楊鹿鳴，孟祥蕊，李楊，劉春杰

（錦州遼希司法鑒定中心，遼寧 錦州 121000）

眶骨位于人體面部，骨質(zhì)較薄，腔體屬于錐形，包裹著人的眼球，在個體之間發(fā)生暴力沖突時，容易出現(xiàn)骨折。2014年1月1日起實施的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）對眶內(nèi)壁骨折與眶下壁骨折有著截然不同的評定結(jié)果?！稑藴省分?.2.5輕微傷標準d條款為眶內(nèi)壁骨折；5.2.4輕傷二級標準f條款為眶壁骨折（單純眶內(nèi)壁骨折除外）；5.2.3輕傷一級標準g條款為兩處以上不同眶壁骨折；一側(cè)眶壁骨折致眼球內(nèi)陷0.2 cm以上。根據(jù)《標準》條款可認定，單純一側(cè)眶內(nèi)壁骨折為輕微傷，其他三面上、下以及外側(cè)壁任一處骨折即為輕傷二級，兩處以上不同眶壁骨折即為輕傷一級［1］。雖然各個眶壁的構(gòu)成在解剖學(xué)上有闡述，但發(fā)生在眶內(nèi)壁和眶下壁結(jié)合部的骨折沒有明顯界限，在做損傷程度評定時難以把握，鑒定意見容易出現(xiàn)分歧。因此，對于單純的眶內(nèi)壁、眶下壁以及合并骨折，進行準確認證、區(qū)別鑒定，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中有著重要的實踐意義。本文提出眶骨“象限分區(qū)”法，再結(jié)合影像學(xué)其他征象及成傷機制，綜合判定出眶內(nèi)壁或下壁骨折。

1 案例資料

案例1，男，35歲，于某年被他人打傷，就醫(yī)查體：左下眼瞼、顴部腫脹，觸痛（+）。輔助檢查：CT報告單示左側(cè)眶壁骨折，累及下直?。▓D1）。傷者2個月后進行法醫(yī)學(xué)檢查：左顴面部較右側(cè)腫脹，閱傷后2 d CT片：可見左側(cè)眶下壁骨折。

案例2，男，49歲，于某年被他人用啤酒瓶致傷左面部，傷后就醫(yī)查體：左側(cè)顳部可見一創(chuàng)口長4 cm，深達肌層，創(chuàng)緣不齊。輔助檢查：CT報告單示左眼眶壁骨折。處置：局麻下行口腔頜面軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)。診斷：左眼鈍挫傷。1個月后復(fù)查裸眼視力：右側(cè)1.0，左側(cè)0.5。診斷：左眼鈍挫傷；皮膚裂傷縫合術(shù)后；左眼眶壁骨折。傷者未經(jīng)骨折復(fù)位手術(shù)治療，3個月后進行法醫(yī)學(xué)檢查：左眉弓外上額部見3.2 cm長斜形皮膚瘢痕，閱傷后1 d CT片：可見左側(cè)眶內(nèi)壁、眶下壁骨折（圖2），眶內(nèi)脂肪疝出，可見下壁至左上頜竇內(nèi)軟組織影，左眼下直肌增粗、迂曲，左眶偏下及外上方軟組織腫脹。復(fù)查CT片可見左眼眶內(nèi)壁、眶下壁骨折，眼周局部軟組織腫脹消失，眶下壁骨折至左上頜竇內(nèi)軟組織影縮小（圖3）。

圖1 案例1左側(cè)眶下壁骨折

圖2 案例2左側(cè)眶內(nèi)壁、眶下壁骨折

圖3 案例2傷后3個月復(fù)查眼眶CT

案例3：男，42歲，于某年被他人打傷左面部，傷后就醫(yī)查體：左眼瞼腫脹，皮下瘀血，瞳孔正圓，直徑4.5 mm，對光反應(yīng)遲鈍。診斷：（1）左眼鈍挫傷；（2）眶內(nèi)壁骨折。輔助檢查：CT報告單示左眼眶壁骨折。傷者未經(jīng)手術(shù)治療，3個月后進行法醫(yī)學(xué)檢查：左上下眼瞼輕度水腫，雙側(cè)瞳孔不等大，左眼瞳孔直徑3 mm，右眼瞳孔直徑2 mm，傷者自述左眼視物模糊，有重影。閱傷后CT片：可見左側(cè)眶內(nèi)壁與眶下壁交界區(qū)骨折（圖4），左眼球前、內(nèi)后方積氣。3個月后復(fù)查CT：可見左側(cè)眶內(nèi)壁、眶下壁骨折內(nèi)固定術(shù)后。

