范金曉 周潔 王宇容 劉麗敏

子宮靜脈平滑肌瘤（intravenous leiomymatosis，IVL）為一種向血管內(nèi)生長(zhǎng)或平滑肌增生向血管內(nèi)突出的良性腫瘤，臨床上屬于罕見(jiàn)疾病[1-2]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，IVL可超越子宮，并可順勢(shì)沿著血液的流動(dòng)方向，增生于下腔靜脈內(nèi)，甚至累及心臟，威脅患者的生命安全[3-4]。臨床上對(duì)累及心臟的IVL（intracardiac leiomyomatosis，ICL）缺乏充足的認(rèn)知，臨床誤診率較高[5-6]。本研究分析ICL患者行超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查的結(jié)果。比較一期手術(shù)及分期手術(shù)治療方式的并發(fā)癥狀況、傷口感染情況、治療時(shí)間、出血量。

圖1 超聲檢查影像圖 A：盆腔巨大囊實(shí)性腫塊，包繞左髂動(dòng)靜脈、壓迫左側(cè)輸尿管；B：肝段下腔靜脈被阻塞，內(nèi)徑增寬；C：心尖四腔切面：右心房充填的栓經(jīng)右心房室瓣至右心室

圖2 CT檢查影像圖 A：盆腔內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后腫塊呈分房樣強(qiáng)化；B：下腔靜脈及髂靜脈內(nèi)見(jiàn)軟組織影，其內(nèi)有少量滋養(yǎng)血管形成；C：右心房?jī)?nèi)軟組織影與下腔靜脈的相同

資料與方法

1.一般資料 選取深圳市婦幼保健院2007年1月至2016年12月，行手術(shù)治療的32例ICL患者為對(duì)象。年齡19～51歲，平均（35.74±11.53）歲。2例患者合并妊娠于妊娠后進(jìn)行手術(shù)，且結(jié)局良好，32例ICL患者均出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌等心血管癥狀。月經(jīng)量增多者12例，經(jīng)期延長(zhǎng)者5例，6例無(wú)月經(jīng)改變。5例ICL患者貧血，中度貧血者2例（70 g/L＞HGB＞90 g/L），重度貧血者3例（41 g/L＜HGB＜70 g/L）。23例有過(guò)子宮肌瘤手術(shù)史，時(shí)間為0.5～12年不等。

ICL患者術(shù)前診斷鑒別：本病的主要臨床表現(xiàn)為盆腔腫瘤、腹痛、胸悶、氣短、心慌、月經(jīng)異常、貧血、發(fā)熱就診，影像學(xué)檢查在未復(fù)習(xí)臨床資料時(shí)較為困難。于婦科與血管外科會(huì)診后，行超聲、MRI、CT、PETCT影像學(xué)檢查最終確診心臟受累。超聲檢查所見(jiàn)見(jiàn)圖1，CT檢查見(jiàn)圖2。

2.方法 32例ICL患者行超聲、MRI、CT、PETCT影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查。收集32例ICL患者的手術(shù)樣本，行免疫組織化學(xué)EnVision法和HE染色法測(cè)定。雌激素受體（ER）、結(jié)蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、孕激素受體（PR）、HMB45、CD34、CDl0、S-100蛋白、Ki-67均購(gòu)自上海依赫生物科技有限公司，其他試劑均出自上海常斤生物科技有限公司。

19例采用一期手術(shù)治療為一期手術(shù)治療組，由我院心臟外科、血管外科和婦科共同完成手術(shù)；13人采用分期手術(shù)治療為分期手術(shù)治療組。一期手術(shù)治療方法：患者一次性將右心房、下腔靜脈、途經(jīng)右心房髂靜脈的腫瘤取出的同時(shí)將全子宮進(jìn)行切除和取出盆腔內(nèi)的血管瘤。分期手術(shù)的心臟和血管部分由我院心臟外科和血管外科完成，治療方法：患者先行一次手術(shù)將右心房、下腔靜脈、途經(jīng)右心房髂靜脈的腫瘤取出。休養(yǎng)50 d后，再行一次手術(shù)將全子宮進(jìn)行切除和取出盆腔內(nèi)的血管瘤。

3.觀察指標(biāo)和療效評(píng)定 觀察ICL患者的影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果。比較兩種方式的并發(fā)癥狀況、傷口感染情況、治療時(shí)間、出血量。

