穆以璠 程文立 曾 榮

大量研究證實高鹽飲食與血壓的升高有著密切聯(lián)系，并且對靶器官的損傷獨立于血壓。因氯化鈉攝入量難以精確記錄，但可與尿鈉可以通過公式進行換算，故本研究采用檢測較為方便的尿鈉作為研究指標(biāo)。本研究通過測定原發(fā)性高血壓患者24 h尿鈉、尿微量白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）及臂踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度讀（branchial-ankle pulse wave velocity，baPWV），分析氯化鈉攝入量與高血壓患者早期腎臟損傷及動脈僵硬度的關(guān)系。

資料與方法

1.研究對象 連續(xù)選取2017年12月至2018年2月間，在北京安貞醫(yī)院高血壓科住院治療的原發(fā)性高血壓患者159例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；慢性腎臟疾?。耗I小球濾過率（estimated glomerular filtration Rate，eGFR）＜60 mL·min-1·1.73m-2或Cr＞133μmol/L；嚴(yán)重心腦血管病變，如急性冠狀動脈綜合征、急性腦卒中、惡性心律失常、急性心力衰竭、心肌病等；近1個月使用利尿劑；其他：創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠等。所有入選患者均簽署知情同意書。

2.分組 《中國居民膳食指南2016》建議我國居民每日氯化鈉攝入量不超過6 g。以6 g氯化鈉及其2倍即12 g氯化鈉為分界線，根據(jù)公式：每日鈉氯化鈉攝入量（g）=10/9×24 h尿鈉排泄量（mmol/24 h）×58.5/1 000[1]，6 g氯化鈉攝入量相當(dāng)于尿鈉92.3 mmol/24 h，12 g氯化鈉攝入量相當(dāng)于尿鈉184.6 mmol/24 h。為方便指導(dǎo)臨床，將2數(shù)值近似為100 mmol/24 h及200 mmol/24 h。將入選患者根據(jù)24 h尿鈉分為三組，即A組：尿鈉≤100 mmol/24 h（n=57），B組：100 mmol/24 h＜尿鈉≤200 mmol/24 h（n=71），C組：尿鈉＞200 mmol/24 h（n=31）。

3.研究方法 （1）一般資料：所有入選患者入院后詢問病史，查體，記錄高血壓病程，測量身高、體質(zhì)量、腹圍及BMI。

（2）尿標(biāo)本：患者按平日飲食口味正常進食，指導(dǎo)患者于第一天早晨7點前空腹留取尿標(biāo)本，送至檢驗科檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）。7時排空膀胱（此次尿液不保留），此后24 h排出的所有尿液存于容器中，并冷藏貯存，至次日早7時最后排尿一次（此次尿液保留），將所有尿液送檢測定24 h尿鈉值。

（3）血生化指標(biāo)：HBG 8 mmol/L和以上，于單次尿標(biāo)本送檢的同日清晨抽取靜脈血2 mL，送檢測定HBG、HbAlc、TC、Cr等指標(biāo)。

（4）血壓測定：采用日平均血壓。與留取24 h尿標(biāo)本同步，行動態(tài)血壓監(jiān)測，使用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，白天（6時～22時）每15 min測量一次血壓，夜間（22時～6時）每1 h測量一次血壓，經(jīng)軟件分析得到24 h平均收縮壓及舒張壓。

（5）動脈僵硬度：由技術(shù)人員應(yīng)用全自動動脈硬化檢測儀對患者進行檢查，檢測前患者需平臥休息5～10 min。記錄患者雙側(cè)臂踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV），取雙側(cè)平均值。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。相關(guān)分析采用線性相關(guān)，多因素分析采用多元線性逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者的一般情況 159例患者的尿鈉均值為143.8 mmol/24 h，顯著高于6 g氯化鈉對應(yīng)的尿鈉92.3 mmol/24 h（P＜0.001）。三組間性別構(gòu)成有差異，B組及C組中男性比例顯著高于女性，提示男性尿鈉整體偏高。而三組間年齡、病程、腹圍、BMI、FBG、HbAlc、TC、Cr等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 患者的一般情況組間對比[，n，M（QR）]