圖4 案例3傷后CT可見左側(cè)眶內(nèi)壁與眶下壁交界區(qū)骨折

2 討論

2.1 眼眶解剖結(jié)構(gòu)及眶壁骨折特征 眼眶為2個錐形骨腔，位于顱面正中垂直線兩側(cè)，左右對稱，眶口向前外，眶尖向后內(nèi)，分為上、下、內(nèi)、外四個壁，容納眼球及附屬結(jié)構(gòu)［2］。其骨性結(jié)構(gòu)由額骨、篩骨、蝶骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7塊骨構(gòu)成。眶內(nèi)壁由前向后為上頜骨額突、淚骨、篩骨眶板和蝶骨體，其中篩骨最薄，厚度約在0.2～0.4 mm；眶下壁主要由上頜骨、腭骨和顴骨構(gòu)成，壁下方為上頜竇上壁（或頂壁），厚度約在0.5～1.0 mm［3］。上頜骨額突及向下延伸上頜骨部分構(gòu)成的眶內(nèi)壁與眶下壁處并沒有明確的分界線。眼球是由眼球壁和內(nèi)容物構(gòu)成的具有一定韌性的球體，眼球后方為視神經(jīng)、血管、眶脂體和眶筋膜等共同固定支撐在眼眶內(nèi)，由內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌牽制眼球的各個方向活動。

眶壁骨折可為直接暴力作用與間接暴力作用。直接暴力骨折，是指外力直接作用于眶骨，致使眶壁、眶緣骨折。間接暴力骨折，是指當鈍性外力（如拳腳）作用于眼部，由于眼球的韌性會使作用力向內(nèi)傳導(dǎo)，擠壓眼眶四壁間接造成的眶壁骨折。除外側(cè)壁以外，其余三壁尤其是眶內(nèi)壁篩骨紙板骨質(zhì)較薄，其次為眶下壁鼻側(cè)與眶內(nèi)壁的結(jié)合部，易受外力作用發(fā)生骨折，骨折以眶內(nèi)側(cè)和眶下壁最為常見，可單發(fā)于眶下壁或眶內(nèi)側(cè)，亦可同時發(fā)生［4］。典型的眶下壁骨折（案例1）易于診斷，眶內(nèi)壁合并眶下壁鼻側(cè)骨折（案例2、3）診斷較難。在法醫(yī)臨床鑒定工作實踐當中，通過查體可根據(jù)外力作用的不同方向判斷出不同眶壁的骨折。當外力垂直或由外向內(nèi)作用于眼部，多發(fā)生眶內(nèi)壁骨折；若外力由外上向內(nèi)下作用于眼部，易發(fā)生眶下壁骨折或眶內(nèi)壁同時骨折。再通過閱影像學(xué)CT片下可見外傷性眶壁骨折多伴隨視神經(jīng)、血管、肌肉等軟組織損傷，出血、滲出，如篩骨骨折可出現(xiàn)球后或眼球周圍軟組織積氣等臨床表現(xiàn)。

2.2 采用“象限分區(qū)”法鑒定眶壁骨折 在法醫(yī)臨床鑒定時遇到眶壁骨折的傷情，首先要詢問案情，查閱筆錄，了解傷者的外傷史，對傷者查體，確定眼面部是否受過外力作用，有無軟組織損傷，損傷的部位、程度等臨床表現(xiàn)；其次，閱影像片及審閱影像學(xué)報告，確認有無骨折，并囑傷者做眼部的“三維CT”復(fù)查；最后，根據(jù)傷者復(fù)查CT片，即冠狀位、橫斷面與矢狀面，辨認新舊傷，在排除陳舊眶壁骨折后，與提供的傷后CT片進行同一認定，確定提供的CT片為傷者本人。

