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        論術(shù)前知情書(shū)的證明力

        2019-06-10 09:19:43劉杰李欣秋李東鵬
        速讀·下旬 2019年6期

        劉杰 李欣秋 李東鵬

        ◆摘 ?要:當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)峻,人們的權(quán)利意識(shí)日益提高。手術(shù)作為外科醫(yī)生常見(jiàn)的治療手段,存在客觀的侵權(quán)性,術(shù)前知情書(shū)應(yīng)運(yùn)而生。幾年前發(fā)生的“肖志軍案”等案件,引起了對(duì)術(shù)前知情書(shū)的爭(zhēng)論。本人從衛(wèi)生法學(xué)角度來(lái)論證術(shù)前知情書(shū)的證明力,對(duì)醫(yī)療立法提出意見(jiàn),并規(guī)避立法模糊。

        ◆關(guān)鍵詞:術(shù)前知情書(shū);證明力;立法模糊

        “肖志軍拒簽死亡案”,在中國(guó)人民大學(xué)憲政與行政法治研究中心通過(guò)在中國(guó)憲政網(wǎng)上在線投票,并結(jié)合專(zhuān)家評(píng)議意見(jiàn)被評(píng)選出“07年度中國(guó)十大憲法事例”,同時(shí)被全國(guó)主流媒體評(píng)為“2007年度中國(guó)十大健康新聞”,這是一個(gè)被注定要記住的悲劇,這個(gè)悲劇吸引我們的眼球,也牽動(dòng)了社會(huì)各界的心,醫(yī)學(xué)、社會(huì)、倫理、法律、道德,從自然科學(xué)到社會(huì)科學(xué),從道德評(píng)判到法律規(guī)制,人們期待尋找悲劇之后的正義。本案問(wèn)題的關(guān)鍵也集中在術(shù)前知情書(shū)上。

        就現(xiàn)行的對(duì)于術(shù)前知情書(shū)的研究來(lái)看,大部分的學(xué)術(shù)討論都由“肖志軍案”引出。討論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中術(shù)前知情書(shū)的性質(zhì),并討論知情書(shū)與患者權(quán)力維護(hù)之間的問(wèn)題。大多報(bào)道都是圍繞術(shù)前知情書(shū)與患者知情權(quán)、生命健康權(quán)的侵害與保護(hù)。作為違法卻阻事由,其多數(shù)情況下出現(xiàn)的權(quán)利轉(zhuǎn)讓?zhuān)D(zhuǎn)讓過(guò)程的合法性,以及該情況下術(shù)前知情書(shū)的法律效益,成為學(xué)術(shù)討論的焦點(diǎn)。筆者也選擇此案件引入,以此為背景,論證術(shù)前知情書(shū)的概念與性質(zhì),術(shù)前知情書(shū)的證明力及分析,立法建議。

        一、背景案件——“肖志軍案”

        2007年11月21日肖志軍陪同孕妻李麗云到某醫(yī)院就診,醫(yī)生經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),李麗云身體的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)說(shuō)明其情況十分危險(xiǎn),需要立即做剖腹產(chǎn)手術(shù),否則存在生命危險(xiǎn)。在向肖志軍說(shuō)明情況之后,院方立即為肖志軍和李麗云開(kāi)通欠費(fèi)治療的綠色通道,并做好一切緊急搶救的手術(shù)準(zhǔn)備。其間,李麗云處于昏迷狀態(tài)無(wú)法表達(dá)意志。在院方根據(jù)國(guó)務(wù)院行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定要求肖志軍作為家屬簽署手術(shù)同意意見(jiàn)書(shū)時(shí),肖志軍明確、堅(jiān)決表示拒絕并聲稱(chēng)責(zé)任自負(fù)。院方、病友、警察勸說(shuō)無(wú)效。院方請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門(mén),答復(fù)是根據(jù)法律規(guī)定沒(méi)有患者及其家屬簽字同意不能手術(shù)。醫(yī)院受制度的束縛無(wú)計(jì)可施,肖志軍被可能永遠(yuǎn)無(wú)法探知的念頭左右并頑固地堅(jiān)持己見(jiàn),僵持?jǐn)?shù)小時(shí)后,孕婦及胎兒死亡。在案件后期的調(diào)查中證實(shí),肖志軍并非李麗云的丈夫,而是與李麗云長(zhǎng)期同居的男友。這點(diǎn)也成為了后來(lái)事件發(fā)展的一個(gè)焦點(diǎn),也涉及到法律中所提及的“患者的家屬以及關(guān)系人”概念的界定,從而判定術(shù)前知情書(shū)是否具有法律效益。

        二、術(shù)前知情書(shū)的概念與性質(zhì)

        根據(jù)前文對(duì)案情的描述,不難看出本案的關(guān)鍵點(diǎn)就在于對(duì)術(shù)前知情書(shū)的人是問(wèn)題,以及他所處的法律地位與證明力。

