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、住院時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后出血、頸部不適、聲音嘶啞、皮下血腫、飲水嗆咳、低鈣抽搐、傷口感染、美容效果指標(biāo)，以及術(shù)后3年生存率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要臨床指標(biāo)比較

腔鏡組與開放組分在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、住院時間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）；按手術(shù)切除范圍（單側(cè)腺葉切除+峽部切除、甲狀腺全切或近全切）分層分析以上指標(biāo)，結(jié)果同樣顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2 兩組主要臨床指標(biāo)總體比較（±s）Table 2 Overall comparison of the main clinical variables between the two groups(±s)

表2 兩組主要臨床指標(biāo)總體比較（±s）Table 2 Overall comparison of the main clinical variables between the two groups(±s)

指標(biāo) 腔鏡組（n=243）開放組（n=295） t P手術(shù)時間（min） 82.1±6.781.1±8.51.4770.140術(shù)中出血量（mL） 21.4±6.522.6±8.61.8500.065術(shù)后總引流量（mL） 79.9±13.381.8±14.71.5140.131中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚） 5.3±1.65.4±1.40.9490.343拔管時間（d） 2.5±0.62.6±0.91.8950.059住院時間（d） 5.9±1.25.9±1.21.3000.194

表3 兩組主要臨床指標(biāo)按切除范圍分層比較（±s）Table 3 Comparison of the clinical variables between the two groups strati fied by the resection scope(±s)

表3 兩組主要臨床指標(biāo)按切除范圍分層比較（±s）Table 3 Comparison of the clinical variables between the two groups strati fied by the resection scope(±s)

指標(biāo) 單側(cè)腺葉+峽部切除 甲狀腺全切或近全切腔鏡組（n=64）開放組（n=98） t P 腔鏡組（n=179）開放組（n=197） t P手術(shù)時間（min） 70.9±5.871.9±4.51.0960.27599.0±15.696.4±12.40.9140.363術(shù)中出血量（mL） 17.4±2.217.1±3.10.3670.71522.5±3.523.8±4.31.1050.275術(shù)后總引流量（mL） 70.0±15.872.1±15.60.5410.59178.4±15.877.5±20.10.2070.836中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚） 4.9±1.14.7±0.91.5130.1315.9±0.96.0±1.60.3800.705拔管時間（d） 2.6±0.72.8±0.41.7190.0873.5±1.14.0±0.71.8350.073住院時間（d） 5.9±0.85.8±1.11.0510.2946.6±1.37.0±1.50.9010.372

2.2 術(shù)后疼痛評分比較

根據(jù)視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）分別對患者術(shù)后第1、2、3天進(jìn)行疼痛評分，其中0分為患者無疼痛感；0～3分為患者有輕度疼痛感；4～6分為患者有較強(qiáng)疼痛感；7～10分為患者有劇烈疼痛感，無法仍受疼痛。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1、2、3天疼痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組與開放組患者在術(shù)后出血、聲音嘶啞、皮下血腫、飲水嗆咳、低鈣抽搐、傷口感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），腔鏡組頸部不適感的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組術(shù)后疼痛評分比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative pain scores between the two groups[n(%)]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 美容效果比較

采用美容效果評分（numerical score system，NSS）評價(jià)患者對手術(shù)切口修復(fù)的滿意程度，以數(shù)字0～10表示患者對美容效果的滿意程度，分值越高表示滿意度越高。比較腔鏡組與開放組進(jìn)行術(shù)后NSS評分，結(jié)果顯示，腔鏡組各等級的NSS評分均明顯優(yōu)于開放組（均P＜0.05）（表6）。