圖3 PETCT影像圖 A：二維超聲腫塊內(nèi)部分呈蜂窩狀改變；B：CDFI檢查可見(jiàn)豐富血液信號(hào)；C：二維超聲腫塊下方一不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)；D：CDFI檢查無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)極豐富血流信號(hào)

圖4 鏡下增生的血管及平滑肌組織

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。定性指標(biāo)以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.影像學(xué)檢查結(jié)果 （1）超聲所見(jiàn)：超聲檢查ICL患者盆腔處可見(jiàn)腫塊，腫塊發(fā)生于子宮后壁者12例，右側(cè)壁者7例，前壁者8例，宮底部2例，陰道壁2例，宮頸3例。粘膜下9例，漿膜下4例，闊韌帶處3例。32例患者腹腔及左腎均有不同程度積液存在，超聲顯示右心房占位。28例腫塊沒(méi)有將下腔靜脈完全阻塞，下腔靜脈中有少量血液通過(guò)，上腔靜脈無(wú)異常狀況。4例患者超聲顯示下腔靜脈阻塞嚴(yán)重，上腔靜脈無(wú)異常狀況。ICL患者超聲顯示：腹腔及左腎均有積液存在；下腔靜脈及兩側(cè)髂靜脈阻塞；右心房占位。

（2）MRI所見(jiàn)：32例ICL患者盆腔處可見(jiàn)腫塊，增強(qiáng)MRI掃描后發(fā)現(xiàn)腫塊位置為不均勻強(qiáng)化狀態(tài)，病灶邊界模糊不清，無(wú)法很好的將其與周?chē)M織區(qū)分。

（3）CT所見(jiàn)：32例ICL患者兩側(cè)髂靜脈和下腔靜脈中均可見(jiàn)軟組織密度影像，并有毛細(xì)血管分布。右心和左腎病灶處也出現(xiàn)相類(lèi)似的影像?；颊吲枨惶幙梢?jiàn)腫塊，行CT增強(qiáng)掃描后病灶處呈分房狀及環(huán)狀。在髂靜脈、左側(cè)腎靜脈、下腔靜脈和右心房處均可見(jiàn)瘤栓生成。

（4）PETCT所見(jiàn)：盆腔處可見(jiàn)腫塊，兩側(cè)肺部及子宮附近淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，在髂靜脈、左側(cè)腎靜脈、下腔靜脈和右心房處均可見(jiàn)軟組織充填。圖3為超聲圖。

圖5 病理學(xué)圖片 A：術(shù)中可見(jiàn)子宮后壁約7 cm肌瘤突起表面見(jiàn)多條血管怒張；B：腫瘤完整剔除后，剖視可見(jiàn)漩渦結(jié)構(gòu)、部分變性，并可見(jiàn)多條血管及散在出血點(diǎn)

2.病理學(xué)檢查結(jié)果 經(jīng)病理學(xué)檢查均證實(shí)為ICL。鏡下所見(jiàn)：瘤體主要由增生的梭行平滑肌細(xì)胞組成，少有平滑肌細(xì)胞分裂現(xiàn)象，伴有管腔不一的增生血管，充滿(mǎn)血液。病灶處明顯水腫、玻璃樣或黏液樣病變。免疫組織化學(xué)EnVision法和HE染色結(jié)果顯示：32例ICL患者僅有5例平滑肌內(nèi)CD10和CD34呈陽(yáng)性，其余27例CD10和CD34均呈陰性。32例ICL患者ER、PR、結(jié)蛋白和SMA、Ki-67在ICL均呈現(xiàn)陽(yáng)性。HMB45和S-100蛋白在血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈陽(yáng)性，而在腫瘤細(xì)胞中呈陰性。典型病例HE染色圖譜見(jiàn)圖4。

3.治療方法比較 分期手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后感染率明顯低于一期手術(shù)（P＜0.05）。術(shù)后患并發(fā)癥率二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。典型病例手術(shù)圖譜見(jiàn)圖5。

表1 治療方法比較[n（%）]