        (一)術(shù)前知情書(shū)的概念

        《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》第25條規(guī)定:“手術(shù)通知書(shū)是手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬實(shí)施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。”在醫(yī)院實(shí)際的實(shí)踐中,還有手術(shù)告知書(shū)、手術(shù)協(xié)議書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)自愿書(shū)、術(shù)前談話記錄,術(shù)前知情書(shū)等等名稱(chēng)。本文采用在法學(xué)領(lǐng)域常用的說(shuō)法——術(shù)前知情書(shū)。

        (二)術(shù)前知情書(shū)的性質(zhì)

        對(duì)于術(shù)前知情書(shū)的性質(zhì),學(xué)界有以下幾種學(xué)說(shuō):

        1.合同文書(shū)說(shuō)。認(rèn)為術(shù)前同意書(shū)是醫(yī)療服務(wù)合同中的新合同,醫(yī)生向患者告知手術(shù)措施、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),這是在向患者發(fā)出手術(shù)治療的要約,患者在了解手術(shù)的相關(guān)信息之后,同意并簽字構(gòu)成合同的承諾。

        2.死亡協(xié)定說(shuō)。患者以及家屬、關(guān)系人認(rèn)為一旦簽署了術(shù)前知情書(shū),醫(yī)療方就可以免責(zé),在手術(shù)中出現(xiàn)任何的后果都由患者自己承擔(dān)。只要出事患者就只能自認(rèn)倒霉。

        3.委托授權(quán)說(shuō)?;颊吆炇鹗中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)實(shí)際上是一種授權(quán)行為,即患者允許醫(yī)師在其身體上開(kāi)刀以治療疾病,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的具有一定破壞性的手術(shù)行為合法化。因此,術(shù)前知情書(shū)也成為了在醫(yī)療過(guò)程中的違法阻卻有是由。

        4.知情同意說(shuō)。告知實(shí)情是醫(yī)方必盡的義務(wù),知情權(quán)是患者的基本權(quán)利。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)正是手術(shù)治療中醫(yī)方履行告知義務(wù)、患者實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的載體。這一學(xué)說(shuō)集中在保障患者的知情權(quán)。

        這四種學(xué)說(shuō)當(dāng)中,筆者認(rèn)為后二者更接近法律事實(shí)。術(shù)前知情書(shū)不能滿(mǎn)足合同的雙方平等合意,意識(shí)自治等合同的基本原則,因此不能從嚴(yán)格意義上說(shuō)明術(shù)前知情書(shū)的性質(zhì)為合同文書(shū)。而死亡協(xié)定一說(shuō)正是公眾對(duì)于術(shù)前知情書(shū)的誤解,在之后的部分將會(huì)敘述。而第三、第四種學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前知情書(shū)對(duì)于患者權(quán)利的保護(hù),也是術(shù)前知情書(shū)的主要功能。手術(shù)作為外科治療之中最為常見(jiàn)的醫(yī)療手段,是對(duì)患者的生命健康權(quán)的維護(hù),但是同時(shí)也是對(duì)患者的一些權(quán)力的維護(hù),比如維護(hù)患者的軀干,器官的完整性,不對(duì)患者機(jī)體造成傷害等等但是這些在手術(shù)當(dāng)中也是沒(méi)有辦法完全避免。而在術(shù)前知情書(shū)中對(duì)這些情況進(jìn)行說(shuō)明。尊重患者的知情權(quán),同時(shí)將手術(shù)的違法部分進(jìn)行違法阻卻。通過(guò)上述的綜合分析,術(shù)前知情書(shū)的概念已經(jīng)清晰,即手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)是醫(yī)師履行告知義務(wù),患者行使知情同意權(quán)的載體,保障患者權(quán)力的醫(yī)療文書(shū)。

        三、術(shù)前知情書(shū)的證明力以及分析

        在日益增多的醫(yī)療糾紛案件之中,術(shù)前知情書(shū)作為醫(yī)療方最重要的證據(jù)之一,其作為證據(jù)的可信度,即其證明力尤為重要。首先我們關(guān)注法律法規(guī)是怎樣來(lái)規(guī)范術(shù)前知情書(shū)的——《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中第五十六條規(guī)定,醫(yī)院因搶救等緊急情況難以取得患者與其近親屬同意的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情?!吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字?!夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條則規(guī)定,在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者。

        上述列舉了我國(guó)現(xiàn)行法律之中與術(shù)前知情書(shū)有關(guān)的主要法律法規(guī)。從中不難看出,其規(guī)定的模棱兩可,讓醫(yī)方和患方在實(shí)踐的同時(shí)會(huì)進(jìn)退兩難。由此我們可以推出兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):①對(duì)于“患者或關(guān)系人”的界定;②簽署術(shù)前知情書(shū)的簽署人順序。以下對(duì)此進(jìn)行分析:

        在前文提到“肖志軍案”中,肖志軍與當(dāng)事人李麗云并非親屬關(guān)系,而是長(zhǎng)期同居的男女朋友關(guān)系。這種情況之下,肖志軍是否有能夠作為患者李麗云的關(guān)系人呢?同年,河南省一名17歲少年患急性闌尾炎,由其堂弟送至醫(yī)院,因無(wú)人簽署術(shù)前知情書(shū)延誤治療,最終死亡。本案當(dāng)中同樣涉及到患者的堂弟是否有權(quán)力代理患者的知情權(quán)以及其他權(quán)力。在醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中,患者的知情權(quán)是醫(yī)生必須尊重的權(quán)力,但在患者危重時(shí)刻,失去意識(shí),將由其他人代理其使用其權(quán)力。而在危重時(shí)刻,家屬不一定到場(chǎng)對(duì)于“關(guān)系人”的界定顯得尤為重要。包括是否是完全行為能力人,與患者之間的關(guān)系。應(yīng)從立法的角度建立衡量其是否滿(mǎn)足關(guān)系人一角色,代理患者權(quán)力。這對(duì)在之后的訴訟中執(zhí)法機(jī)關(guān)能否將術(shù)前知情書(shū)認(rèn)定為合法證據(jù)起到重要作用。

        上述法規(guī)中提到——醫(yī)生需要將病情如實(shí)告訴患者或患者家屬。醫(yī)生在實(shí)踐過(guò)程中常常為避免患者的病情加重會(huì)選擇性的告知病情,而將病情如實(shí)向患者家屬匯報(bào)。在術(shù)前也會(huì)爭(zhēng)取家屬意見(jiàn),讓其簽署術(shù)前知情書(shū)。但是依據(jù)法律規(guī)定,此種情況應(yīng)由患者自己簽署術(shù)前知情書(shū)。綜合考慮下,該份數(shù)千知情書(shū)是否能成為合法證據(jù)?2010年12月7日廣州省一孕婦病危,在醫(yī)生多方勸說(shuō)下孕婦仍拒絕在術(shù)前知情書(shū)上簽字,在于其丈夫協(xié)商后,其丈夫簽字進(jìn)行手術(shù),最后胎兒死亡,孕婦病情嚴(yán)重。在本案中的權(quán)力進(jìn)行轉(zhuǎn)讓。但是在手術(shù)前,孕婦作為權(quán)力的擁有者具有清晰的意識(shí)能夠行使權(quán)力。所以此份術(shù)前知情書(shū)是否具有法律效益,作為有效證據(jù)呢?在以后的立法過(guò)程中,患者權(quán)利轉(zhuǎn)讓的順序,以及特殊情況的司法適用都應(yīng)進(jìn)行完善。

        四、立法建議

        根據(jù)上述證明力問(wèn)題,在之后的立法當(dāng)中應(yīng)從一下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮,規(guī)避法律模糊概念:

        1.對(duì)現(xiàn)行法條當(dāng)中的“患者家屬或關(guān)系人”這一概念進(jìn)行具體的界定。這方面在國(guó)外的實(shí)踐中有如下的方式:建立“診前知情同意權(quán)轉(zhuǎn)讓制度”,即在患者入住醫(yī)院接受治療時(shí),請(qǐng)患者通過(guò)填寫(xiě)一份問(wèn)卷表明自己對(duì)醫(yī)生告知義務(wù)的具體要求,包括需要告知或不需要告知、告知的對(duì)象是自己還是家屬或朋友或工作單位、如果所患疾病屬于有生命危險(xiǎn)的重病,在無(wú)法治愈時(shí)是否希望作維持生命的治療等等。

        2.針對(duì)權(quán)力轉(zhuǎn)讓的問(wèn)題,應(yīng)該規(guī)定權(quán)力轉(zhuǎn)讓的順序,類(lèi)比于遺產(chǎn)的繼承順序。同時(shí)由于術(shù)前知情書(shū)在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的特殊性,可以出臺(tái)系列司法解釋?zhuān)瑢?duì)特殊情況進(jìn)行歸類(lèi)總結(jié),靈活使用權(quán)力轉(zhuǎn)讓順序,

        3.公眾普遍將術(shù)前知情的性質(zhì)定義為死亡協(xié)定。我們目前臨床使用的數(shù)前知情書(shū),被許多患者及其家屬錯(cuò)誤解為《生死狀》,認(rèn)為只要簽署了,醫(yī)院就可以免除責(zé)任了。而實(shí)際上,術(shù)前知情書(shū)不能免除醫(yī)院因過(guò)錯(cuò)行為而產(chǎn)生的人身?yè)p害賠償責(zé)任。所以,很多患者及其家屬都將術(shù)前知情書(shū)理解為醫(yī)院用來(lái)免責(zé)的文書(shū),簽署時(shí)自當(dāng)謹(jǐn)慎猶豫、擔(dān)憂。這些誤解其實(shí)可以通過(guò)許多方式來(lái)進(jìn)行改變。開(kāi)展醫(yī)學(xué)講堂進(jìn)社區(qū),進(jìn)校園等活動(dòng)讓公眾的醫(yī)療意識(shí)提高,以及提高患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)生的公信力。同時(shí)義務(wù)工作人員需要提高自身的專(zhuān)業(yè)能力以及道德品質(zhì),精益求精?;蛘吒又苯拥?,在術(shù)前知情書(shū)上上能夠明顯注明“本同意書(shū)的簽字不能免除醫(yī)院過(guò)錯(cuò)而給患者造成的損害結(jié)果?!钡阮?lèi)似提示語(yǔ),我相信有利于我們獲得患者或關(guān)系人的同意。

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