表6 術(shù)后美容效果NSS評分比較Table 6 Comparison of postoperative cosmetic NSS scores

2.5 術(shù)后3年生存率及復(fù)發(fā)率比較

將腔鏡組與開放組患者術(shù)后3年生存率及復(fù)發(fā)率（經(jīng)病理明確診斷）進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后3年生存率均為100%，腔鏡組與開放組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率分別為0.82%、1.02%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著社會的進(jìn)步，人們對于手術(shù)后傷口外觀的要求越來越高，傳統(tǒng)甲狀腺開放手術(shù)雖能達(dá)到治療的目的，但會出現(xiàn)手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)時間長、皮神經(jīng)被切斷、頸部疤痕明顯等情況，會對其造成身心的負(fù)擔(dān)，尤其是對于女性患者[13-14]。在保證治療效果及安全的前提下，患者對減小和隱蔽頸部疤痕的需求日益增加[15-17]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及甲狀腺手術(shù)技巧的不斷完善，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用中愈發(fā)廣泛[18-21]，應(yīng)用腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，可以使術(shù)中手術(shù)視野更加清楚，更好的避免對周圍神經(jīng)血管的損傷，且由于腔鏡的放大作用，能及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除后的微小滲血，進(jìn)行術(shù)后的及時止血[22]。腔鏡手術(shù)主要的入路方式有胸乳入路、頸部入路、腋窩入路3種[22]，當(dāng)下最常用的是胸乳入路方式，也是本研究中腔鏡組所采取的入路方式。采用胸乳入路方式，相對傳統(tǒng)于開放手術(shù)，在提供更好的手術(shù)操作空間的前提下，手術(shù)切口隱匿，頸部無需做手術(shù)切口，手術(shù)疤痕較小，術(shù)后美容度明顯提高，成為越來越多患者手術(shù)方式的第一選擇[24]。由于人體頸部活動度較大，解剖空間有限，傳統(tǒng)開放手術(shù)行頸部手術(shù)切口，會造成患者術(shù)后疼痛度較高，腔鏡手術(shù)利用CO2建立氣道環(huán)境，使皮膚與皮下組織致密貼合，大大改善了術(shù)后疼痛[25]，大大降低了開放手術(shù)所帶來的術(shù)后頸部不適感[26]。對于胸乳入路甲狀腺腔鏡手術(shù)而言，建立皮下操作腔隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵，行雙乳切口后，使用分離棒建立手術(shù)隧道，同時還能對皮膚進(jìn)行觀察，根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行調(diào)整，確保分離層面的正確。建立手術(shù)隧道后，充分分離甲狀腺，利用超聲刀的熱效應(yīng)及超聲震蕩等功能，有效使蛋白質(zhì)變性，減少了出血及皮下瘀斑的形成[14]。盡管腔鏡手術(shù)有著巨大優(yōu)勢，但也有不足之處，由于腔鏡手術(shù)需建立腔鏡通道以及對皮下組織進(jìn)行分離，易形成皮下積液及皮下淤斑，另外由于腔鏡手術(shù)需用CO2維持手術(shù)環(huán)境，可能會產(chǎn)生皮下氣腫或縱隔氣腫。除此之外開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間相對較長，對手術(shù)者要求較高。

國內(nèi)外大量研究[27-29]資料表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全可行的，能達(dá)到和開放手術(shù)同樣的治療效果。Kim等[30]對302例甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行腔鏡與開放手術(shù)對比研究，發(fā)現(xiàn)腔鏡與開放手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無明顯差別。Im等[31]對46例微小乳頭狀癌患者進(jìn)行腔鏡與開放甲狀腺全切術(shù)，通過對比殘余甲狀腺攝碘率和術(shù)后Tg水平，發(fā)現(xiàn)沒有明顯差別，認(rèn)為腔鏡與開放手術(shù)行甲狀腺全切的徹底性是相近的。Miccoli等[32]認(rèn)為早期甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有明確包膜外浸潤，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行腔鏡手術(shù)。李志宇等[33]曾將胸乳入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)應(yīng)用于85例甲狀腺癌微小乳頭狀癌患者的治療，取得不錯的治療效果。祝玉祥等[34]曾對75例早期分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行全腔鏡與開放手術(shù)對比研究，最后得出結(jié)論，腔鏡治療早期分化型甲狀腺癌是安全可行的，具有美容效果。張雨[35]曾對97例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行全腔鏡（胸乳入路方式）與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療對比研究，研究發(fā)現(xiàn)，全腔鏡手術(shù)治療分化型甲狀腺癌可以達(dá)到與開放手術(shù)同等安全性；且在治療效果方面，全腔鏡手術(shù)組出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后美容滿意度高，手術(shù)并發(fā)癥較開放組沒有增加，是完全可行的手術(shù)方案，值得推廣應(yīng)用。

本研究對538例低危型甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行腔鏡與開放手術(shù)治療對比研究，其中腔鏡組243例，開放組295例。腔鏡組與開放組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、住院時間方面，在術(shù)后出血、聲音嘶啞、皮下血腫、飲水嗆咳、低鈣抽搐、傷口感染方面，患者術(shù)后第1、2、3天疼痛評分以及后3年存活率及復(fù)發(fā)率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后頸部不適發(fā)生率，腔鏡組低于開放組。術(shù)后美容效果評分進(jìn)行比較，腔鏡組美容效果滿意度明顯高于開放組。

由于甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療效果好，對患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率的研究需要長時間的跟蹤隨訪，而本研究隨訪隨時較短，僅僅進(jìn)行術(shù)后隨訪時間有限，且缺乏多中心研究資料。除此之外，術(shù)后復(fù)查以彩超為主，彩超對于炎性結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)缺乏有效鑒別，遂在兩種手術(shù)術(shù)式的生存率及復(fù)發(fā)率比較上缺乏強(qiáng)有力的研究證據(jù)，還需進(jìn)一步的研究隨訪。

綜上所述，腔鏡治療低危型甲狀腺乳頭狀癌不僅能達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，而且安全可靠，術(shù)后在能減少頸部不適感的發(fā)生，且在美觀上更能符合患者的需求，所以對于低危型甲狀腺乳頭狀癌患者腔鏡手術(shù)可以作為首選方案。