從眶骨的解剖結(jié)構(gòu)看，眼眶為錐形腔體，各個眶壁之間沒有明顯界限，特別是眶內(nèi)壁下方與眶下壁鼻側(cè)部位均為上頜骨構(gòu)成，骨質(zhì)菲薄，是眶骨骨折的易發(fā)區(qū)；眶內(nèi)壁骨折合并眶下壁骨折在臨床和CT片報告中多診斷為“眶骨骨折”，許多醫(yī)院不去確切區(qū)分眶內(nèi)壁與眶下壁骨折，如本文案例2、3；但《標準》的條款中又規(guī)定了眶內(nèi)壁骨折與眶下壁等其他眶壁骨折的不同損傷程度評級，即單純眶內(nèi)壁骨折為輕微傷，眶下壁骨折為輕傷二級，因此，法醫(yī)學(xué)鑒定人在法醫(yī)臨床鑒定工作中對眶內(nèi)壁骨折與眶下壁骨折必須有明確的、統(tǒng)一的、可具操作性的方法。

筆者經(jīng)醫(yī)學(xué)理論結(jié)合法醫(yī)臨床鑒定實踐，試圖采用“象限分區(qū)”法（圖5），按象限分區(qū)定位并結(jié)合其他損傷征象共同認定是否為眶內(nèi)壁或眶下壁骨折，在象限5～7點之間的骨折可直接認定為眶下壁骨折；若是發(fā)生在4～5點（右側(cè)眼眶鼻側(cè)）或7～8點（左側(cè)眼眶鼻側(cè)）之間，即使觀察到骨折線，則難以認定是否為眶下壁骨折。本文中案例1通過查體，左面部符合被他人用鈍性物體致傷。通過閱片，根據(jù)骨折部位（象限5～7點）認定為左眶下壁骨折。根據(jù)其損傷病理學(xué)發(fā)生發(fā)展規(guī)律，案例1符合此次事件中被他人鈍性打擊所致新鮮眶下壁骨折，評定為輕傷二級。而案例2、3的骨折部位為左側(cè)眶內(nèi)壁與眶下壁交界區(qū)（象限的7～8點），臨床診斷也僅僅提供為“眶壁骨折”，從骨折部位難以直接認定為眶下壁骨折。

圖5 眶骨骨折的象限分區(qū)

筆者認為，眶下壁下方即為上頜竇上壁或上頜竇頂壁，當眶下壁發(fā)生骨折時，多會有血性液體滲入或流入上頜竇內(nèi)或局限在上頜竇頂部骨板處，閱CT片時可見上頜竇內(nèi)等密度影，有如“天花板”滴漏，形成“滴淚”征（圖6）。根據(jù)CT值測量，血性液體CT值在50 HU左右，炎性積液CT值在40 HU以下［5］，經(jīng)多次影像學(xué)復(fù)查后（未經(jīng)抗炎或?qū)ΠY治療）逐漸吸收變小或消失，在排除炎性病變及腫物后，結(jié)合外傷史，周圍軟組織腫脹等臨床表現(xiàn)，即便看不到骨質(zhì)不連續(xù)，骨折線不明顯，也可以其外傷后的間接征象和所在部位確定為眶下壁骨折。因此，案例2、3的骨折部位均處在“象限分區(qū)”7～8點位置，根據(jù)上頜竇內(nèi)的等密度影，系眶下壁骨折后眼眶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疝出或積血滴漏，均定為眶內(nèi)壁合并下壁骨折，評定為輕傷一級。

圖6 “滴淚”征

綜上所述，在法醫(yī)臨床實踐工作中，眶內(nèi)壁骨折與眶下壁骨折的區(qū)別鑒定一直存在一定爭議。筆者根據(jù)現(xiàn)存的相關(guān)資料與實踐案例，提出采用“象限分區(qū)”法的觀點，當眶壁骨折發(fā)生在爭議區(qū)，即“4～5”點（右側(cè)眼眶）與“7～8”點（左側(cè)眼眶）時，再結(jié)合查體中的眼部軟組織損傷情況、閱三維CT片中眶內(nèi)軟組織損傷情況、上頜竇內(nèi)“滴淚”征以及CT值等間接影像特征是否可以判定為眶下壁骨折。本文為筆者的粗淺見解，旨在解決法醫(yī)司法鑒定實踐中對認定此類損傷存在的爭議，提出具有可操作性的方法，供同仁探討。