高立霓，張敏，楊大雁，胡潔，劉麗莉

(海南省人民醫(yī)院 1.超聲科 2.普通外科，海南 ?？?70311)

過去幾十年以來，甲狀腺癌的發(fā)病率穩(wěn)步上升[1-3]。根據(jù)美國國家癌癥研究所的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫[4-6]，2015年甲狀腺癌的總發(fā)病率為15.04例/10萬人。絕大多數(shù)（＞90%）的甲狀腺惡性腫瘤是分化型甲狀腺癌，起源于甲狀腺濾泡上皮，分化型甲狀腺癌中乳頭狀甲狀腺癌占85%～90%，濾泡狀甲狀腺癌占5%～10%[7]。近年來甲狀腺癌總發(fā)病率的增加主要是由于乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率明顯上升[8]。分化型甲狀腺癌的主要治療方法是手術(shù)[9-13]，超聲檢查是術(shù)前確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段[14-18]，基于此，本研究旨在探討分化型甲狀腺癌術(shù)前原發(fā)腫物超聲特征與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以其為臨床醫(yī)生制定合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2018年5月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌的217例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡18～75歲；⑵術(shù)前行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌[19]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官或臟器惡性腫瘤者；有甲狀腺手術(shù)病史；既往采用碘131治療。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)評(píng)審和批準(zhǔn)，且所有患者對(duì)本研究知情同意。217例患者中男68例，女149例；年齡18～74歲，平均年齡（44.5±9.7）歲；術(shù)后病理：乳頭狀癌212例，濾泡狀癌5例。101例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移組）；116例未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（對(duì)照組）。

1.2 檢測(cè)儀器

采用Philips EPIQ7，GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估患者甲狀腺和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的具體情況，統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)收縮期最高流速、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)，分析甲狀腺原發(fā)腫物的部位、數(shù)目、大小、縱橫比、邊緣、邊界、與甲狀腺被膜接觸面積、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性、微鈣化、內(nèi)部血流情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[20-26]。

1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴微小鈣化灶；⑵液化或囊性區(qū)；⑶多發(fā)團(tuán)片樣高回聲區(qū)；⑷血供豐富或較豐富；⑸淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比＜2；⑹淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)欠清晰、淋巴門消失。具有⑴或⑵，或⑶～⑹中2個(gè)或2個(gè)以上即為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前超聲對(duì)分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能

術(shù)前超聲在轉(zhuǎn)移組（n=101）中診斷正確92例，診斷錯(cuò)誤9例；在對(duì)照組（n=116）中診斷正確110例，診斷錯(cuò)誤6例。術(shù)前超聲對(duì)分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、漏診率、誤診率分別為91.1%（92/101）、94.8%（110/116）、93.1%（202/217）、93.9%（92/98）、92.4%（110/119）、8.9%（9/101）、5.2%（6/116）。

2.2 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)超聲特征比較

轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)收縮期最高流速和搏動(dòng)指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組阻力指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)超聲特征比較（±s）

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)超聲特征比較（±s）

組別 n 收縮期最高流速 搏動(dòng)指數(shù) 阻力指數(shù)轉(zhuǎn)移組 10134.93±5.531.06±0.150.73±0.09對(duì)照組 11625.23±6.121.01±0.110.52±0.06 t 1.7350.8630.936 P 0.0010.1730.003

2.3 分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

轉(zhuǎn)移組與對(duì)照組患者的性別與年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)移組原發(fā)腫物的部位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性與對(duì)照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但原發(fā)腫物的數(shù)目、大小、縱橫比、與被膜接觸面積、微鈣化、內(nèi)部血流與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

2.4 分化型甲狀腺癌患者原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），原發(fā)腫物數(shù)目、大小、縱橫比與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系不明顯（P＞0.05）（表3）。

