張永亭

[摘要] 目的 探討肌骨超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評估中的應(yīng)用價值。 方法 選取我院2017年1月～2018年9月91例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為四組：A組（高活動期）、B組（中活動期）、C組（低活動期）、D組（緩解期），實施肌骨超聲檢查，對其7個手足關(guān)節(jié)分別從4個方面（骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號）予以半定量評分，對四組半定量評分予以評價。對四組骨形成、骨吸收血清標(biāo)志物予以檢測，對其與肌骨超聲半定量評分相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 A、B、C組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于D組（P<0.05）;A、B組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于C組（P<0.05）;A組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于B組（P<0.05）;A、B、C組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于D組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于D組（P<0.05）;A、B組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于C組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于C組（P<0.05）;A組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于B組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于B組（P<0.05）;肌骨超聲半定量評分與血清PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG水平表現(xiàn)為負(fù)性相關(guān)（P<0.05），與血清CTX-Ⅰ、TRACP5b表現(xiàn)為正性相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 肌骨超聲能夠有效判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動度，其半定量分級能夠?qū)颊吖谴x狀態(tài)予以良好反映。

[關(guān)鍵詞] 肌骨超聲;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;評估;應(yīng)用分析

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0105-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis. Methods 91 patients with rheumatoid arthritis from January 2017 to September 2018 were randomly divided into 4 groups： group A （high activity period）， group B （middle activity period）， group C （low activity period）， group D （remission period）， and were treated with musculoskeletal ultrasonography. And the seven hand-foot joints were semi-quantitatively scored from four aspects（bone erosion， synovial hyperplasia， joint effusion， blood flow signal）， and the semi-quantitative scores of the four groups were evaluated. The bone formation and bone resorption serum markers of the four groups were detected， and the correlation between them and semi-quantitative scores of musculoskeletal ultrasound was analyzed. Results The semi-quantitative total scores of musculoskeletal ultrasound， bone erosion， synovial hyperplasia， joint effusion and blood flow signal scores in group A， B and C were significantly higher than those in group D（P<0.05）.Semi-quantitative total score， bone erosion，synovial hyperplasia， joint effusion， and blood flow signal scores were significantly higher than those in group C（P<0.05）. The semi-quantitative total score， bone erosion， synovial hyperplasia， joint volume and blood flow signals of the musculoskeletal ultrasound in the group A were significantly higher than those of group B（P<0.05）. The serum levels of bone formation in group A， B and C were significantly lower than those in group D， and the serum levels of bone resorption in group A，B and C were higher than those in group D（P<0.05）. The serum markers of bone formation in group A and group B were significantly lower than those of group C， and the serum levels of bone resorption in group A and group B were higher than those in group C（P<0.05）. The serum markers levels of bone formation in group A were significantly lower than those of group B. The serum markers evels of bone resorption were higher than those of group B（P<0.05）. The semi-quantitative scores of musculoskeletal ultrasound were negatively correlated with serum PINP， PICP， BALP and OPG levels（P<0.05） and were positively correlated with serum CTX-Ⅰ and TRACP5b（P<0.05）. Conclusion Musculoskeletal ultrasound can effectively judge the disease activity of patients with rheumatoid arthritis， and its semi-quantitative grading can reflect the bone metabolism status of patients well.

[Key words] Musculoskeletal ultrasound; Rheumatoid arthritis; Assessment; Application analysis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾病，以滑膜炎為基本病理改變，表現(xiàn)為足、手小關(guān)節(jié)出現(xiàn)侵襲性、對稱性、多關(guān)節(jié)、慢性關(guān)節(jié)炎癥，患者往往合并血清類風(fēng)濕因子陽性、關(guān)節(jié)外器官受累等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，選擇有效的檢查方法對于提高療效具有重要作用[1-6]。本研究主要討論在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評估中應(yīng)用肌骨超聲的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年9月我院診治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者91例，除外伴有嚴(yán)重肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重代謝性疾病及自身免疫疾性疾病者。91例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，男25例，女66例;年齡38～70歲，平均（51.18±3.97）歲;平均病程（3.13±0.25）年。

1.2 方法

1.2.1 DAS28評分分組? 借助DAS28量表[7，8]將91例患者隨機(jī)分為4組，評分0～9.4分，評分不低于5.1表示高活動期（A組）;評分3.3～5.1分以內(nèi)表示中活動期（B組）;評分2.7～3.2分以內(nèi)表示低活動期（C組）;評分不超過2.6分表示緩解期（D組）。

1.2.2 肌骨超聲檢查? 采用彩色多普勒超聲儀（MY Lab Gold 30，意大利百勝），以7～12 MHz為探頭頻率。協(xié)助患者保持仰臥位，由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師（2名）對患者自覺表現(xiàn)最為顯著一側(cè)的2、3近端指間關(guān)節(jié)、2、3掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、相對應(yīng)一側(cè)2、5趾關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)等部位實施超聲掃查。

1.2.3 骨形成、骨吸收血清標(biāo)志物水平檢測? 去患者空腹靜脈血，1 h后實施15 min離心處理（3000 r/min），對骨形成血清標(biāo)志物[Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）、Ⅰ型前膠原羧基端前肽（PⅠCP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、骨形成血清標(biāo)志物骨保護(hù)素（OPG）]、骨吸收血清標(biāo)志物[Ⅰ型膠原C端肽（CTX-Ⅰ）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP5b）]通過全自動生化分析儀（BS-490，邁瑞）、骨代謝試劑盒實施檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