表1 患者的一般情況組間對比[，n，M（QR）]

注：A組與C組比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

項目 A組（n=57） B組（n=71） C組（n=31） P值男性/% 47.4 70.4 77.4 0.005年齡/歲 51.8±15.1 47.8±11.8 45.8±11.6 0.084腹圍/cm 95.3±11.3 98.1±9.7 99.8±10.5 0.116 BMI/（kg/m2） 25.8（23.5，27.8） 27.1（24.4，30.1） 27.0（25.2，30.4） 0.063病程/年 6.0（1.8，14.0） 8.0（2.0，12.0） 8.0（5.0，12.0） 0.675 Cr/（μmol/L） 65.9±13.3 67.6±14.6 69.2±13.0 0.544 TC/（mmol/L） 5.0±1.0 4.8±1.1 5.1±1.2 0.337 FBG/（mmol/L） 5.7（5.3，6.1） 5.6（5.0，6.2） 5.7（5.3，7.3） 0.264 HbAlc/% 5.8±0.8 5.7±0.8 5.8±0.9 0.841收縮壓/mmHg 123.0±12.0 129.2±14.0 135.0±17.6* 0.001舒張壓/mmHg 75.2±8.5 83.0±10.8 85.4±13.2* 0.000 UACR/（mg/g） 4.8（3.0，10.1） 4.9（2.6，16.2） 10.7（5.5，17.3）* 0.029 baPWV/（cm/s） 1 522.9±283.8 1 569.0±316.1 1 678.3±474.7* 0.128

2.血壓比較 三組間收縮壓及舒張壓均有顯著差異，血壓隨尿鈉升高而升高（表1）。相關(guān)性分析表明，收縮壓及舒張壓均與尿鈉水平呈正相關(guān)（表2）。

表2 影響尿鈉相關(guān)因素分析結(jié)果

3.三組間UACR比較 C組高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，UACR隨升高增加而升高（表1）。相關(guān)性分析表明，UACR與尿鈉水平呈正相關(guān)（表2）。

4.三組間baPWV比較 A組與C組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而A組與B組、B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。以baPWV為因變量，以性別、年齡、病程、BMI、腹圍、FBG、HbAlc、TC、Cr、24 h尿鈉、UACR、收縮壓、舒張壓等14項可能與baPWV相關(guān)的因素為因變量，進行多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示：年齡、日平均收縮壓、尿鈉、糖化血紅蛋白等4個因素是baPWV的影響因素（表3）。

表3 影響baPWV因素的多元線性回歸分析結(jié)果

討論

我國居民氯化鈉攝入量普遍超標(biāo)，據(jù)調(diào)查，2012年我國成人平均每日氯化鈉攝入量為10.5 g。氯化鈉攝入量與血壓的關(guān)系已被大量研究明確證實，本研究結(jié)果也與之相符。本研究中患者的平均尿鈉對應(yīng)氯化鈉攝入量為9.3 g，明顯高于指南建議的6 g氯化鈉攝入量，這也是我國高鹽飲食習(xí)慣的縮影。