表2 分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析［n（%）］

表3 分化型甲狀腺癌患者原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討 論

全世界甲狀腺癌的發(fā)病率一直在上升。在美國，2016年男性和女性甲狀腺癌新發(fā)病例超過64300例，死亡1980例，患者易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[27]。通過適當(dāng)?shù)囊?guī)范化治療，如手術(shù)和放射性碘消融術(shù)，大多數(shù)分化型甲狀腺癌患者的預(yù)后良好，10年生存率為80%～90%。盡管如此，高達(dá)20%的患者可能會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)，甚至少數(shù)患者會(huì)進(jìn)展，導(dǎo)致致命性的結(jié)果。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅影響分化型甲狀腺癌的治療策略，而且是分化型甲狀腺癌的重要預(yù)后指標(biāo)[4]。現(xiàn)代影像學(xué)的最新進(jìn)展使人們能夠準(zhǔn)確地識(shí)別頸部淋巴結(jié)區(qū)內(nèi)受累或可疑的淋巴結(jié)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)的辨識(shí)，有助于外科醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行定向的（或選擇性的）淋巴結(jié)清掃，而不需要廣泛的改良根治性淋巴結(jié)清掃[28]。為了給術(shù)中淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清掃提供指導(dǎo)依據(jù)，本文重點(diǎn)探討分化型甲狀腺癌術(shù)前原發(fā)腫物超聲特征與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲對(duì)分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、漏診率、誤診率分別為91.1%（92/101）、94.8%（110/116）、93.1%（202/217）、93.9%（92/98）、92.4%（110/119）、8.9%（9/101）、5.2%（6/116）。可見術(shù)前超聲成像診斷分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷結(jié)果吻合度較高。既往有文獻(xiàn)[29]報(bào)道術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)的診斷靈敏度為85.4%，略低于本文報(bào)道的91.1%，這可能是由于本研究中所有超聲診斷均由2名副主任醫(yī)師共同確認(rèn)，故診斷性能稍高。還有研究[23]報(bào)道超聲對(duì)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的診斷靈敏度為35.3%，這可能是由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置較深，而本研究既包含頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，也包含中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，因此總體診斷率較高。

本研究中轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)收縮期最高流速和搏動(dòng)指數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組阻力指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。說明淋巴結(jié)收縮期最高流速和搏動(dòng)指數(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，也有研究[30]發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，提示臨床超聲醫(yī)生在檢查時(shí)要注意關(guān)注收縮期最高流速和搏動(dòng)指數(shù)指標(biāo)的變化，以便及時(shí)篩查出已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，為手術(shù)方案的準(zhǔn)確制定提供科學(xué)依據(jù)。

進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組與對(duì)照組患者的性別與年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組原發(fā)腫物的部位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性與對(duì)照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但原發(fā)腫物的數(shù)目、大小、縱橫比、與被膜接觸面積、微鈣化、內(nèi)部血流與對(duì)照組相比差異顯著（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），原發(fā)腫物數(shù)目、大小、縱橫比與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系不明顯（P＞0.05）。趙博等[21]研究證實(shí)患者年齡（＜45歲）、甲狀腺原發(fā)腫物侵犯或緊鄰甲狀腺被膜以及腫物的豐富血流為分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)年齡因素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，可能與他們的研究中納入的年輕患者較多有關(guān)，也體現(xiàn)出目前分化型甲狀腺癌的發(fā)病率呈年輕化態(tài)勢(shì)。王曉慶等[23]研究發(fā)現(xiàn)，直徑＞1 cm、微小鈣化、被膜侵及的長(zhǎng)度/結(jié)節(jié)周長(zhǎng)≥1/4時(shí)，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大。殷德濤等[20]研究結(jié)果與本文一致，未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、病灶大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，多項(xiàng)研究[21-23]都證實(shí)原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富的患者極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這可能是因?yàn)椋孩偶谞钕賽盒猿潭容^高時(shí)，癌細(xì)胞繁殖速度較快，向甲狀腺包膜外侵襲的程度會(huì)更深[21]，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑵砂粒體前體由腫瘤細(xì)胞中完整的蛋白質(zhì)組成，釋放到局部組織中繼而發(fā)生鈣化，腫瘤內(nèi)砂粒體可隨著腫瘤細(xì)胞通過血運(yùn)或淋巴轉(zhuǎn)移至結(jié)節(jié)外的腺體或頸部淋巴結(jié)[22]；⑶腫物內(nèi)部血流豐富一般提示結(jié)節(jié)較大，且惡性程度高[23]，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大。

綜上所述，分化型甲狀腺癌原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，臨床針對(duì)此類患者，術(shù)前超聲醫(yī)生應(yīng)更仔細(xì)地尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，關(guān)注收縮期最高流速和搏動(dòng)指數(shù)指標(biāo)的變化，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)前定性、定量、定位，外科醫(yī)生應(yīng)據(jù)此制定精準(zhǔn)化、個(gè)性化的手術(shù)方案。因此，多學(xué)科協(xié)作對(duì)于優(yōu)化分化型甲狀腺癌患者的管理至關(guān)重要。未來我們將從早期診斷、有效治療及隨訪和預(yù)后評(píng)估等多方面入手[31-34]，為分化型甲狀腺癌的治療和預(yù)后提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。