肌骨超聲半定量評分包括4個方面：骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號：有超出1/2的滑膜組織存在血流信號為Ⅲ級;較多但不超出1/2 d滑膜組織存在血流信號，信號條寬帶顯著為Ⅱ級;血流信號表現(xiàn)為少量點狀為Ⅰ級;未存在血流信號為0級。分別以3、2、1、0分表示以上4個方面的Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ、0級，將平均值作為肌骨超聲半定量評分[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS20.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAS28評分分組結(jié)果比較

91例患者DAS28評分結(jié)果為：A、B、C、D組分別有16、32、29、14例。四組男女比例、年齡、發(fā)病時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 四組肌骨超聲半定量評分比較

A、B、C組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于D組（P<0.05）;A、B組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于C組（P<0.05）;A組肌骨超聲半定量總評分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號評分均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 四組骨形成、骨吸收血清標(biāo)志物水平比較

A、B、C組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于D組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A、B組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于C組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組骨形成各項血清標(biāo)志物水平均顯著低于B組，骨吸收各項血清標(biāo)志物水平均高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 骨形成、骨吸收血清標(biāo)志物與肌骨超聲半定量評分相關(guān)性

肌骨超聲半定量評分與血清PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG水平表現(xiàn)為負(fù)性相關(guān)（R2各為0.671、0.832、0.801、0.768，P<0.05），與血清CX-Ⅰ、TRACP5b表現(xiàn)為正性相關(guān)（R2各為0.634、0.711，P<0.05）。

3 討論

早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)有關(guān)節(jié)滑膜炎，隨著滑膜的不斷增厚，逐漸擴(kuò)展至軟骨邊緣，導(dǎo)致血管翳形成，以此進(jìn)一步對軟骨下骨質(zhì)、骨關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行侵襲，并使關(guān)節(jié)四周支持組織受累，從而造成患者喪失關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重后果。在該疾病發(fā)展過程中，患者疾病活動度會對治療方案的實施以及治療效果造成影響，因而，盡早對患者疾病活動度予以明確極為重要[10-12]。

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷上，臨床主要應(yīng)對手段為CT、X線、MRI等影像學(xué)檢查，其中，前兩種檢查會對患者造成放射性損傷，因而較易受到患者排斥;而MRI雖然具有良好關(guān)節(jié)滑膜、軟組織分辨率，但因檢查費用較高，故對其廣泛使用造成影響[13]。現(xiàn)如今，超聲對各類疾病的評估效果伴隨該技術(shù)的不斷發(fā)展而顯著提升，其中，肌骨超聲憑借其價格低廉、敏感度高、無創(chuàng)、重現(xiàn)性好、能夠反復(fù)檢查等優(yōu)勢在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評估中占據(jù)著重要作用。本研究結(jié)果顯示，A、B、C、D組的骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、血流信號、肌骨超聲半定量總評分依次下降（P<0.05），表明肌骨超聲突出能夠反映患者疾病活動度。肌骨超聲在高頻超聲波的幫助下，能夠?qū)∪?、滑囊、韌帶、皮下組織、皮膚、筋膜、肌腱、血管、外周神經(jīng)及其四周結(jié)締組織間隙、脂肪組織等軟組織結(jié)構(gòu)予以顯示，幫助醫(yī)師對關(guān)節(jié)積液、神經(jīng)截留、肌腱炎、韌帶扭傷、部分或全層肌腱撕裂、肌肉拉傷進(jìn)行明確。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實施肌骨超聲檢查，能夠使患者跖趾關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)狀況得到直觀顯示，有助于對患者關(guān)節(jié)內(nèi)部骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生狀況的了解，以此明確疾病嚴(yán)重程度，有效評估患者疾病活動度，對患者治療方案的選擇提供指導(dǎo)性意見[14]。

孫國齊[15]研究表明，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中，骨代謝機(jī)制具有重要作用，骨代謝的動態(tài)平衡是由骨形成、骨吸收一同保持，其分別通過成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞主導(dǎo)實現(xiàn)，而機(jī)體骨代謝狀態(tài)常通過骨形成（PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG）、骨吸收（CTX-Ⅰ、TRACP5b）血清學(xué)標(biāo)志物得到反映。本次對四組骨形成（PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG）、骨吸收（CTX-Ⅰ、TRACP5b）血清學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組的PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG水平依次升高，CTX-Ⅰ、TRACP5b水平依次下降（P<0.05），表明活動度不同的患者其骨形成、骨吸收血清標(biāo)志物存在顯著差異，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制與骨代謝異常存在密切聯(lián)系。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲半定量評分與血清PⅠNP、PⅠCP、BALP、OPG水平表現(xiàn)為負(fù)性相關(guān)，與血清CTX-Ⅰ、TRACP5b表現(xiàn)為正性相關(guān)，提示骨形成、骨吸收的平衡與肌骨超聲半定量分級存在密不可分的關(guān)系。

因而，肌骨超聲能夠有效判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動度，其半定量分級與患者骨代謝狀態(tài)聯(lián)系緊密。

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（收稿日期：2018-10-30）