討論

ICL的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為該病為子宮血管平滑肌病變所致，也有學(xué)者認(rèn)為ICL是由侵襲性子宮肌瘤發(fā)展而來(lái)[7]。ICL的產(chǎn)生可能與體內(nèi)激素水平相關(guān)聯(lián)，具有激素依賴(lài)性，患病人群分布各種年齡段，其平均年齡為46歲，而未絕經(jīng)且生產(chǎn)過(guò)的婦女占發(fā)病總?cè)藬?shù)的90%以上[8]。ICL的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，以往ICL的發(fā)生率較低。有相關(guān)學(xué)者認(rèn)定，隨著科技的進(jìn)步醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)也在不斷的提高，從而使ICL的檢出率增加[9]。ICL的形成與性激素相關(guān)的原因有：①I(mǎi)CL多發(fā)于40～50歲之間，而該年齡段為激素依賴(lài)性病變的高發(fā)階段。②ICL患者標(biāo)本中ER及PR均呈陽(yáng)性。③本研究中ICL多發(fā)于多孕多產(chǎn)婦女，而未婚婦女僅為2例。以上均說(shuō)明ICL的發(fā)生發(fā)展與性激素密切相關(guān)。

常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)的生物標(biāo)志物，如結(jié)蛋白和SMA及Ki-67在ICL呈現(xiàn)陽(yáng)性，而其余檢測(cè)的生物標(biāo)志物如HMB45、CD34、CDl0、S-100蛋白在ICL患者標(biāo)本中并無(wú)明顯的特異性，提示結(jié)蛋白和SMA及Ki-67可以作為鑒別ICL的生物標(biāo)志物。故可利用患者體內(nèi)的生物標(biāo)志物來(lái)提高ICL的檢出率。

ICL具有潛在復(fù)發(fā)的可能，其原因如下：①I(mǎi)CL臨床中發(fā)病十分隱匿，特異性較差，漏診及誤診率較高，來(lái)婦科就診的患者常常忽略心臟病變及靜脈內(nèi)腫瘤，常常被診斷為普通子宮肌瘤。②病變范圍較大，子宮切除時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤栓存在于微小血管內(nèi)。③腫瘤常常跟血管壁相連，若術(shù)中切除不徹底存在復(fù)發(fā)可能。

超聲檢查子宮肌瘤，若瘤體直徑超過(guò)5 cm且已超越漿膜層，瘤體分布大量的結(jié)節(jié)及血管，同時(shí)患者有靜脈栓塞現(xiàn)象發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)考慮可能為ICL。若患者既患有子宮肌瘤并有下腔靜脈及心臟阻塞的狀況，則很大概率為ICL病變[11]。超聲、MRI、CT及PETCT等影像學(xué)檢查對(duì)于ICL的診斷具有輔助作用，可以直觀的檢查心臟、肺部、血管部位是否有阻塞現(xiàn)象。MRI檢查較CT檢查更佳，MRI不但能夠確定病灶的范圍，而且還可顯示靜脈是否有阻塞，及阻塞的部位[12]。MRI對(duì)ICL檢測(cè)的征象為樹(shù)條狀腫塊信號(hào)，如果累及心臟，則心臟內(nèi)同樣會(huì)檢出腫塊樣物質(zhì)，且該腫塊與下腔靜脈相連[13-14]?？傊琈RI是一種較好的診斷ICL的輔助方式。而超聲及CT檢查更加經(jīng)濟(jì)，也更加的簡(jiǎn)便。

本研究結(jié)果顯示，分期手術(shù)治療的ICL患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后感染率均明顯低于一期手術(shù)治療的患者（P＜0.05）。而術(shù)后并發(fā)癥率兩種手術(shù)治療方法并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。分期手術(shù)治療滿(mǎn)意度顯著高于一期手術(shù)治療（P＜0.05）。提示分期手術(shù)效果更佳，但要注意二次手術(shù)的間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免腫瘤繼續(xù)增長(zhǎng)。若瘤體較小能夠?qū)⑵渫耆娜〕觯鲶w為黃白色且質(zhì)韌。若瘤體已超越子宮，累及下腔靜脈及心臟時(shí)，除了要進(jìn)行開(kāi)盆腔取瘤體的手術(shù)外，還需要進(jìn)行下腔靜脈及心臟取瘤術(shù)。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，要依據(jù)患者的自身情況?；颊卟⌒暂^輕，身體狀況良好，可以施予一期手術(shù)治療。而患者病情較重且身體狀況欠佳的患者，應(yīng)采取分期手術(shù)的治療方式。