大量動物試驗及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)了高鹽飲食對腎臟等靶器官的損傷[2-3]。尿微量白蛋白是早期腎損傷的敏感指標(biāo)，以往關(guān)于高血壓患者尿鈉與腎臟早期損害的研究多以尿微量白蛋白作為觀察指標(biāo)。Cailar等發(fā)現(xiàn)高血壓患者中尿微量白蛋白隨尿鈉升高而升高，尿鈉是尿微量白蛋白尿升高的獨立危險因素[4]。Hashimoto等[5]發(fā)現(xiàn)，氯化鈉攝入量隨著體重的增加而增加，根據(jù)體重調(diào)整氯化鈉攝入量后，仍發(fā)現(xiàn)氯化鈉攝入量與收縮壓、腎小球濾過率和尿白蛋白獨立相關(guān)。本研究采用UACR作為研究指標(biāo)，因尿微量白蛋白與尿肌酐排出的影響因素基本一致，二者的比值比單一的尿微量白蛋白更加穩(wěn)定，對于診斷微量蛋白尿的敏感性及特異性均較高。有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6]，減少氯化鈉攝入量在降低血壓的同時，還能降低UACR等指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，UACR與尿鈉呈正相關(guān)，提示高鹽會導(dǎo)致腎臟早期損傷，與上述研究結(jié)果一致。孟婷婷等[7]發(fā)現(xiàn)不同UACR組之間尿鈉值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、BMI和尿鈉/尿鉀是UACR增高的危險因素。Xu等[8]觀察到，經(jīng)高氯化鈉飲食喂養(yǎng)的大鼠其心血管發(fā)育和器官損傷的幾個相關(guān)基因的表達顯著失調(diào)。Wang等[9]發(fā)現(xiàn)了高鹽飲食對鹽敏感大鼠造成腎臟損傷的一系列代謝反應(yīng)的生化細節(jié)。以上可能為高鹽導(dǎo)致高血壓和心腎損傷的部分分子機制。

大動脈的搏動使血液以波動的形式在血管內(nèi)傳導(dǎo)，PWV是指這一波動在動脈內(nèi)的傳導(dǎo)速度，血管越窄，動脈僵硬度越高，傳導(dǎo)速度越快，因此PWV能很好地反映大動脈的僵硬程度。baPWV是測量肱動脈到脛后動脈這一節(jié)段的PWV，是反映動脈僵硬度的一種簡單、可靠的測量方法。多項研究表明，baPWV是心血管事件的危險因素[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、日平均收縮壓、24 h尿鈉、HbAlc是baPWV的影響因素。其中年齡與血壓是公認(rèn)的動脈硬化的影響因素，大量關(guān)于baPWV的研究也證實了這一點[12-14]。關(guān)于尿鈉對baPWV的影響，Safar等[15]指出，在高血壓患者中，過量鈉的攝入可以導(dǎo)致大動脈僵硬度增加，而這種效應(yīng)是血壓影響的。Luis等[16]發(fā)現(xiàn)，動脈硬度參數(shù)與頸動脈內(nèi)膜中層厚度之間關(guān)系的形態(tài)與鈉攝入量的四分位數(shù)類似于J形曲線。韓偉中等[17]發(fā)現(xiàn)，尿鈉是baPWV的獨立影響因素。本研究與以上研究結(jié)果一致。

本研究的局限性：單次24 h尿鈉受當(dāng)日及前一日進食、進水、運動、排汗等因素影響，不能完全客觀地體現(xiàn)患者的平日氯化鈉攝入量。后續(xù)研究可改進為留取不連續(xù)的多日尿標(biāo)本，取24 h尿鈉平均值進行觀察。另因本研究對象排除了eGFR＜60 mL·min-1·1.73m-2或血肌酐＞133μmol/L的腎功能不全患者，而這部分患者UACR普遍較高，使得納入本研究的高UACR者較少，入選的UACR呈偏態(tài)分布，考慮存在人為偏倚，這也可能是本研究中UACR與尿鈉相關(guān)性較弱的原因。

通過本研究可知，相比于低鹽飲食者，長期高鹽飲食的高血壓患者不僅血壓水平更高，且更易出現(xiàn)腎臟的早期損害，動脈硬化程度也更重。以此為依據(jù)指導(dǎo)臨床，提示醫(yī)師在接診高鹽飲食患者時，除給予降壓治療外，還應(yīng)關(guān)注靶器官損害情況，完善相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)問題并治療，同時指導(dǎo)此類患者盡早改變高鹽飲食習(xí)慣，避免病情進展。