徐 虹 洪秀鳳

作者單位：225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 呼吸科

肺吸蟲病是一種自然疫源性的人畜共患病，由衛(wèi)氏肺吸蟲、四川并殖吸蟲等寄生人體所致，傳染性強(qiáng)，誤診率高，主要由生食或半生食含有肺吸蟲囊蚴的蟹或喇蛄所致。本文患者有生吃醉蟹的習(xí)慣，由此并發(fā)肺吸蟲病。此病少見，容易誤診誤治，現(xiàn)將該病例報(bào)告如下，期望對以后的臨床診治提供幫助。

病歷資料 患者戴國柱，男性，48歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣喘30余天”于2014年11月9日入院?；颊呷朐?0 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38～39℃之間，伴咳嗽，白粘痰，偶有黃膿痰，無胸痛咯血，在家自服藥物無好轉(zhuǎn)（具體不詳），逐來我院門診，予“頭孢西丁、青霉素、依替米星”抗感染及對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)胸悶、氣喘，體溫38℃左右，為進(jìn)一步診治，收住入院。追問病史，患者8個月前有結(jié)核性胸膜炎史，經(jīng)抗結(jié)核治療6個月后好轉(zhuǎn)。生于本地，無疫水疫區(qū)接觸史，無吸煙、飲酒史。無相關(guān)家族性遺傳病史。入院查體：體溫38.4℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神差，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。右下肺語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音低，左肺聞及少許濕羅音。心界不大，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：ESR 38 mm/h，血常規(guī)：WBC 7.74×109/L、中性粒細(xì)胞74.5%、嗜酸性粒細(xì)胞32.5%，D-Dimer 1.65 mg/L，CRP 174.4 mg/L，胸部CT：兩下肺炎癥，兩側(cè)胸膜腔少量積液。入院診斷：肺部感染。予“泰能、替加環(huán)素、氟康唑”治療10 d后，患者仍發(fā)熱，體溫38～39℃，且胸悶、氣喘逐漸加重。查甲狀腺功能正常，血常規(guī)：WBC：5.48×109/L、中性粒細(xì)胞：58.2%、嗜酸性粒細(xì)胞36.5%，ESR：32 mm/h，肝腎功能電解質(zhì)正常，CRP：45.6 mg/L，結(jié)核T細(xì)胞免疫反應(yīng)：陰性，免疫球蛋白總IgE 5 680 IU/mL，胸部CT：兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，心包積液（見圖1～2），B超示：胸腔積液左側(cè)5 cm，右側(cè)3 cm，心包有少量積液?；颊呓?jīng)抗感染、抗真菌治療，病情無好轉(zhuǎn)，胸腔積液增加，予左側(cè)胸腔穿刺抽出淡黃色胸水300 mL，化驗(yàn)提示：滲出液，嗜酸性粒細(xì)胞占62%，ADA 32IU/L，未找到脫落細(xì)胞。因?yàn)榛颊?個月前有結(jié)核性胸膜炎病史，經(jīng)治療病情無好轉(zhuǎn)且惡化，胸腔積液為滲出液，因此考慮患者結(jié)核性胸膜炎可能大，于2014年11月20日，予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”診斷性抗結(jié)核治療，期間再次抽胸水3次，總量約1 000 mL，2周后，患者仍然發(fā)熱，胸腔積液、心包積液無吸收，復(fù)查血常規(guī)：WBC：4.78×109/L、中性粒細(xì)胞：48.2%、嗜酸性粒細(xì)胞38.5%。ESR：29 mm/h。免疫球蛋白總IgE 5 880IU/mL?；颊呓?jīng)抗感染、抗真菌、抗結(jié)核治療，病情無好轉(zhuǎn)，且血、胸水嗜酸性粒細(xì)胞高、血免疫球蛋白總IgE高，懷疑患者可能為寄生蟲感染。反復(fù)追問病史，患者有生吃醉蟹的習(xí)慣，于是立即將患者血液、胸水送到疾控中心，檢查結(jié)果提示：血中肺吸蟲IgG抗體陽性，胸水中找到肺吸蟲蟲卵。綜合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查及治療效果，診斷為肺吸蟲病，給予吡喹酮聯(lián)合強(qiáng)的松治療3周，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，胸腔積液、心包積液吸收，復(fù)查血常規(guī)：WBC：5.50×109/L、中性粒細(xì)胞：60.2%、嗜酸性粒細(xì)胞21.5%。ESR：20 mm/h。免疫球蛋白總IgE 1 225 IU/mL。胸部CT：雙側(cè)胸腔、心包未見積液。

討論 肺吸蟲病的臨床表現(xiàn)不具有特異性，極易誤診。本文病例中醫(yī)生詢問病史不仔細(xì)，對患者生活，飲食習(xí)慣未仔細(xì)詢問。因此開始誤診為肺部感染、肺結(jié)核，進(jìn)行相關(guān)治療后患者病情惡化，這時才注意到患者血、胸水嗜酸性粒細(xì)胞高，總IgE高，而嗜酸性粒細(xì)胞、總IgE升高往往提示寄生蟲感染、過敏反應(yīng)，因此懷疑患者寄生蟲感染。詳細(xì)追問病史，患者發(fā)病前經(jīng)常吃醉蟹，送檢患者血液、胸腔積液，血中肺吸蟲IgG抗體陽性，胸水中找到肺吸蟲蟲卵，才得以明確診斷：肺吸蟲病。以后臨床上遇到這類患者，應(yīng)該高度警惕，詳細(xì)詢問病史[1]，避免延誤診治。

肺吸蟲病是如何發(fā)病，并出現(xiàn)胸腔積液的呢？肺吸蟲蟲卵在水中發(fā)育成毛蚴進(jìn)入螺類（第一中間宿主）在其內(nèi)發(fā)育形成尾蚴，尾蚴侵入蟹類（第二中間宿主）發(fā)育成囊蚴，人生食帶囊蚴的蟹類而感染，肺吸蟲最易侵犯雙肺下葉、靠近縱膈和膈肌面處，并可累及胸膜。在移行侵犯胸膜時，一方面可直接刺激胸膜，產(chǎn)生積液，另一方面蟲體代謝產(chǎn)物等抗原物質(zhì)引起免疫病理反應(yīng)，胸膜毛細(xì)血管通透性增加，從而產(chǎn)生不同程度的胸腔積液，甚至是多漿膜腔胸腔積液[2]。肺吸蟲病引起的胸腔積液外觀通常為草黃色或血性，為滲出液，嗜酸性粒細(xì)胞升高。

圖1 肺窗：兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液 圖2 縱膈窗：雙側(cè)胸腔積液，心包積液

要預(yù)防肺吸蟲病，應(yīng)該加強(qiáng)寄生蟲病的宣傳教育，改善飲食習(xí)慣及人居環(huán)境，殺滅中間宿主，在平日的生活中不吃生蟹[3]。一旦發(fā)現(xiàn)肺吸蟲病，要早期應(yīng)用吡喹酮治療。